醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表（精選3篇）
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表 篇1
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表
（患方）
申請(qǐng)人基本情況
患者姓名： 性別： 出生日期：
患方申請(qǐng)人：
聯(lián)系電話：
法定代理人/委托代理人：
聯(lián)系電話：
戶籍地址或經(jīng)常居住地：
案件簡(jiǎn)要情況
醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
索賠金額：
索賠明細(xì)：
爭(zhēng)議要點(diǎn)及理由：
提交材料目錄
調(diào)解申請(qǐng)表 身份證明復(fù)印件
授權(quán)委托書 案情陳述及請(qǐng)求
病歷資料復(fù)印件 鑒定意見書復(fù)印件
申請(qǐng)人承諾：
本人保證提交的上述材料屬實(shí)，如有不實(shí)，愿承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人或代理人（簽名）：
年 月 日
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表 篇2
甲方：_________________公司
乙方：_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書：
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān))，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方：____________公司 乙方：____________公司
________年_____月_____日
醫(yī)患糾紛調(diào)解申請(qǐng)表 篇3
申請(qǐng)人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
第三人：_________________住所：_________________聯(lián)系電話：_________________
申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人(案由)一案，向鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織申請(qǐng)調(diào)解，經(jīng)鎮(zhèn)(村)調(diào)解組織依法調(diào)解，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成以下協(xié)議：_________________
(糾紛各方達(dá)成共識(shí)內(nèi)容，各方當(dāng)事的權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容，履行協(xié)議的期限等)。
本調(diào)解協(xié)議書自各方當(dāng)事人簽收之日起生效，各方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
申請(qǐng)人：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
第三人：_________________
___________年_______月_____日