養老機構養老服務合同（通用3篇）

養老機構養老服務合同 篇1

　　甲方(養老機構)

　　法定代表人：職務：

　　住所：編碼：

　　聯系電話：電子郵箱：

　　乙方(入住老年人)

　　姓名：性別：年齡：

　　居民身份證號：

　　家庭住址：

　　聯系電話：電子郵箱：

　　乙方監護人

　　(屬于限制行為能力或者無民事行為能力的入住老年人，須由監護人簽字確認)

　　姓名：與乙方關系：

　　居民身份號碼：

　　家庭住址：

　　聯系電話：電子郵箱：

　　丙方

　　丙方作為入住老人的：

　　□付款義務人□連帶責任保證人□聯系人□代理人□其他

　　丙方為個人的：

　　姓名：與乙方關系：

　　居民身份號碼：聯系電話：

　　經常居住地地址：

　　通訊地址：編碼：

　　工作單位：電子郵箱：

　　丙方為單位的：

　　單位名稱：

　　法定代表人(或負責人)：

　　通訊地址：編碼：

　　聯系人：聯系電話：

　　傳真號碼：電子郵箱：

　　通用條款

　　鑒于：

　　1.甲方是依法成立的養老機構，能夠提供個人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等養老服務

　　2.乙方或乙方監護人經實地考察甲方，自愿入住甲方(養老機構名稱)，接受甲方提供的專業養老服務，并向甲方支付相應費用

　　3.乙方或乙方監護人授權丙方作為乙方在緊急情況下的代理人、聯系人，代為處理乙方或乙方監護人在本合同項下的相關事務，丙方同意接受乙方或乙方監護人授權。

　　為了營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人'老有所養、老有所樂'的需要，切實保障老年人的合法權益，同時明確各自的權利義務，甲、乙、丙三方依據《中華人民共和國老年人權益保障法》《養老機構管理辦法》等法律規范，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就甲方向乙方提供養老服務事宜，自愿達成以下合同條款，供各方遵照履行。

　　第一條服務地點及服務設施

　　1.1甲方提供養老服務的地點為：(寫明養老機構的具體門牌號)。

　　1.2乙方或乙方監護人選擇入住的房間類型為(在以下幾種情況中選擇一種)：

　　?單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)⑤其他。

　　1.3乙方或乙方監護人選擇的具體房間為：。

　　乙方或乙方監護人基于正當理由要求調整房間的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。

　　涉及房間變化，需要相應調整費用的，還應由各方協商一致書面確認后同時調整，如各方不能達成一致書面確認，則仍依本合同約定房間履行。

　　1.4甲方提供的服務設施除了住宿的房屋，還包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件《設施設備清單》。

　　第二條服務內容

　　2.1根據乙方提供的《體檢報告》(見本合同附件)及甲方對乙方進行護理等級的評價，經甲方與乙方或乙方監護人、丙方商定，甲方向乙方提供的護理等級和服務項目詳見本合同附件《護理等級與服務項目》。

　　2.2在本合同履行過程中，乙方或乙方監護人如果選擇《護理等級與服務項目》以外的其他服務項目，經甲、乙(乙方監護人)、丙三方協商一致后另行簽署書面補充協議確定。

　　2.3甲方向乙方提供的服務應當符合國家、行業或地方強制性標準。

　　第三條收費標準及費用的支付

　　3.1養老服務費用

　　3.1.1甲方提供的各種服務項目的收費標準和收費依據應以方式進行公示，并作為本合同附件。

　　3.1.2根據本合同

　　第一條、第二條乙方所選擇的房間及服務項目，乙方入住甲方的養老服務費為每月元，其中包括。

　　3.1.3乙方接受甲方除本合同約定外的其他項目服務的，應根據甲方公示的收費標準或者補充合同的約定交納費用。

　　甲方每月向乙方或乙方監護人、丙方提供《個人費用明細表》，乙方或乙方監護人、丙方應簽字確認。

　　乙方或乙方監護人、丙方如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內書面提出，甲方應做出書面說明。

　　對于雙方無爭議費用金額應按照本合同約定時間支付，乙方或乙方監護人、丙方不得以異議費用拒絕支付其他費用，否則按本合同第9.2.2條約定處理。

　　3.1.4乙方或乙方監護人支付養老服務費的時間為，支付方式為。

　　3.1.5甲方在收到款項后應向付款人開具等額收費憑證。

　　3.2押金(合同中有押金約定的適用本條，無押金約定的不適用本條)

　　3.2.1本合同簽署生效后日內，乙方或乙方監護人應向甲方支付押金，押金金額為：。

　　該押金可用于抵扣欠付的養老服務費用、違約金、賠償金以及出現突發情況救治時需支付給醫院的押金及相關費用等。

　　3.2.2合同期限內因3.2.1情形出現押金不足時，乙方或乙方監護人應在接到甲方通知之日起日內補足。

　　3.2.3押金不計利息□押金計利息□計息標準為：。

　　3.2.4甲方不得將押金挪作它用，在合同到期或合同提前終止、解除時，扣除應結清的相關費用后應于返還乙方或乙方監護人。

　　第四條合同期限及合同期滿的處理

　　4.1經協商，確定本合同期限為年(月)，自年月日起，至年月日(該日為合同到期日)止。

　　4.2合同期滿前30日，乙方或乙方監護人可申請續簽合同，也可由丙方代為申請續簽。

　　4.3續簽的養老服務合同內容應當由甲方、乙方或乙方監護人、丙方協商確定。

　　4.4如果乙方或乙方監護人未在合同期限屆滿前30日提出續簽合同，或者乙方或乙方監護人雖在合同期限屆滿前30日提出續簽合同申請，但各方未就合同續簽達成一致，乙方應于合同到期日搬離甲方，辦理離院手續并結清所有費用。

　　第五條甲方的權利、義務

　　5.1甲方的權利

　　5.1.1按照本合同約定收取相關費用。

　　5.1.2制訂、修改養老機構的管理制度并按照公示的管理制度對乙方進行管理。

　　5.1.3為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知乙方監護人或丙方的同時，采取必要的處置措施，包括但不限于轉送醫療機構，由此產生的費用由乙方或乙方監護人或丙方承擔。

　　5.2.4有權依照本合同約定及法律規定解除合同。

　　5.2甲方的義務

　　5.2.1按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務。

　　5.2.2按合同約定提供各項服務設施，確保服務場所、設施符合國家、行業或地方強制性標準。

　　5.2.3保證從事醫療、康復、社會工作等服務的專業技術人員持有關部門頒發的專業技術等級證書上崗，保證養老護理人員接受專業技能培訓，能夠滿足崗位職責要求。

　　5.2.4在提供服務過程中，尊重乙方，盡力合理地保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全。

　　5.2.5當乙方發生緊急情況時及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯系人在乙方突發危重疾病時，及時通知乙方監護人、丙方或者其他緊急情況聯系人并轉送醫療機構救治發現老年人為疑似傳染病病人或者精神障礙患者時，依照傳染病防治、精神衛生等相關法律法規的規定處理。

　　5.2.6為乙方組織定期體檢，建立個人檔案。

　　保存乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息，建立各類信息資料檔案的保管和使用制度，除向乙方、乙方監護人、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許復制外，不得對外透露。

　　5.2.7允許乙方監護人、丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理，否則甲方有權拒絕。

　　5.2.8在解散清算前，依法妥善安置乙方。

　　5.2.9接受乙方、乙方監護人、丙方的合理建議和監督。

　　第六條乙方及乙方監護人的權利、義務

　　6.1乙方的權利

　　6.1.1按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務。

　　6.1.2對甲方的服務有批評建議的權利。

　　6.1.3對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案。

　　6.1.4有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。

　　6.1.5享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受非法侵害。

　　6.1.6在突發急病的情況下有權獲得及時、必要的醫療幫助。

　　6.2乙方監護人的權利

　　6.2.1對甲方的服務有批評建議的權利。

　　6.2.2對乙方的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為乙方建立的個人檔案。

　　6.2.3有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，有權要求甲方更換未經專業培訓或不具備相應資質或提供服務不合格的人員。

　　6.2.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。

　　6.2.5遇緊急情況，包括但不限于乙方走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權及時從甲方得到相關信息。

　　6.3乙方的義務

　　6.3.1如實告知甲方本人的健康狀況、藥品使用情況等信息，并如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

　　6.3.2配合甲方做好持續評估，確認照護等級配合甲方定期參加體檢。

　　6.3.3配合甲方管理，并遵守甲方的管理制度，愛護甲方提供的各項服務設施。

　　6.3.4與其他入住老年人和諧相處。

　　6.3.5在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

　　6.3.6按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。

　　6.3.7入住期間損壞甲方設施設備的，應當按照《設施設備清單》上標明的價格賠償甲方損失。

　　6.3.8配合甲方提供的符合合同約定、法律規定的養老服務。

　　6.4乙方監護人的義務

　　6.4.1入住前要如實向甲方反映乙方的情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史、健康狀況和藥品使用情況等，協助乙方如實填寫《健康狀況自我陳述書》。

　　6.4.2勸導乙方入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施。

　　6.4.3勸導乙方與其他入住老年人和諧相處。

　　6.4.4勸導乙方在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療。

　　6.4.5按照約定自行或與丙方共同支付養老服務費及相關費用。

　　6.4.6經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

　　6.4.7及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。

　　6.4.8家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。

　　6.4.9對乙方造成甲方或第三方人身和財產損失承擔賠償責任。

　　6.4.10乙方在養老機構去世的，應及時進行善后處理并支付相關費用。

　　第七條丙方的權利、義務

　　7.1丙方的權利

　　7.1.1對乙方的身體健康狀況、享受服務情況等有知情權。

　　7.1.2有權查閱、復制乙方在甲方的檔案資料。

　　7.1.3遇本合同約定的緊急情況，有權及時從甲方得到相關信息。

　　7.1.4對乙方有探視權，但不得影響甲方對于乙方正常服務或管理。

　　7.1.5在本合同約定的緊急情況下有權代理乙方處理相關事宜。

　　7.2丙方的義務

　　7.2.1經常與乙方溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求。

　　7.2.2家庭或者單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方。

　　7.2.3及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況。

　　第八條陳述與保證

　　8.1甲方保證為依照法律、行政法規設立并依法登記的養老機構，具有提供本合同約定的養老服務的資格和能力。

　　8.2乙方或乙方監護人保證乙方不屬于精神病、甲類或乙類傳染性疾病等不符合入住養老機構疾病的老年人。

　　8.3乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供乙方在本協議簽署前一個月內在甲方所在地二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病及養老機構要求的其他體檢項目等)(作為本合同附件)。

　　8.4乙方或乙方監護人、丙方保證向甲方提供的乙、丙方共同簽字的《健康狀況自我陳述書》(作為本協議附件)是真實的，沒有任何虛假或隱瞞。

　　第九條合同的變更和解除

　　9.1合同的變更

　　9.1.1根據乙方健康狀況的變化，甲方可以提出變更服務方案，并以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方，經甲、乙或乙方監護人、丙三方協商一致，簽署補充協議。

　　乙方或乙方監護人、丙方收到甲方變更服務方案的書面通知后日內既不確認又不提出異議，但乙方實際接受甲方提供的相應服務的，視為甲、乙或乙方監護人、丙三方就合同約定的服務項目的變更達成了一致，乙方或乙方監護人有義務按照新的服務項目支付相應的服務費用。

　　如果根據乙方健康狀況的變化，不調整服務項目將導致乙方的健康安全無法保障的，甲方提出變更的服務方案后，乙方或乙方監護人既不同意，也不接受實際服務，甲方和乙方或乙方監護人均有權解除本合同。

　　9.1.2當與甲方日常管理、服務直接相關的物價指數變動幅度超過10%時，甲方有權適當調整收費標準，并將價格調整的通知在調價前30日內以書面形式通知乙方或乙方監護人及丙方。

　　乙方或乙方監護人對價格調整有異議的，可在收到通知后15日內以書面形式提出解除合同乙方或乙方監護人雖有異議但要求繼續按照原收費標準履行合同的，甲方有權提出解除合同。

　　乙方或乙方監護人收到通知后15日內不以書面形式提出異議，但拒絕根據調整后的價格支付相關費用的，甲方有權解除合同并按照原收費標準收取已提供服務的費用。

　　9.2合同的解除

　　9.2.1除本合同另有約定外，下列情況下，乙方或乙方監護人可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

　　(1)甲方提供的服務不符合合同約定，經乙方或乙方監護人提出，日內不改正的

　　(2)因甲方或甲方工作人員的嚴重過錯造成乙方人身或重大財產損害的

　　(3)乙方因疾病或其他個人原因離院的，但乙方或乙方監護人不提出解除本合同而要求保留床位或房間的除外

　　(4)乙方首次入住日內不適應居住環境或管理方式的

　　(5)本合同履行過程中，乙方或乙方監護人提前30日書面通知甲方并結清服務費用的。

　　9.2.2除本合同另有約定外，下列情況下，甲方可以單方解除本合同，并無需承擔違約責任：

　　(1)付款人無故拖欠各項費用超過日，經甲方催告后日內仍不交納的，甲方有權解除合同，書面通知乙方搬出養老機構。

　　乙方或乙方監護人在甲方發出書面解除合同通知后日內仍不搬出的，甲方有權提起訴訟，請求法院確認合同解除。

　　付款人除應支付拖欠的服務費用、訴訟期間的養老服務費用以外，還應每逾期一天按逾期支付費用金額萬分之向甲方支付違約金。

　　(2)乙方嚴重違反甲方的規章制度，造成甲方難以履行對乙方的養老服務，或造成其他入住老人傷害或現實性傷害危險的。

　　(3)乙方或乙方監護人隱瞞重要乙方健康狀況、患有須隔離治療的傳染性疾病或者患有精神疾病等其他不適宜在機構內集中生活的。

　　(4)發生不可抗力致甲方不能履行合同的。

　　(5)甲方因喪失養老機構執業資格等原因暫停、終止服務的。

　　甲方應當于暫停或者終止服務60日前向實施許可的民政部門提交老年人安置方案，經批準后方可解除養老機構服務合同。

　　(6)乙方連續請假外出超過天(不得少于30天)。

　　第十條特別約定

　　10.1突發疾病或出現事故等緊急情況的處理

　　10.1.1乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知乙方監護人、丙方，及時聯系120等醫療急救機構如需到醫療機構急救，甲方應派人陪送至醫療機構。

　　甲方不能及時聯系上乙方監護人、丙方的，應盡早與本合同附件確定的其他聯系人取得聯系，通報情況。

　　甲方具有醫療資質的，在乙方生命垂危等緊急情況下應盡到合理診療義務，費用由乙方或乙方監護人、丙方承擔。

　　10.1.2因乙方發生緊急情況產生的費用急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方或乙方監護人負擔。

　　甲方因此墊付費用的，乙方或乙方監護人應及時清償。

　　10.2乙方去世的善后服務及相關費用

　　乙方在甲方服務期間去世的，甲方應及時與乙方監護人或丙方取得聯系，乙方監護人或丙方負責善后處理并承擔相關費用。

　　無法與乙方監護人或丙方取得聯系的，應及時聯系殯儀館，妥善保存遺體，發生的費用由乙方監護人或丙方承擔。

　　10.3甲方與乙方監護人或丙方聯系中斷

　　因乙方監護人或丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他客觀原因致使甲方無法與乙方監護人或丙方及時聯系，連續達一個月則視為聯系中斷。

　　甲方與乙方或乙方監護人協商后，可以重新確定聯系人。

　　10.4非因甲方原因造成乙方人身、財產損害的，甲方不承擔責任。

　　10.5乙方具有完全民事行為能力，但拒絕接收甲方提供服務，造成其自身人身、財產損害的，由乙方自行承擔后果。

　　10.6本合同關于乙方、乙方監護人或丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人的法定責任。

　　10.7因不可抗力導致本合同無法繼續履行的，受到不可抗力影響的一方應在不可抗力情形發生后及時通知合同其他相關方，本合同可依法解除，合同各方不承擔解除合同的責任。

　　乙方監護人或丙方應及時接回并妥善安置乙方。

　　甲方應提示乙方、乙方監護人或丙方重點注意上述特別約定內容，按照乙方、乙方監護人或丙方的要求，對上述特別約定內容進行說明，并請乙方、乙方監護人或丙方簽字確認：

　　以上特別約定內容，在甲方提示下，乙方、乙方監護人或丙方均已認真閱讀，充分知曉與了解。

　　特此簽名確認：、)

　　第十一條違約責任

　　11.1因甲方及其工作人員的過錯，損害乙方人身或財產權利的，由甲方承擔賠償責任。

　　11.2甲方服務人員資質不合格、沒有按約定提供服務或者提供的服務不合格，甲方應承擔的違約責任為：。

　　由此造成乙方人身或財產損失的，甲方還應承擔賠償責任。

　　11.3甲方或其工作人員侵犯乙方、乙方監護人及丙方對甲方提供的養老服務的知情權的，乙方、乙方監護人和丙方有權要求甲方改正，造成損失的甲方應承擔賠償責任。

　　11.4本合同因項解除的，甲方應向乙方或乙方監護人支付違約金元。

　　11.5本合同因項解除的，乙方或乙方監護人應向甲方支付違約金元。

　　11.6因乙方原因造成甲方或第三人人身或財產損失的，乙方、乙方監護人應承擔賠償責任。

　　11.7因乙方原因造成其自身損害的，由乙方、乙方監護人自行承擔全部后果和責任。

　　第十二條糾紛的解決方式及管轄

　　與本合同有關的或者因本合同引發的糾紛應盡量協商解決，協商解決不成的，應向甲方住所地人民法院提起訴訟解決。

　　第十三條通知與送達

　　13.1在本合同首頁中所標明的甲方、乙方、乙方監護人和丙方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。

　　一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方。

　　13.2以下情形，視為送達，但受送達人有證據證明其因客觀原因未實際接收到通知的除外：

　　13.2.1以特快專遞形式發送的，已經簽收的，以簽收日為送達日未簽收的，同城自發送之日起2日視為文件已經送達，異地5日視為送達，境外15日視為送達。

　　13.2.2手機短信發送的，發出之時即視為送達。

　　13.2.3電子郵件自發出進入收件方郵箱服務器視為送達。

　　13.2.4傳真發送自發出對方傳真機接收視為送達。

　　13.3因受送達人通訊地址或其他相關信息錯誤、不詳或發生變更未及時通知其他各方造成無法送達的，由受送達人自行承擔相關后果。

　　13.4乙方入住甲方期間，有關本合同的履行事宜甲方應以書面或數據電文形式通知乙方或乙方監護人、丙方，由乙方或乙方監護人、丙方確認簽收乙方或乙方監護人、丙方拒簽的，書面通知在第三方見證下送至收件人地址的視為已通知或已送達，數據電文進入收件人接收系統的視為已通知或已送達。

　　第十四條當事人協商一致的其他內容

　　(約定內容可以另行附頁)

　　第十五條合同生效及附件

　　15.1本合同一式份，甲、乙或乙方監護人丙方各執一份，自各方簽字或蓋章之日生效。

　　15.2下列文件為本合同附件：

　　(1)加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件

　　(2)乙方、乙方監護人、丙方(個人)身份證及戶口本復印件，丙方(單位)加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件及聯系人信息

　　(3)二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)

　　(4)乙方、乙方監護人及丙方簽章的乙方《健康狀況自我陳述書》及《入住登記表》

　　(5)甲方出具的、經乙方、乙方監護人、丙方簽章認可的《老年人能力評估報告》

　　(6)房間、設備物品表

　　(7)公共設施、設備表

　　(8)甲方服務范圍表

　　(9)乙方、乙方監護人、丙方選擇的《護理等級與服務項目》

　　(10)甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準表

　　(11)經簽署的《養老機構入住須知》

　　(12)甲方制定并公示的規章制度：____________________________

　　(13)其它聯系人表

　　(14)其他附件:________________________________________

　　15.3本合同附件系本合同組成部分，與合同具有同等法律效力。

　　(本文以下無正文)

　　[以下無正文，為合同簽署頁]

　　甲方(公章)

　　乙方(簽字或蓋章)

　　乙方監護人(簽字、蓋章、按手印)：

　　丙方(簽字、蓋章)：

　　簽署日期：

　　簽署地點：

養老機構養老服務合同 篇2

　　甲方(養老服務機構)：____________________

　　法定代表人： ____________________

　　地址：____________________

　　電話：____________________

　　郵編：____________________

　　乙方(入住老人)姓名： ____________________

　　性別： ____________________

　　出生年月：____________________

　　身份證號：____________________

　　家庭住址：____________________

　　丙方(保證人，包括但不限于入住老人的法定贍養義務人、其他親屬、原單位或其他自愿擔任入住老人擔保人的單位或個人)

　　丙方為個人的，填寫：

　　姓名： ____________________ 性別： ____________________ 身份證號： ____________________

　　與乙方關系：____________________

　　住址：____________________

　　工作單位： ____________________

　　辦公地址： ____________________ 郵政編碼：____________________

　　通訊地址： ____________________ 郵政編碼：____________________

　　辦公電話： ____________________ 家庭電話： ____________________

　　手機號： ____________________

　　丙方為單位的，填寫：

　　單位名稱： ____________________

　　法定代表人(或負責人)： ____________________

　　通訊地址：____________________ 郵政編碼： ____________________

　　聯系人： ____________________ 手機號： ____________________

　　辦公電話： ____________________

　　鑒于：

　　1、甲方____________________ 是依法成立的養老服務機構，能夠提供居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服務等一系列養老服務;

　　2、乙方經實地考察甲方，自愿入住甲方開辦的 ____________________ (養老服務機構名稱)，接受甲方提供的專業養老服務，并愿意向甲方支付相應費用;

　　3、丙方同意作為乙方履行本合同項下付款義務的連帶責任保證人，保證期限為本合同生效日至履行期限屆滿之日起兩年，如本合同期限延長，則保證責任期限相應延長;

　　4、乙方指定丙方在緊急情況下為自己的代理人，代理處理乙方在本合同項下的相關事務，丙方對此表示同意。

　　為營造溫馨、舒適、安全的生活環境，滿足老年人“老有所養、老有所樂”的需要，切實保障老年人的合法權益，明確各自的權利義務，依據《中華人民共和國老年人權益保障法》、《北京市老年人權益保障條例》等法律規定、行業及地方規范，本著誠實信用的原則，經過友好協商，就養老服務事宜，自愿達成以下協議條款，供各方遵照履行。

　　第一條：甲方接收乙方入住的條件及程序

　　1、入住條件：乙方無精神病、無傳染性疾病。

　　2、入住程序：

　　(1)乙方向甲方提供乙方及丙方共同簽字的《健康狀況陳述書》作為本合同附件 3 。該陳述書應包括乙方既往病史情況、目前是否患有疾病、心理和精神狀況、自理能力等內容。

　　(2)乙方應向甲方提供乙方在本合同簽署前一個月內在本市二級甲等以上醫院進行體檢的《體檢報告》(體檢項目包括：精神健康狀況、傳染性疾病、 ____________________ 等)。

　　該體檢報告作為本合同附件 4 ，由甲方作為乙方入院的健康檔案進行保管。

　　(3)自理能力測評

　　甲方根據乙方提供的《健康狀況陳述書》、《體檢報告》及對乙方的身體狀況進行綜合測評，確定乙方為 (在以下三種情況中選擇一種)：

　　①生活自理的老人 ②生活半自理的老人 ③生活完全不能自理的老人。

　　乙方對上述甲方所作的自理能力測評結果表示認可。

　　(4)填寫《入住登記表》(作為本合同附件 5 )。

　　第二條服務地點及服務設施

　　1、甲方提供養老服務的地點為：北京市 ____________________ (明確到養老院的具體門牌號)。

　　2、乙方選擇入住的房間類型為 (在以下幾種情況中選擇一種)：

　　① 單間②雙人間③三人間④多人間(四人以上，含四人)

　　3、乙方選擇的具體房間為：____________________ 。

　　乙方基于正當理由要求調整房間的，不涉及房間類型變化的，甲方在條件許可的范圍內應盡量滿足。涉及房間類別變化，由此增加費用負擔的，還應由乙方、丙方書面確認是否調整。

　　4、甲方提供的服務設施包括房間內設施及公共設施，具體明細見本合同附件 6 房間設施設備表、附件7公共設施設備表。

　　第三條服務項目及質量標準

　　1、甲方按照民政部和北京市的規范要求，可以提供個人生活照料、膳食、心理/精神支持、安全保護、環境衛生等服務。具體服務范圍作為本合同附件 8 。

　　2、根據乙方實際情況，三方同意乙方選擇的服務項目見本合同附件 9 。

　　3、乙方如選擇其他服務項目，或因乙方的情況發生變化需要變

　　更服務項目，由三方另行協商并簽署補充合同確定。

　　4、甲方向乙方提供服務的質量標準應符合國家或北京市的要求，在本合同履行期間國家或地方規范有強制要求的，按照強制標準執行。本合同另有符合國家和地方規定的服務質量標準約定的，按照合同約定執行。

　　第四條 體檢

　　甲方每年組織乙方進行 次體檢，并將體檢結果告知乙方。體檢費用由乙方負擔，丙方負連帶責任。

　　如果經體檢，醫生建議乙方做特殊檢查的，甲方應及時通知乙方，征得乙方同意后，安排針對乙方的特殊檢查，相關費用由乙方承擔，丙方承擔連帶責任。

　　乙方應配合甲方安排的體檢。

　　第五條 收費

　　1、 養老服務費用

　　(1)甲方提供養老服務的各種服務項目的收費標準見本合同附件 11 。

　　(2)根據本合同第三條乙方所選擇的服務項目，乙方入住養老院的養老服務費標準為每月 元，計每年 元。該費用包括 、 、 、 費(根據服務項目列舉每個項目的收費)。

　　(3)如根據第三條第3項乙方接受了其他項目的服務，甲方應根據本條公布的收費標準或根據達成的補充合同收取費用。對此，甲方每月向乙方提供《個人費用明細表》，乙方應簽字確認其在甲方接受服務的費用明細，如有異議，可在收到《個人費用明細表》后7日內提出，甲方應作出書面說明。

　　(4)所有相關費用由乙方支付，甲方應向乙方開具收據。

　　(5)上述養老服務費的支付時間為 ____________________ 。

　　2、押金(如甲方不要求，則無需填寫)：

　　押金分為入住押金和醫療備用金兩部分。

　　(1)乙方應于簽約時交納相當于 個月養老服務費的費用計

　　元作為入住押金，用于支付延付的養老服務費用、違約金、賠償金等。

　　(2)乙方應于簽約之日向甲方支付醫療備用金____________________ 元，用于乙方突發急病和意外傷害的救治、交付給醫院的押金及支付相關費用。

　　(3)合同期限內押金不足 ____________________ 元，甲方應書面通知乙方，乙方應在接到通知之日起10日內補足。

　　(4)入住押金和醫療備用金不計利息(若計息則注明計息標準)，甲方不得挪作它用，在合同到期或合同提前終止時，扣除相關費用后應于合同終止的同時返還乙方。

　　第六條 甲方的權利、義務

　　1、甲方的權利

　　(1)按照本合同約定收取相關費用;

　　(2)按照公示的管理制度對乙方進行管理;

　　(3)在征詢乙方的意見后，制訂、修改管理制度;

　　(4)為了乙方的健康和安全，有權根據乙方所需服務項目的變化情況調整乙方入住的房間;

　　(5)為了乙方的健康和安全，在乙方出現緊急情況時，有權在通知丙方的同時采取緊急措施。

　　2、甲方的義務

　　(1)按合同約定向乙方提供符合服務質量標準的養老服務;

　　(2)按合同約定提供各項服務設施，確保養老服務場所、設施符合行業標準規定和正常運行;

　　(3)按照規定配備符合比例要求的有資質的各類服務人員提供養老服務;

　　(4)在提供服務的過程中，尊重乙方，保障乙方的人格尊嚴和人身、財產安全;

　　(5)在條件許可的情況下盡量滿足乙方調整居住房間的要求;

　　(6)當乙方發生緊急情況時及時通知丙方或其他約定的聯系人;

　　(7)為乙方建立個人檔案，將包括乙方的入住登記表、體檢報告等健康資料以及日常經費開支情況等個人信息歸入其中，完整保存。除向乙方、丙方和其他有權部門(公安局、檢察院、法院、養老服務行業主管機關因辦案、監督、檢查需要)提供查閱、允許復制外，不得對外透露;

　　(8)允許丙方及經乙方許可的親屬和其他人員探視乙方并提供方便;

　　(9)在乙方無力支付養老服務費用、丙方不能及時承擔擔保責任時，依法妥善安置乙方;

　　(10)接受乙方和丙方對甲方的合理建議和監督。

　　第七條 乙方的權利、義務

　　1、乙方的權利

　　(1)按照約定的服務項目獲得甲方提供的符合服務標準的養老服務;

　　(2)對甲方的服務有批評建議的權利;

　　(3)對自身的健康狀況、費用支出、入院記錄等有知情權，有權查閱、復印甲方為其建立的個人檔案;

　　(4)有權了解提供服務的人員是否經過專業培訓，是否具備相應資質，對未經專業培訓或具有資質的服務人員配備比例不符合規定要求或提供服務不合格的人員有權要求甲方改正或者更換;

　　(5)在甲方條件許可的情況下有權要求調整房間，甲方應盡量滿足;

　　(6)有參加社會活動的自由和權利;

　　(7)在入住期間依法享有人身自由;

　　(8)享有隱私權，人格尊嚴和人身、財產安全不受侵害;

　　(9)有權提前十日通知甲方解除本合同;

　　(10)在突發急病、意外傷害的情況下有權獲得及時醫療救助。

　　2、乙方的義務

　　(1)入住前要根據本合同要求的內容如實向甲方反映本人的基本情況，如脾氣秉性、家庭成員、既往病史等;

　　(2)入住后要自覺遵守養老機構的規章制度，接受管理，愛護甲方提供的各項服務設施;

　　(3)與其他入住老人和諧相處;

　　(4)在接收甲方提供的養老服務期間，因疾病出現診療情形，應在治療期間遵守醫囑，配合治療;

　　(5)按照約定的時間和金額支付養老服務費。對偶發性費用如治療、急救費用等應隨時結清。

　　第八條 丙方的權利、義務

　　1、丙方的權利

　　(1)對乙方的身體健康和享受服務的情況等有知情權;

　　(2)有權查閱復制乙方在甲方的檔案資料;

　　(3)遇緊急情況，包括但不限于乙方發生走失、身體健康狀況出現緊急情況時，有權第一時間從甲方得到相關信息;

　　(4)對乙方有探視權;

　　(5)經乙方同意，在乙方的權益受到損害時有權代理乙方向甲方主張權利。

　　2、丙方的義務

　　(1)入住前如實向甲方陳述其所知悉、本合同所要求的乙方的脾氣秉性、家庭成員、既往病史等基本情況;

　　(2)應經常與乙方進行溝通，保持聯絡，滿足乙方的精神需求;至少每月探視乙方 次，因故長期不能來探視的，應及時通知甲方;

　　(3)家庭及單位地址、聯系方式變更時，應及時通知甲方;

　　(4)丙方應及時協助甲方處理乙方出現的緊急情況或善后事宜;

　　(5)按照本合同約定，丙方自愿就乙方入住甲方期間發生的全部債務承擔連帶責任。

　　第九條 特別約定

　　1、出現疾病或事故等緊急事件的處理

　　(1)如乙方在入住期間突發疾病或身體傷害事故，甲方應及時通知丙方，同時盡自身所能立即采取必要救助措施，及時聯系120或999急救車輛;如需到醫療機構急救，甲方應派人陪同。如遇丙方不來醫院處理的，甲方無手術簽字權，甲方對乙方在醫院期間的治療不承擔任何責任。如果丙方不來醫院，甲方應盡早與本合同確定的其他聯系人取得聯系，通報情況。

　　(2)由此發生的一切費用包括但不限于急救費用、治療費用、住院押金等均由乙方負擔，丙方承擔連帶責任。

　　2、乙方去世的善后服務及相關費用的承擔

　　(1)本合同有效期內，如乙方去世，甲方應及時與丙方取得聯系，丙方負責善后處理并承擔相關費用。

　　(2)甲方負責辦理死亡證明，負責與殯儀館聯系的，丙方應向甲方交納善后服務費 元。

　　(3)發生本款約定的情況，如甲方自發出書面通知之日起三日內仍無法與丙方取得聯系，或者雖然取得聯系但丙方在甲方發出書面通知之日起三日內仍不來協同處理相關事宜的，乙方、丙方在此授權甲方本著合理善意、符合公序良俗的原則進行善后處理，包括但不限于遺體火化，骨灰寄存等，發生的一切費用由丙方承擔。

　　3、甲方與丙方聯系中斷

　　(1)因丙方提供的聯系地址、方式不準確或不詳細或變更后未及時通知甲方，或其他原因致使甲方無法與丙方及時聯系，此種情況連續達一個月則視為聯系中斷。如果聯系中斷的情形持續兩個月，甲方與乙方協商后，有權重新確定聯系人，但不免除丙方應承擔的義務。

　　(2)如果在丙方聯系中斷的情況下出現丙方應承擔保證責任的情形，則甲方有權起訴丙方，丙方應負擔由此產生的一切費用，包括但不限于乙方拖欠的養老服務費、違約金、賠償金、訴訟費用、甲方聘請律師實際支付的律師費及為挽回損失所支付的一切費用。

　　4、特殊情形責任的負擔

　　(1)乙方不服從甲方管理、不聽甲方勸阻或不接受甲方服務，食用在外自購食品或探視親友送來的食品等原因造成的損害，由乙方承擔。遇上述情況，甲方應及時通知丙方。

　　(2)本合同有效期內，乙方因自身身體原因患病的，甲方應在所提供服務和自身能力的范圍內積極救治，但對乙方患病或乙方因疾病導致去世所產生的后果不承擔責任。

　　(3)因不可抗力致乙方受到傷害，后果由乙、丙方承擔。

　　5、本合同關于乙、丙方權利義務的約定，并不免除對乙方有法定贍養義務的其他人員的法定責任。

　　第十條 合同的變更和解除

　　1、合同的變更

　　2、合同的解除

　　下列情況下，可以解除本合同：

　　(1)甲方提供的服務不符合合同約定，或因甲方或甲方工作人員的過錯造成乙方人身、財產損害的，乙方有權提出解除合同。

　　第十一條 違約責任

　　1、因甲方或甲方工作人員過錯造成乙方人身或財產損失的，應由甲方承擔賠償責任。

　　2、甲方沒有按約定提供服務，應相應降低收費標準;由此造成乙方人身或財產損失的，還應當賠償乙方實際損失。

　　3、甲方具有資質的服務人員的配備比例不符合規定或提供的服務不合格，經乙方或丙方提出，甲方不及時更換或改進服務達到合格的，乙方或經乙方書面授權后丙方有權解除合同，并要求甲方減少不合格服務部分的收費，由此造成乙方人身或財產損失的，還應承擔賠償責任。

　　第十二條 免責條款

　　因不可抗力導致甲方無法履行本合同，甲方應在發生不可抗力事件后及時通知乙丙方，本合同自動解除，各方不承擔解除合同的責任。甲方、丙方應積極協調，根據乙方的意愿選擇按下列方式妥善安置乙方：協助將乙方轉至其他養老機構或送回乙方或丙方住所。

　　第十三條 合同期限

　　經協商，確定本合同期限為 年(月)，從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　第十四條 合同期滿的處理

　　1、合同期滿前30天，乙方可申請續訂合同。

　　2、如果乙方在合同期滿前不提出續訂合同的申請，乙方應于合同到期日辦理出院手續，搬離甲方，并結清所有費用。

　　第十五條 通知

　　在本合同中所標明的甲方、乙方和丙方的地址和聯系方式為各方各自有效的通訊地址和聯系方式。一方變更通訊地址和聯絡方式應及時通知其他各方當事人。

　　第十六條 糾紛的解決方式及管轄

　　因本合同引發的糾紛應盡量協商解決，協商解決不成的，由甲方所在地人民法院管轄。

　　第十七條 合同附件

　　1、 加蓋甲方公章的甲方合法注冊登記文件復印件

　　2、 乙方、丙方(個人)身份證及戶口本復印件，丙方是單位的提交加蓋公章的丙方合法注冊登記文件復印件

　　3、 乙方及丙方簽字的對乙方《健康狀況陳述書》及《入住登記表》

　　4、 二級甲等以上醫院出具的《體檢報告》(體檢時間在一個月以內)。

　　5、 《入住登記表》

　　6、 房間設施設備表

　　7、 公共設施設備表

　　第十八條 未盡事宜

　　本合同如有未盡事宜，各方應另行協商簽訂補充協議，該補充協議將作為本合同附件。

　　第十九條 生效

　　本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，具有同等法律效力，自各方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：(公章)____________________

　　法定代表人(簽字)：____________________

　　日期：____________________

　　乙方(簽字、蓋章或者按手印)：____________________

　　日期：____________________

　　丙方：(簽字或者蓋章)：____________________

　　日期：____________________

養老機構養老服務合同 篇3

　　甲方(服務機構)：

　　乙方(服務對象)：

　　丙方(擔 保 人)：

　　根據其他有關法律、法規的規定，甲、乙、丙三方本著平等、自愿、誠實守信的原則，經協商一致，簽訂本合同。

　　第一條　服務內容與要求

　　1.根據老年照護等級評估要求確定的乙方照護等級，甲方為乙方提供約定服務，見《首次服務項目確認表》(附件1)。

　　2.服務要求：各方同意養老服務標準按照以下第 執行。

　　(1)《上海市養老機構設施與服務要求》。

　　(2)其它： 。

　　第二條　服務期限

　　1.服務期限自 年 月 日至 年 月 日。

　　第三條　服務費用

　　1.乙方支付甲方服務費用：人民幣 元/ 。

　　其中床位(托管)費：人民幣 元/ 。

　　護理費：人民幣 元/ 。

　　2.其它： 。

　　第四條　支付方式

　　1.服務費用支付方式選擇以下第 項執行。

　　(1)按月支付(每月 日前支付當月費用)。

　　(2)其它 。

　　2.結算方式選擇以下第 項執行。

　　(1)現金結算 (2)支票轉賬

　　第五條　保證金

　　1.乙方支付甲方入院保證金：人民幣 元，合同簽訂之日起 日內支付。本合同終止時根據實際使用情況結清。

　　第六條　甲方權利義務

　　1.取得上海市養老機構執業證書和法人資格證書。

　　2.在乙方入住期間對其身體狀況進行持續評估，如需變更照護等級的，應經乙方或丙方同意，并調整相應的服務內容和服務費用，見《變更事項確認表》(1-3)(附件3)。

　　3.按約定對乙方進行照護，如有下列情形之一的，甲方應做出相應處置：

　　(1)乙方需要外出就醫的，甲方應及時告知丙方，并由丙方攜乙方就診。緊急情況下，可送急診處置，由此產生的費用由乙方承擔。

　　(2)乙方外出就診后所配藥品，甲方按衛生行政部門的相關規定及醫囑執行。如乙方為中度、重度照護者，甲方還應提供外配藥品管理服務，并辦理相關藥物交接手續。

　　(3)乙方出現下列情況之一的，甲方應告知丙方攜乙方外出就醫。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保護措施。否則，甲方可按本合同第十條執行。

　　a)乙方因機能進行性衰退，坐、立困難，危及自身或他人安全的;

　　b)乙方因認知能力下降，行為不能自主，危及自身或他人安全的;

　　c)乙方因疾病或其他原因出現精神異常，危及自身或他人安全的。

　　第七條　乙方權利義務

　　1.如實告知健康狀況和藥品使用情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件2)。

　　2.配合甲方做好持續評估，確認照護等級。

　　3.入住期間配合甲方管理，并遵守下列規定：

　　(1)貴重物品不宜帶入院內，如有帶入自行保管。

　　(2)未經甲方許可，不得使用自帶家用電器。

　　(3)吸煙者應在指定地點吸煙。

　　(4)照護等級評估為中度、重度的，外出就醫所配藥品應委托甲方管理，并與甲方明確約定(約定內容見本合同第十二條)。

　　(5)出院時，應及時清理物品，結清相關費用。

　　第八條　丙方權利義務

　　1.有權了解乙方的生活情況，并可對甲方的照護工作提出意見和建議。

　　2.當乙方無法履行告知義務時，應向甲方如實告知乙方的健康狀況和用藥情況，并填寫《首次入住健康狀況介紹》(附件2)。

　　3.對乙方入住期間的費用及造成的經濟損失等承擔連帶保證責任。

　　4.在乙方入住期間配合甲方管理：

　　(1)對甲方反映的有關乙方事宜，應配合甲方共同處理。

　　(2)乙方需外出就醫的，應及時攜乙方到醫院就診，根據醫囑執行，并向甲方如實告知乙方的就醫情況。

　　(3)聯系方式如有變動，應及時以書面方式告知甲方。

　　(4)當乙方不能自行處理時，辦理乙方相應的費用結算，物品清理等事宜。

　　第九條　保險

　　1.甲、乙、丙三方可協商一致辦理相關保險事宜。

　　2.甲方 (應填同意或不同意，打√無效)投保“養老機構責任險”。

　　3.乙方 (應填同意或不同意，打√無效)投保“入住老人意外險”。

　　第十條　合同的解除

　　1.有下列情形之一的，甲方可書面通知乙方或丙方解除本合同：

　　(1)乙方出現精神障礙，已經危及自身或他人人身、財產安全的。

　　(2)乙方患有必須隔離治療的傳染病。

　　(3)逾期 月未支付費用(不得少于2個月)。

　　(4)乙方連續請假外出超過 天(不得少于30天)。

　　2.有下列情形之一的，乙方可書面通知甲方解除本合同：

　　(1)甲方喪失養老機構執業資格的。

　　(2)不符合消防安全、衛生防疫、食藥監等相關行政主管部門的規定要求，受到行政處罰的。

　　(3)因甲方原因造成乙方人身傷害的。

　　第十一條　違約責任

　　1.甲方未按合同約定提供服務，給乙方造成損失的，應予以賠償。

　　2.乙方逾期支付服務費用的，每逾期一天應按逾期支付部分費用的 %向甲方支付違約金。

　　3.其他違約責任：

　　。

　　第十二條　其他約定

　　1.外出約定： 。

　　2.委托發放外配藥品約定： 。

　　3.其它約定： 。

　　第十三條　爭議解決方式

　　合同各方發生爭議的，可協商解決，或向有關部門申請調解;也可提請上海仲裁委員會仲裁(不愿意仲裁而選擇向法院提起訴訟的，請雙方在簽署合同時將此仲裁條款劃去)。

　　第十四條　附則

　　1.本合同未盡事宜，可另行協商簽訂補充協議。

　　2.本合同附件是本合同的組成部分，具有同等法律效力。

　　3.本合同自各方簽字或蓋章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各執一份。

　　本合同附件：1.《首次服務項目確認表》

　　2.《首次入住健康狀況介紹 》

　　3.《變更事項確認表》(1-3)

　　甲方(服務機構)：

　　名　　稱

　　住所(址) 郵編

　　法定代表人 聯系電話

　　簽字/蓋章

　　乙方(服務對象)：

　　姓　　名 性　別 出生年月

　　身份證號

　　住所(址)

　　戶籍所在地 郵編

　　簽字/蓋章

　　丙方(擔保人)：

　　姓　　名 性　別 出生年月

　　身份證號

　　住所地

　　戶籍所在地 郵編

　　與乙方關系 聯系電話

　　簽字/蓋章

　　簽約日期 年 月 日

　　附件1

　　首次服務項目確認表

　　姓 名 性別 出生年月

　　入住區域 床號 照護等級 評估日期

　　服務項目服務內容合計

　　進食A喂食 □ B飲水 □ C食物切碎或攪拌 □提供 項服務

　　修飾

　　洗浴A漱口 □ B刷牙 □ C洗臉 □ D洗手 □提供 項服務

　　E義齒清潔 □ F口腔護理 □ G梳頭 □ H洗腳□

　　I清洗會 □ J剃須 □ K修剪指(趾)甲 □

　　L洗頭 □ M理發 □ N洗浴 □

　　穿(脫)衣A部分幫助穿脫 □ B完全幫助穿脫 □

　　C部分幫助更換 □ D完全幫助更換 □提供 項服務

　　如廁

　　排泄A提醒如廁 □ B扶助如廁 □提供 項服務

　　C協助使用便器 □ D更換尿布 □ E清潔皮膚 □

　　移動A協助站立 □ B協助行走 □ C協助上下樓 □提供 項服務

　　D協助使用助步器 □ E協助使用輪椅 □

　　壓瘡護理A定時翻身 □ B清潔皮膚 □提供 項服務

　　物品整理A部分幫助整理床單位 □ B完全幫助整理床單位 □提供 項服務

　　C部分幫助整理衣物 □ D完全幫助整理衣物 □

　　用藥A保管藥品 □ B發放藥品 □ C幫助服藥 □提供 項服務

　　膳食A一日三餐 □ B特殊飲食 □ C送餐 □提供 項服務

　　洗滌A衣物洗滌 □ B被褥洗滌 □ C尿布洗滌 □提供 項服務

　　其它A物品清潔、消毒 □ B預防保健 □ C社交娛樂 □提供 項服務

　　約定服務

　　甲方代表簽字 甲方蓋章 乙/丙方簽字

　　年 月 日 年 月 日

　　注：1.根據入住老年人的照護等級確定相應服務內容。

　　2.“服務內容”一欄在確認內容后的“□”內打勾。

　　3.“合計”一欄在“提供 項服務”內填寫字母。

　　附件2

　　首次入住健康狀況介紹

　　乙方姓名 性別 出生年月

　　入住部門 床號 照護等級 評估日期

　　丙方姓名 與老人關系

　　既往疾病介紹

　　□慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸

　　□慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病 □心臟瓣膜病

　　□心肌病 □脈管炎 □肺結核 □消化道出血 □胃潰瘍

　　□結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝炎 □肝硬化

　　□腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結石 □前列腺炎

　　□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節) □糖尿病 □骨質疏松

　　□痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血

　　□腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇

　　□美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥

　　□腫瘤 □白內障 □青光眼 □皮膚病

　　其它疾病

　　現有疾病介紹

　　□慢性支氣管炎 □肺氣腫 □肺源性心臟病 □支氣管哮喘、擴張 □氣胸

　　□慢性心衰 □心律失常 □高血壓 □冠心病

　　□心臟瓣膜病 □心肌病 □脈管炎

　　□消化道出血 □胃潰瘍 □結腸炎 □膽囊炎 □膽結石 □肝硬化

　　□腎功能不全 □腎炎 □泌尿系結石 □前列腺炎

　　□甲狀腺病(甲亢、甲減、甲狀腺炎、結節) □糖尿病 □骨質疏松

　　□痛風 □關節炎 □紅斑狼瘡 □貧血

　　□腦出血 □腦梗塞 □帕金森氏綜合癥 □重癥肌無力 □癲癇

　　□美尼爾氏綜合征 □老年性癡呆 □抑郁癥 □焦慮癥

　　□腫瘤 □白內障 □青光眼 □皮膚病

　　其它疾病

　　現服藥情況

　　注：1.乙方申請入住甲方時，由乙方或丙方填寫，介紹乙方所患疾病情況。

　　2.在“□”內用“√”表示確認患有的疾病。

　　附件3　變更事項確認表(1-3)

　　變更事項確認表(1)

　　姓 名 性別 出生年月

　　入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期

　　變更事項變更后的狀況變更后簽章

　　照護

　　等級第一次變更

　　照護等級 甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　第二次變更

　　照護等級

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　付費

　　標準第一次變更

　　床位(托管)費：人民幣 元/月

　　護理費：人民幣 元/月甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　第二次變更

　　床位(托管)費：人民幣 元/月

　　護理費：人民幣 元/月甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　變更事項確認表(2)

　　姓 名 性別 出生年月

　　入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期

　　變更事項變更后的狀況變更后簽章

　　照護

　　內容第一次變更

　　增加服務內容

　　減少服務內容

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　第二次變更

　　增加服務內容

　　減少服務內容

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　變更事項確認表(3)

　　姓 名 性別 出生年月

　　入住區域 床號 照護等級(首次) 評估日期

　　變更事項變更后的狀況變更后簽章

　　外出

　　約定第一次變更：

　　1.乙方

　　(應填寫能或不能)自主決定外出。

　　2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承擔。

　　注：外出時請帶好個人信息卡。

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　第二次變更：

　　1.乙方

　　(應填寫能或不能)自主決定外出。

　　2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承擔。

　　注：外出時請帶好個人信息卡。

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　委托

　　發放

　　外配

　　藥品

　　約定第一次變更

　　1.乙方外出就醫所配藥品

　　(應填寫委托或不委托)甲方按醫囑發放。

　　2.甲方 (應填寫接受或不接受)乙/丙方委托：外出就醫所配藥品按醫囑發放。

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日

　　第二次變更

　　1.乙方外出就醫所配藥品

　　(應填寫委托或不委托)甲方按醫囑發放。

　　2.甲方 (應填寫接受或不接受)乙/丙方委托：外出就醫所配藥品按醫囑發放。

　　甲方代表簽章：

　　乙/丙方簽章:

　　年 月 日