職業病鑒定申請書（精選20篇）

職業病鑒定申請書 篇1

　　松江區人民法院：

　　孫健楠，男，19xx年11月15日生，申請人于20xx年11月16日被被告梁亨科砍傷，經治療現傷情基本穩定，現傷殘等級、護理期限、營養期限、誤工期限無法確定，特申請你院委托相關機構為其做司法鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

職業病鑒定申請書 篇2

　　房屋鑒定申請書

　　申請事項：

　　請求貴院將申請人位于黑龍江省牡丹江市愛民區紡織二路牡紡河東小區9棟5單元601室的房屋漏水的影響成度及經濟損失數額進行鑒定、評估。事實和理由：

　　原告王福田與被告樊國相鄰關系糾紛一案中，原告與被告系樓上樓下關系。因被告20__年6月26日開始私自改造房頂，將女兒墻蓋上排水管堵死，只要一下雨，雨水直接順著墻體往下流，屋里剛出現漏水時，就告之被告處理，被告置之不理。才導致原告家2個臥室、客廳、廚房、衛生間、陽臺不同成度嚴重漏雨，嚴重時水都成水溜往下流。原告從入住8年來從未有過漏雨現象。從20__年6月28日早7點30分開始漏雨到此刻，以使原告家無法正常生活和正常居住。特申請貴院委托專業人員對損壞房屋做出公平公正的鑒定和評估。

　　申請人：

　　代理人：

　　20xx年9月日

職業病鑒定申請書 篇3

　　某某司法鑒定所接受委托人俞某的委托，對其傷殘等級以及傷后三期作出司法鑒定。某某司法鑒定所于20__年12月17日出具某某司鑒所【20__】臨鑒字第1409號司法鑒定意見書。申請人對其作出的.鑒定結論有異議，具體理由如下：

　　1、鑒定標準適用錯誤導致傷殘等級評定偏高。

　　本案的鑒定對象俞某受傷后并未申請認定工傷，且本身已經年滿55周歲，與某縣天合膠合板廠之間屬于勞務關系，因此并不符合工傷認定的條件。既然不屬于工傷，則依法不能適用勞動能力鑒定標準即《勞動能力職工工傷與職業病致殘等級分級(GB/T16180-20__)》進行鑒定。因此，申請人認為該鑒定意見書的鑒定標準適用錯誤并直接導致傷殘等級評定偏高。

　　2、鑒定結論超出委托鑒定事項的范圍，違反了《司法鑒定程序通則》的相關規定。

　　該鑒定意見書中第一頁明確列明了委托鑒定事項，即工傷傷殘等級評定和傷后誤工損失日、護理期及營養補償期評定。其中并不包含因果關系評定。然后該意見書的第三頁“分析說明”中卻直接作出以下表述，“被鑒定人俞某左眼孔原性視網膜脫離的損傷系20__年12月25日發生的外傷所致，應予認定”。而且又在第四頁的“鑒定意見”中直接評定了外傷的參與度。根據我國《司法鑒定程序通則》第12條、14條的規定，司法鑒定機構接受鑒定委托，應當要求委托人出具授權委托書，并對委托鑒定事項進行審查。顯然，該鑒定意見書中“因果關系認定”這一鑒定事項并沒有相應的委托手續，且鑒定機構也疏于對委托事項進行必要的審查。故申請人認為其鑒定結論超出委托鑒定事項的范圍，違反了《司法鑒定程序通則》的相關規定。

　　3、該鑒定意見書中因果關系認定不僅程序存在異議，在內容上也缺乏相應的事實依據。

　　本案中，即使要進行因果關系認定，也必須依據相應的檢材，比如膠水成分的檢測報告、視網膜上或者眼睛中確實含有膠水成分的診斷報告、膠水對眼睛視網膜危害程度的檢測報告等，但本案中委托人并沒有提供，鑒定機構已沒有自行收集調查，其出具的因果關系認定結論的真實性可想而知。

　　綜上三點異議，申請人根據《民事訴訟法》第七十八條的規定，特申請人民法院通知某某司法鑒定所鑒定人員俞某某、王某某出庭作證，懇請批準!

　　此致

　　某縣人民法院

職業病鑒定申請書 篇4

　　尊敬的領導：

　　申請人：___，男，48歲，家住__縣__鎮__社區_組_號，身份證號碼_________，家庭人口_人。

　　申請事由

　　我家在__鎮__社區_組(小地名：___)建有一處房屋，修建于1983年，屬磚混結構。因年久失修，如今已成了危房，房屋整體現比公路低了一米左右，墻壁四周裂縫，且房頂漏雨，現已無法正常居住，我們全家人只能靠租房居住�，F請上級相關部門給予危房鑒定，予以改建，望相關部門能盡早核實為盼!

　　特此申請

　　申請人：___

　　20__年5月8日

職業病鑒定申請書 篇5

　　申請人：__電器有限公司

　　申請事項：

　　通知天津市質量管理協會鑒定人員出庭作證。

　　申請理由：

　　申請人與天津市___電子工程有限公司貨款糾紛一案，經貴院委托，由天津市質量管理協會對原告供應的樓宇對講(可視)系統進行產品質量鑒定。天津市質量管理協會于20__年4月30日作出__號鑒定結論。申請人認為，鑒定人不具備鑒定資質，現場勘驗過程流于形式，缺乏專業水準。申請人對其作出的鑒定結論有異議。根據《民事訴訟法》第一百二十五條、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第六十條之規定，特申請人民法院通知鑒定人出庭接受質詢。

　　申請人：__電器有限公司

　　代理人：

　　20__年5月7日

職業病鑒定申請書 篇6

　　申請人：，男，漢族，年月日出生，上海人，現�。菏薪痔�，聯系電話：

　　訴訟代理人：

　　申請事項：申請法院委托鑒定機構對醫院對陳的診療行為進行醫療過錯鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人訴醫院一般醫療損害一案現北京市區人民法院已經立案。

　　為查明事實，明確職責，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對醫院對診療行為進行醫療過錯鑒定，請法院依法核。

　　1、鑒定書認為，是導致患者死亡原因。事實是，導致患者的死亡，與無關。

　　2、。因此，鑒定書認為的結論是錯誤的。

　　故此，原告再次提出進行醫療過錯職責比例的司法鑒定。請求本案法庭支持原告的上述請求。

　　此致

　　市區人民法院

　　申請人：

　　年月日

職業病鑒定申請書 篇7

　　中華人民共和國上海海關緝私局：

　　本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。

　　12月9日上午，本人應王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往閘北區看守所會見了王小寶。

　　據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了這樣的折磨!”、“你們直接把我送進監獄去算了!”等等，對于律師向其介紹的法律規定和權利義務等，表示無法記住大概內容，對于律師提問的以往服用的藥品放在何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶基本處于無法與律師交流的狀態，且一再表示心臟受不了，一直表現出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束后，偵查人員要求繼續提審王小寶時，看守人員也明確告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態不適合繼續提審。

職業病鑒定申請書 篇8

　　松江區人民法院：

　　孫健楠，男，19xx年11月15日生，申請人于20xx年11月16日被被告梁亨科砍傷，經治療現傷情基本穩定，現傷殘等級、護理期限、營養期限、誤工期限無法確定，特申請你院委托相關機構為其做司法鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

職業病鑒定申請書 篇9

　　姓名：

　　性別：

　　年齡：

　　民族：

　　職業及工作單位：

　　與本案當事人關系：

　　我作為本案的證人(或者鑒定人)，保證向法庭如實提供證言(或者說明鑒定結論)。如有意作偽證或者隱匿罪證(或者作虛假鑒定)，愿負法律責任。

　　(簽名)

　　年 月 日

職業病鑒定申請書 篇10

　　本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。

　　20xx年12月9日上午，本人應王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區看守所會見了王小寶。

　　據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束后，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態不適合提審。

　　王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫院均留有診療記錄(見附件)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩定其精神狀態，地貴局查明案情。

　　本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。

　　王大寶20xx年12月12日

　　申請人：于某，男，X年X月X日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區X鎮X村

　　申請

　　請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。

　　事實與理由

　　申請人與被告人鄭某系夫妻關系。鄭某因涉嫌故意傷害罪，于6月10日由唐山市公安局豐潤區分局逮捕，現押于豐潤區看守所。20xx年8月25日，唐山市豐潤區檢察院依法向豐潤區法院提起公訴。

　　1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚后一年生育女兒周A。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周A掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，后被人送至醫院搶救了。周某的精神病最后發展到將家里僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。

　　在女兒周A六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，并登記結婚，女兒周A也改名為于A。很不幸的是，于A在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑郁癥，無法學業，休學在家。在家休學期間，于A對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑郁癥，每天只能服用安眠藥入睡。

　　迫于生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20xx年11月16日，楊某之女于B、于C，女婿劉A、劉B毆打鄭某。20xx年7月6日，唐山市豐潤區法院依法(20xx)豐民初字第528號民事判決，判決于B、于C、劉A、劉B等人賠償鄭某醫藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑郁癥越來越嚴重。20xx年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵并毆打她時，她將楊某扎傷。

　　鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。

　　申請人，鄭某在案發時，患有精神病，事實有鄭A、鄭B、鄭C、劉C、劉D、尚某等證人證言予以證實。

　　幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規定，請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。

　　此致

　　唐山市豐潤區法院

　　申請人：于某

　　20xx年9月29日

職業病鑒定申請書 篇11

　　____市中級人民法院：

　　申請人因不服____市____區人民法院對申請人與李____宅基地使用權糾紛案所作的(____民初字)第____號民事判決書，上訴至你院，案件目前正在審理中。

　　在本案一審過程中，被告李____向法院出示了土地使用權證和土地使用權轉讓協議。土地使用權證上載明使用權主體是李____，轉讓協議載明是申請人與李____所簽。但是申請人從未與李____簽過任何轉讓土地使用權的協議，其出示協議的行為顯然十分荒謬，沒有根據，純系造假行為。根據有關法律，土地使用權轉讓過戶務必以雙方協議和身份證件等為憑據才能現場進行。申請人從未與李____簽過任何轉讓協議，更不可能和其一道辦理產權過戶登記，因此其產權證來源的合法性存在十分明顯的問題。但是，一審人民法院并未對以上兩項文書證件進行科學鑒定，而直接予以判決。為查明事實，申請人請求人民法院對李____出示的土地使用權證的真偽和土地使用權轉讓協議上的簽名筆跡等進行鑒定，以利于人民法院公正判決，維護申請人的合法權益。

　　申請人：_____(簽章)

　　____年____月_______日

職業病鑒定申請書 篇12

　　申請人：____，____律師事務所律師，聯系電話：____，系____的辯護律師。

　　申請事項：申請對被告人____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。

　　事實與理由：____

　　我作為____案被告人____的辯護律師。通過會見被告人并聽取其親屬的陳述，認為____的行為及精神狀況，患有精神疾病之可能性。基于被告人親屬的再三請求對被告人作司法精神鑒定。為此，本律師特提請____人民法院對____是否患有精神疾病，作案時是否具有刑事責任能力作出認定。

　　理由一：申請人會見被告人時，發現其邏輯非�；靵y，表述不清，七拼八湊，答非所問，異于常人; 理由二：被告人的父親稱____曾因為頭痛導致一只眼睛失明，醫院認為這種情況無法控制，時隔多年，辯護人認為其腦部神經很有可能患有疾病。

　　綜上所述，____的行為和其以往的病史，如不對他作精神病司法鑒定，就有可能會造成刑加精神疾病患者的嚴重后果。

　　最后，懇請貴院接受司法鑒定申請，依法啟動司法鑒定程序，為____作刑事責任能力鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

職業病鑒定申請書 篇13

　　申請人：，系被申請人的父親

　　被申請人：

　　請求事項： 請求對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否有民事行為能力。

　　事實及理由：

　　申請人與被申請人系父女關系。

　　被申請人于20xx年前因與其丈夫離婚，致使其精神受到了很大刺激，逐漸出現精神失常，表現為不與人接觸獨自發呆、自言自語、害怕、生活失理，夜眠差。經XX省精神病院診斷為“精神分裂癥”，治療好轉出院。后被申請人于20xx年因出現興奮話多、入睡困難等到第三人民醫院住院治療，經精神檢查：被申請人意識清楚，引出幻聽及被害妄想，表情淡漠，無自知力，診斷為未定型精神分裂癥。經治療于20xx年6月1日好轉出院。20xx年6月22日被申請人及家屬希望繼續鞏固治療再次到第三人民醫院住院治療，病情診斷為未定型精神分裂癥�，F被申請人因為病情反復、精神狀態不穩定，不能辨認自己的部分行為而從工作單位病退�，F為處理糾紛及相關事宜。特向貴單位提出請求，請求貴單位對被申請人的精神狀況進行司法鑒定，鑒定被申請人是否具有民事行為能力。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

職業病鑒定申請書 篇14

　　本人王大寶，系貴局辦理的涉嫌走私毒品案件犯罪嫌疑人王小寶的胞兄。

　　20__年12月9日上午，本人應王小寶本人的委托為其聘請的上海市公義律師事務所趙海根律師在貴局工作人員的陪同下，前往某區看守所會見了王小寶。

　　據趙海根律師介紹，王小寶在整個約30分鐘的會見過程中，一直情緒非常激動，一再說：“你們槍斃我算了!”、“我受不了的折磨!”、“你們直接把我送進監獄去算了!”等等，律師向其介紹的法律規定和權利義務等，表示無法記住大概內容，律師提問的以往服用的藥品何處等問題，也表示不知道。整個會見過程中，王小寶無法與律師交流的狀態，且一再表示心臟受不了，一直出因身體不適而產生的肢體扭曲等動作。在律師會見結束后，偵查人員要求提審王小寶時，看守人員也告訴貴局工作人員，王小寶的身體和精神狀態不適合提審。

　　王小寶長期患有精神疾病，且一直在服藥治療，在上海和某市的醫院均留有診療記錄(見附件)，其本人也患有心臟疾病，對此，本人在取保候審申請書中也已作了說明。上述情況，本人要求貴局及早依法，以王小寶刑事責任能力，及早變更強制措施，對其取保候審，早穩定其精神狀態，地貴局查明案情。

　　本人讓王小寶取保候審期間司法機關的調查工作。

　　王大寶20__年12月12日

　　申請人：于某，男，_年_月_日出生，漢族，家庭住址：唐山市豐潤區_鎮_村

　　申請 請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。

　　事實與理由

　　申請人與被告人鄭某系夫妻關系。鄭某因涉嫌故意傷害罪，于6月10日由唐山市公安局豐潤區分局逮捕，現押于豐潤區看守所。20__年8月25日，唐山市豐潤區檢察院依法向豐潤區法院提起公訴。

　　1988年，經人介紹，鄭某在遼寧喀左縣與鄰村周某結婚，婚后一年生育女兒周a。年秋季，周某患上了嚴重的精神病，不但不知道過日子，還動輒對鄭某拳腳相加，有一次還差點將年僅一歲的女兒周a掐死。因無法忍受生活和精神的巨大，鄭某幾次自殺，有一次吞下了30片安乃近藥片，后被人送至醫院搶救了。周某的精神病最后發展到將家里僅三間平房一把火燒毀。萬般無奈之下，鄭某與周某離了婚。

　　在女兒周a六歲時，經人介紹，申請人與鄭某相識，并登記結婚，女兒周a也改名為于a。很不幸的是，于a在十八歲那年，高中剛上了半年，就患上了抑郁癥，無法學業，休學在家。在家休學期間，于a對鄭某非打即罵，鄭某患上了嚴重的抑郁癥，每天只能服用安眠藥入睡。

　　迫于生計，申請人與鄭某湊錢在豐潤區寶泰鋼廠對面蓋了兩間小房，做小吃生意，此時鄭某的精神不太，逢人就說和女兒都有神仙附體。在做生意的過程中，申請人與鄭某經常被楊某夫婦及其女兒、女婿欺負。20__年11月16日，楊某之女于b、于c，女婿劉a、劉b毆打鄭某。20__年7月6日，唐山市豐潤區法院依法(20__)豐民初字第528號民事判決，判決于b、于c、劉a、劉b等人賠償鄭某醫藥費等經濟損失合計4653.86元。上述四人至今也受到治安管理處罰。情況下，鄭某的抑郁癥越來越嚴重。20__年5月26日，在楊某及其兩個女兒辱罵并毆打她時，她將楊某扎傷。

　　鄭某的母親劉某也曾有過精神病史，年代久遠，無從尋找病歷。

　　申請人，鄭某在案發時，患有精神病，事實有鄭a、鄭b、鄭c、劉c、劉d、尚某等證人證言予以證實。

　　幫助法院依法查明案情，保護當事人合法權益，公正判決，特依據《共和國刑事訴訟法》的規定，請求法院委托鑒定機構對被告人鄭某精神病司法鑒定。

　　此致

　　唐山市豐潤區法院

　　申請人：于某

　　20__年9月29日

職業病鑒定申請書 篇15

　　委托鑒定申請書

　　申請人：寧炳南，男，1985年11月25日出生， 漢族，江西省修水縣馬坳鎮青板橋村八組，身份證號 碼3604248

　　現�。喝鸢彩休冯蠼值乐芴锎�

　　申請人于20xx年8月應聘至溫州好來居裝飾有限 公司瑞安辦事處上班，在工作中不慎從手腳架上摔下， 造成左髕骨骨折，住院治療后，遵醫囑于十八個月后 住院拆除內固定。特申請作“誤工期、護理期、營養 期”三期鑒定，請求法院特批為謝!

　　此致

　　瑞安市人民法院

　　申請人：

　　二〇xx年十月十六日

職業病鑒定申請書 篇16

　　申請人：，男，X族，X年XX月XX日生，現居，系犯罪嫌疑人長子。

　　被申請人：，男，X族，X年XX月XX日生，因涉嫌故意傷害與尋釁滋事罪，現已被刑警大隊刑事拘留。 請求事項：請求對犯罪嫌疑人精神狀況進行司法鑒定。 事實和理由：犯罪嫌疑人因故意傷害與尋釁滋事一案，于X年XX月XX日被刑警大隊刑事拘留。犯罪嫌疑人在以往日常生活中就常常因為一點小事或稍不順心就大發脾氣，處理事情非常極端偏執，極度自我，并且在日常與人交流中，出現過語言混亂，記憶錯亂的情況，無法聽取別人意見。表現出不能和別人正常交流，易躁易怒，有暴力傾向，極其容易沖動，并且不能控制自己的行為的情況。犯罪嫌疑人表現與精神分裂和狂躁癥疾病都有不同程度的吻合。為了對嫌疑人負責，根據相關法律規定，特此提出申請，請求對嫌疑人精神狀況進行司法鑒定。

　　此致

　　敬禮!

　　20xx年x月x日

職業病鑒定申請書 篇17

　　申請人：張某，女， 20xx年11月1日出生,。住所地大興區。聯系電話：。

　　被申請人：北京市民政局住宅合作社

　　法定代表人：李士秀

　　合作社聯系電話：，具體負責人電話：。

　　住所地：北京市朝陽區中紡街28號，在大興區團河農場首座御園仍有辦公室。

　　申請請求：要求對大興區首座御園32號樓3單元1111號房屋的質量缺陷進行評定并確定損失及維修方案。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人北京市民政局住宅合作社房屋買賣合同糾紛一案，因被申請人交付的房屋存在嚴重質量問題，申請人要求被申請人予以維修并給予以賠償，現維修方案及賠償數額無法確定，為更好的維護申請人的合法權益，特申請專業房地產評估機構對房屋質量缺陷進行評定并確定損失、出具專業維修方案。

　　此致

　　北京市大興區人民法院

　　申請人：

　　年 月 日

職業病鑒定申請書 篇18

　　請人： 男 漢族 19xx年xx月xx日出生

　　住所地：xx省x市x縣

　　代理人：律師 電話：13

　　請求事項：

　　請求貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑒定

　　事實及理由：

　　申請人與建設工程合同糾紛一案已訴于貴院，現正在審理過程中。由于被告不認可原告提交的結算報告，原告本著盡快公平解決糾紛的意愿，且根據《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，特申請貴院指定專業機構對涉案工程進行造價鑒定，望予準允。

　　此致

　　x區人民法院　   

　　簽名：diyifanwen.com

　　日期：年 月 日

職業病鑒定申請書 篇19

　　__建房辦：

　　我家現有__口人，現居住的住房是在__年_月所修建。因年久失修，無法居住(改建原因)，特申請改建。具體情況如下：

　　房屋地址：東靠__，西靠__，南靠__，北靠__。

　　房屋結構：磚混結構，三層。

　　改建面積：東西向__米，南北向__米，加蓋_樓層。

　　請求批準為感!

　　特此報告

　　__村__組村民：___(簽字)

　　20__年_月__日

職業病鑒定申請書 篇20

　　申請人：

　　申請事項：請求法院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘級別及護理期、營養期、休息期進行鑒定。

　　事實與理由：

　　某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要職責，申請人負次要職責�，FA等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑒定，請批準。

　　此致

　　xx人民法院

　　申請人：

　　xx年xx月xx日