撤銷行政許可決定書
文號：___________
____________ (被許可人姓名或者名稱)：
你(你單位)于_____年_____月_____日經本機關(或作出準予行政許可決定的下級機關名稱)審查決定準予行政許可取得的_____(行政許可事項名稱)，經調查核實，存在《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第 款第_____項(及其他有關法律、法規(guī)、規(guī)章)規(guī)定的下列情形(寫明依法應予撤銷行政許可的具體情形和理由)： ……
根據《中華人民共和國行政許可法》第六十九條第_____款第_____項(及其他有關法律、法規(guī)、規(guī)章)的規(guī)定，本機關決定撤銷你(你單位)已取得的_____(行政許可事項名稱)。(依據《行政許可法》第六十九條第一款撤銷行政許可，依法應予賠償的，同時寫明)
請你(你單位)自收到本決定書之日起_____日內，持原行政許可證件到_____(本機關或者作出準予行政許可決定的下級機關名稱)辦理有關手續(xù)。
如對本決定不服，可以自收到本決定書之日起六十日內，依法向_______________(行政復議機關名稱)申請行政復議，也可以在三個月內依法提起行政訴訟。
(本機關行政許可專用章)
______年______月______日
(注：如本決定系上級司法行政機關作出的，則應抄送作出準予行政許可決定的下級司法行政機關)