2024糾紛協議書（精選15篇）

2024糾紛協議書 篇1

　　20__年糾紛協議書范本一

　　甲方：_________醫院：乙方(或患方直系親屬)：_________

　　患者基本情況：

　　姓名：_____性別：_____年齡：_____住址：_________________________住院號：患者_____于_____年_____月_____日在甲方住院，診斷為：

　　住院_____天，患者治療結果：(死亡、傷殘、好轉、痊愈)后造成糾紛。經過協商，雙方就該爭議自愿達成如下賠償協議：

　　一、甲乙雙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，自行協商或調解解決。

　　二、由甲方一次性補償乙方生活補助費共計人民幣：__________元。

　　三、補償款給付時間：

　　乙方或直系親屬憑身份證(復印件)、戶口本打領條領取補助款。a

　　四、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，甲乙雙方任何一方違反本協議，則需向對方支付補償金額五倍違約金，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　五、本協議經甲乙雙方簽字、蓋章生效。協議文本一式四份，甲乙雙方各執一份，公證處公證一份，報衛生局備案一份。

　　甲方：乙方(或直系親屬)：

　　見證律師(或公證)：

　　_____年__月__日

　　20__年糾紛協議書范本二

　　甲方：

　　乙方：身份證號：

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

　　乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協議一式肆份，甲方叁份，乙方壹份。

　　甲方：乙方：

　　_____年__月__日_____年__月__日

2024糾紛協議書 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方的親屬在甲方工地上干活，在工作過程中不慎墜樓死亡，現雙方就賠償問題達成協議如下：

　　張寶根 ，因于 20__ 年 1 月 12 日 在山東省濰坊地區昌邑鐵礦鋼結構罐體制作過程中從高處墜落，經醫院120當場搶救無效確認死亡。張寶根于年月日出生，其原身份證號碼為：，

　　一、其供養親屬情況如下：

　　父親：姓名年齡 出生日期職業 . 家庭住址 .

　　身份證號碼.

　　母親：姓名年齡 出生日期職業 . 家庭住址 .

　　身份證號碼.

　　妻子：姓名年齡 出生日期職業 . 家庭住址 .

　　身份證號碼.

　　子女：姓名年齡 出生日期職業 . 家庭住址 .

　　身份證號碼.

　　二、甲方自愿一次性賠償給乙方喪葬費，死亡賠償金，被撫養人生活費、，交通費，住宿費，精神撫慰金等各項費用計人民幣萬元。

　　三、付款時間與辦法：甲方將上述萬元于本協議簽訂后 ，一次性付給乙方，乙方給甲方出具收據。

　　四、上述費用支付給乙方后，乙方自行將該賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、甲方履行匯款義務后，乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就 張寶根死亡一事再向甲方要求其他任何費用。

　　六、甲方給付乙方賠償款后，此事的處理即告終結，乙方不得再以任何理由向甲方主 張權利。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　七 、本協議為雙方平等、自愿協商之結果，是雙方真實意思表示，且公平、合理。

　　八 、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白本協議所涉后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　九 、本協議為一次性終結處理協議，協議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔，以后雙方就此事互不追究。

　　十、 本協議書一式二份，雙方各執一份，經雙方當事人簽字蓋章后即發生效力。

　　甲 方：

　　乙 方：

　　鑒證機關(蓋章)

　　20__年1月16日

2024糾紛協議書 篇3

　　( )字第 號

　　申請人：(寫明姓名、性別、出生年月、住址等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　被申請人：……(寫明單位名稱、住所地等基本情況)

　　法定代表人(或負責人)：……(寫明姓名、職務等基本情況)

　　委托代理人：……(寫明姓名、工作單位、職務等基本情況)

　　申請人___與被申請人___因____引起爭議，申請人于_年_月_日向本調解委員會提出調解申請，經本委主持調解，雙方協商，自愿達成協議如下：

　　_____(寫明協議的內容，并應當注意履行順序和可執行性)

　　上述協議經本委審查，予以確認。

　　本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依法申請仲裁。(因支付拖欠勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金事項達成調解協議的，此部分應寫明：本調解協議書由雙方當事人簽名或者蓋章，經調解會議成員簽名并加蓋本調解委員會印章后生效，對雙方當事人具有約束力，當事人應當履行。一方當事人不履行該調解協議的，另一方當事人可以依據有關法律規定申請仲裁或向人民法院申請支付令。)

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　被申請人：(簽名或蓋章)

　　調解委員會主任：(簽名)

　　調 解 員：(簽名)

　　調 解 員：(簽名)

　　本件與原件核對無異 ___年__月__日

　　(調解委印)

　　書 記 員：(簽名)

2024糾紛協議書 篇4

　　甲方：_____(肇事者)，委托代理人：_____

　　乙方：_____(受害方)，委托代理人：_____

　　_____年__月__日__時左右，甲方駕駛_____號_____車，在_____處發生道路交通事故，導致_____不幸死亡。現甲方和死者的所有近親屬(乙方)經友好協商，本著平等、自愿、公平的原則，達成如下協議：

　　一、甲方一次性賠償乙方醫療費、搶救費、誤工費、交通費、住宿費、喪葬費、被撫養人生活費、老人贍養費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項賠償款共計人民幣(大寫)：_____圓整(_____元整)。

　　二、死者_____的尸體由其家屬自行安葬。

　　三、上述款項支付給乙方所有近親屬后，由乙方所有近親屬內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無任何關系。

　　四、乙方收到上述款項后，向甲方出具收據，并保證放棄對甲方在本次事故中所有的追償權。本協議簽署后，本次事故為一次性全部處理終結，甲乙雙方永不糾纏。

　　五、根據甲方的真誠表示，乙方考慮到甲方之違法行為系過失所致，主觀惡意小，社會危害輕，按照構建和諧社會的原則，本著治病救人的精神，乙方對甲方的行為給予諒解，不再追究甲方的一切責任，并希望司法機關或相關部門對甲方從輕、減輕或免于處罰。

　　六、本協議甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協議內容所涉及后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意，決不反悔。

　　七、本協議一式份，甲乙雙方各執一份，經甲乙雙方簽和按指印后生效。

　　甲方：_____乙方：_____見證方：_____

　　簽約日期：_____年__月__日

2024糾紛協議書 篇5

　　甲方：_公司

　　乙方：_公司

　　甲、乙雙方因買賣合同糾紛一案，乙方向建平縣人民法院提起訴訟，在該案訴訟過程中，雙方在平等、自愿，協商一致的基礎上，達成如下協議，以資共同遵守。

　　1. 甲方確定于協議生效之日起三日內，一次性支付給乙方貨款及墊付運費余款計人民幣2010000.00元(大寫：貳佰零壹萬元)，并支付乙方1萬元(大寫：壹萬元)作為法院立案訴訟費損失，其他訴訟費用、保全費用由乙方自行承擔。

　　2. 乙方承諾于甲方足額給付貳佰零貳萬元之日起三日內，向建平縣人民法院自動申請撤回起訴，同時撤回對甲方的訴訟財產保全申請。

　　3. 本協議自甲、乙雙方履行完畢后，就本次買賣合同訴訟，甲、乙雙方再無任何糾紛。

　　4. 本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起生效，甲、乙雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(蓋章)：乙方(蓋章)：授權代表：授權代表：簽訂時間：年 月日

2024糾紛協議書 篇6

　　甲方：___

　　乙方：___

　　乙方于___年至___年就職于___，任銷售經理。乙方就甲方關于乙方個人往來明細賬提出異議，經甲乙雙方協商，達成協議如下：

　　一. 乙方根據甲方個人往來明細賬，欠甲方財務掛賬共計___元，甲方減去乙方入股金___元;

　　二. 經甲乙雙方協商后決定，按乙方所提異議，甲方同意在乙方個人往來明細賬中再減去___元;

　　三. 乙方實際付給甲方___元;

　　四. 乙方于___年_月_日付清___元后，甲乙雙方債權債務關系全部了結，至此雙方將不再有任何經濟糾紛，雙方互不干擾。

　　五. 如乙方于___年_月_日未能付清___元，此協議作廢，甲方將按(___)個人往來明細賬中乙方欠甲方___元向法院提起訴訟。

　　六.本協議一式三份，甲方兩份、乙方一份。

　　甲方：___ 乙方：___

　　___年 _月 _日

2024糾紛協議書 篇7

　　原告：________________，性別：________，________族，________年________月________日出生，身份證住址：________________，身份證號碼：________________。被告：________縣________鎮________社區________組。訴訟代表人：________，該組組長，聯系電話__________________。

　　訴訟請求：

　　1、依法判令被告立即支付給原告________征地補償款________萬元整

　　2、由被告承擔本案的訴訟費用。事實與理由：________年________縣________鎮________村________組(現為________社區________組)成員的戶口成建制轉為非農業戶口(農轉非)，按當時的政策，原________組的土地收歸國有，列為城鎮建設用地，但當時未進行補償。直至________年________月________日__________縣__________鎮__________村__________組與__________縣土地收購儲備中心簽訂了《征收土地補償協議書》及《征收土地補充協議》，被告__________鎮__________井社區__________組(原__________村__________組)才獲得了__________項目土地補償費__________元。________年________月________日被________縣________鎮________村________組________組確定了《原南門村四方井一組明珠廣場征地補償款進行分配的方案》，該方案確定按人頭每人分配________元。原告之父親肖________系城關鎮原南門村三組________年成建制農轉非的在冊人員，理應依法享有________土地補償費的分配權。肖_____后于________年________月逝世，其法定第一順序繼承人有其配偶和五個子女，其配偶和五個子女均一致同意由原告一人享有對________應分得明珠廣場土地補償費的繼承權。然而，在被告的《分配方案》中卻根本未考慮這一問題。________年________月________日，被告村民小組組長在《分配方案》中注明，暫留出部分款項到________社區，未列入分配的人員向法院起訴后按法院判決執行。綜上，為維護原告的合法權益，特根據我國《民事訴訟法》的相關規定具狀起訴，望人民法院查明案件事實，判如所請。此致_______________縣人民法院具狀人：______________

　　________年________月________日

2024糾紛協議書 篇8

　　甲方：________________________

　　乙方：________________________

　　茲就甲方與乙方有關勞動合同等勞動糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于未能及時簽訂勞動合同的事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實存在一定問題，并給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意。

　　二、因校區搬遷，用工崗位進行調整，因此從_____年_____月起甲方不再繼續聘用乙方，并與乙方解除勞動關系。

　　三、補償辦法

　　1、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，甲方經研究決定向乙方按在甲方工作的實際年限，每滿一年支付乙方最近一個月的工資的標準(六個月以上的按一年計算;不滿六個月的支付半個月的工資)，一次性向乙方支付經濟補償金。

　　乙方于_____年_____月進入甲方工作，工作年限為_____年_____月，最近一月工資額為_____元整。因此，甲方向乙方一次性支付經濟補償金人民幣_____元(大寫：______整)。

　　甲方支付乙方之補償費用，已經充分考慮了乙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補償。

　　2、其他：___________________________________

　　四、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向勞動監察部門對雙方的勞動爭議提出撤回投訴，并向甲方提供撤回投訴申請的相應證明文書，甲方在收到乙方提供的該文書后于五個工作日內支付一次性補償費用。

　　五、甲方將以現金形式支付乙方一次性補償費用，乙方或者其代理人簽收領取該款項后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　六、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　七、甲乙雙方約定，雙方均應積極履行完畢本協議第二、三、四條約定的事項，甲方應按約定向乙方或者經其特別授權的代理人交付上述約定款項，乙方(或者特別授權代理人)收到后應簽署收款憑據。如果甲方不按照約定履行付款義務，應該承擔相應的違約責任。

　　八、本協議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　九、本協議一式________份，甲方________份，乙方________份。

　　甲方：________________________乙方：________________

　　________年________月________日________年________月________日

2024糾紛協議書 篇9

　　甲方： 代表人：

　　乙方：

　　調解事由：

　　___一位有二十余年教齡的代課教師，為教育奉獻一生，現年_歲，眼睛視力模糊，不能勝任工作，回家便無法維持生計，曾多次請求甲方解決其生活困難。甲方因其對教育有功，經甲方各領導共同研究，同意給與解決。現經___律師事務所___律師從中調解，雙方同意后，訂定如下協議：

　　一、甲方補貼乙方___元。

　　二、甲方發給乙方_個月代課教師同等待遇工資，每半年發一次，____年底發完。

　　三、因___經___殘聯核定為三級殘疾(已發證)，甲方表態出面為乙 方解決_____。

　　四、乙方享受上述待遇后，以后不再糾纏甲方。

　　五、乙方表態自己以后會大力支持甲方工作。

　　請___律師事務所__律師監督，如有一方違反協議，雙方發生爭執后所造成的后果由違反協議的一方負責。

　　此協議一式三份，甲乙雙方各執一份，吳律師處保存一份。

　　甲方簽字蓋章：

　　乙方簽字：

　　調解律師簽字：

2024糾紛協議書 篇10

　　甲方(醫療機構)：_______________

　　乙方(患方)：_______________

　　代理人：_______________

　　乙方基本情況：_______________

　　甲乙雙方在平等、自愿的情況下，經協商達成如下協議：

　　一、乙方自愿放棄上訴、申訴、起訴、醫療事故鑒定等權利，無需通過醫療鑒定明確責任，通過第三方調解，甲方一次性補償乙方一切費用共計人民幣_______________萬元整(包括簽訂醫療糾紛協議書中已墊付的醫療費用)。

　　二、補償款給付時間：

　　乙方憑身份證并交身份證復印件領取補償費余款人民幣_______________，并簽寫領條。

　　三、違約責任：本協議一次性處理終結，任何一方不得反悔，在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結。從簽本協議之日起，乙方的病情及一切問題都與甲方無關，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方提出任何要求，否則甲方有權追責乙方在此糾紛中給甲方造成的一切經濟損失和甲方付給乙方的所有賠償(包括支付乙方的_______________萬元及其他費用)，并且甲方有權追究乙方的相關法律責任。

　　四、本協議為雙方平等、自愿協商的結果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果，甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

　　五、本協議一式三份，甲乙雙方各執一份，衛生局留存一份。協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

　　甲方簽章：_______________

　　乙方代理人簽章：_______________

　　日期：_______________

2024糾紛協議書 篇11

　　甲方(公司)：_______________

　　乙方(員工)：_______________

　　茲就甲方解除與乙方勞動關系糾紛事宜，經甲乙雙方友好協商一致，達成如下協議，以期共同遵守。

　　一、對于事宜，甲方已經充分理解到自己的做法確實給乙方造成了不良影響，甲方對此向乙方表示歉意，乙方對甲方解除勞動關系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到乙方在甲方工作期間的實際情況，及目前的實際處境，甲方經研究決定向乙方支付一次性補助金，金額為人民幣_______________元整;甲方支付乙方之補助費用，已經充分考慮了甲乙雙方的實際情況，并本著以人為本的原則，充分體現甲方對乙方的人文關懷，而做出的一次性補助。

　　三、本協議書簽訂后，乙方須在三日內向州勞動保障監察支隊對雙方間的勞動糾紛案件提出撤回申請，甲方簽訂本協議書當日支付一次性補助費用。

　　四、甲方將以現金形式支付乙方一次性補助費用，乙方簽收領取后即視為甲方已經履行完畢支付義務。

　　五、乙方承諾自本協議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，乙方承諾不得再以任何理由向甲方主張任何其他民事權利。

　　六、本協議自雙方或特別代理人簽字之日起生效。

　　七、本協議一式四份，雙方各執一份，由乙方向有關部門備案二份。

　　甲方簽字并蓋章：_______________

　　乙方：_______________

　　___________年___________月_________日

2024糾紛協議書 篇12

　　甲方：_________________________________ (醫療機構)

　　乙方：___________________________________ (患方)

　　關于乙方患病的有關問題，甲乙雙方根據法律法規之規定，本著平等、誠實信用的原則，經協商，在完全自愿的情況下達成如下協議：

　　第一條、患者基本情況：

　　姓名：______________

　　住 址：____________________________

　　身份證號： ____________________________

　　電話：____________________________

　　第二條、 乙方已經充分了解了甲方本次醫療行為，對醫療程度認知已經非常清晰，乙方自愿不再提起醫療事故鑒定，主動提出一次性解決此爭議。

　　第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_________元，該費用包含醫療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發生的所有費用。

　　第四條、付款時間為本協議簽訂之日起_________日內，乙方收到款項后另行出具收據。

　　第五條、在甲方依本協議約定支付全部款項后，甲乙雙方因患者醫療問題引起的所有事情即告終結。

　　第六條、乙方義務：乙方應保證對本協議內容保密，不得向第三方泄露，并保證收到本款項后不再到甲方處鬧事，維護甲方聲譽。乙方保證對簽訂本協議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

　　第七條 違約責任：如乙方違反本協議約定，將協議內容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請求的，視為違約，乙方應雙倍返還甲方所支付的款項，并賠償甲方因之造成的一切損失，包括因之所發生的名譽損失、訴訟費用追償損失、律師費用損失等。

　　甲方： 乙方：

　　日期： 日期：

2024糾紛協議書 篇13

　　立協議人：

　　____建筑工程公司(下稱甲方)

　　____百貨公司(下稱乙方)

　　____建筑工程公司訴____百貨公司建筑安裝工程合同糾紛一案，在__區人民法院主持下，雙方當事人調解結案，調解書已于_____年__月__日送達。調解協議規定乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清。逾期不付按銀行貨款的有關規定承擔利息;雙方互不追究其他責任。現因乙方目前經濟方面有困難，提出分期付款。經甲、乙方反復協商，達成協議如下：

　　(一)甲方同意變更__區人民法院(20__)_法經字第190號民事調解書關于乙方欠甲方建筑工程款____元，于_____年__月__日前一次付清的決定。

　　(二)乙方于_____年__月__日前，付款____;于_____年__月__日付款____元。

　　(三)甲、乙雙方均應信守協議。乙方如不履行協議，每期拖欠的款額，每拖欠一日按30%計算滯納金。

　　(四)本協議書一式三份。甲、乙方各執一份，交人民法院一份。

　　甲方：__建筑工程，A公司(公章)乙方：__百貨公司(公章)

　　法定代表人：___(章)法定代表人：___(章)

　　_____年__月__日

2024糾紛協議書 篇14

　　甲方：_____醫院

　　地址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____乙方：_____性別：_____年齡：__________身份證號碼：__________住址：_____聯系電話：_____郵政編碼：_____與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________(身份證號碼：_____)

　　于_____年_____月_____日至_____年_____月_____日因診治_____在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經過)______________________________。

　　2、(患者的現狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________。

　　4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方 ___________

　　乙方 ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

2024糾紛協議書 篇15

　　甲方：______，______，______族，____________年______月______日生，____________人，住________________________，身份證號碼____________，聯系電話_______________。

　　委托代理人：____________;

　　乙方：______，______，______族，____________年______月______日生，____________人，住________________________，身份證號碼____________，聯系電話_______________。

　　委托代理人：____________;

　　______訴______買賣合同糾紛一案，由______人民法院受理，案號：(______)______初字第______號，原定于______年___月___日開庭。現經委托代理人努力協調，經雙方協商，達成以下庭前和解協議：

　　一、甲乙雙方一致同意解除雙方于______年___月___日簽訂的房屋買賣合同。

　　二、甲方將先前收取乙方的購房預付款人民幣____________元(大寫：____________)退還給乙方;

　　甲方:____________ 委托代理人：____________

　　乙方:____________ 委托代理人：____________

　　________年___月___日

　　附：

　　1、甲乙雙方身份證復印件各一份;

　　2、二代理人接受委托的委托協議書復印件各一份。