餐飲消費(fèi)訂餐合同（精選3篇）

餐飲消費(fèi)訂餐合同 篇1

　　甲方(消費(fèi)者)： __________________

　　乙方(餐飲服務(wù)單位)：_____________

　　訂餐主要事項(xiàng)：___________________________________________________________

　　日期________年______月______日

　　開(kāi)席時(shí)間 _____________________

　　結(jié)束時(shí)間 _____________________

　　包間名稱(chēng)/ 就餐位置 _______________________________________________________

　　就餐方式

　　桌飯 桌數(shù) 機(jī)動(dòng)桌數(shù) 每桌人數(shù)

　　自助餐 人數(shù) 機(jī)動(dòng)比例

　　熱菜：____個(gè)主食 ____道湯 _____道涼菜 ______個(gè)點(diǎn)心 ______道其他

　　每桌_______元 總價(jià)款________元 (rmb )

　　收費(fèi)服務(wù)

　　項(xiàng)目：_______________________

　　收費(fèi)服務(wù)

　　金額________元(rmb )

　　贈(zèng)送服務(wù)

　　項(xiàng)目：_______________________

　　贈(zèng)送商品名稱(chēng)：___________________________________________________________

　　是否允許自帶酒水

　　是 自帶范圍：___________ 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：_______________

　　否

　　合同總價(jià)款(不含酒水) ________元(rmb )

　　餐費(fèi)支付：_________________

　　餐費(fèi)預(yù)付

　　定金 甲方應(yīng)在______年______月______日前向乙方支付總價(jià)款_______(不含酒水)的_____% ( 不超過(guò)20 %) ，即人民幣：_______ 元。

　　預(yù)付款 甲方應(yīng)在_____年______月______日前向乙方支付總價(jià)款_______(不含酒水)的____% ，即人民幣：_________元。

　　餐費(fèi)結(jié)算

　　1 .甲方預(yù)付的定金或預(yù)付款結(jié)算時(shí)沖抵總價(jià)款;

　　2 .當(dāng)餐后甲方將余款一次性支付給乙方。

餐飲消費(fèi)訂餐合同 篇2

　　借款人（以下稱(chēng)甲方）：___________________________

　　貸款人（以下稱(chēng)乙方）：___________________________

　　甲方因____________________需要，向乙方申請(qǐng)____________________貸款，乙方經(jīng)審查同意發(fā)放貸款。甲乙雙方根據(jù)《中國(guó)建設(shè)銀行個(gè)人____________貸款管理辦法》，經(jīng)協(xié)商一致，訂立本合同。

　　第一條借款用途

　　（一）消費(fèi)人或使用受益人：____________________。

　　（二）借款用于________________________________。

　　（三）指定的商戶(hù)或單位：______________________。

　　第二條借款金額

　　人民幣（大寫(xiě)）_______________________________。

　　第三條借款期限

　　本合同約定借款期限為_(kāi)_______年，自乙方將借款劃入到本合同規(guī)定賬戶(hù)之日起計(jì)算，即（或）從________年____月____日至________年____月____日。

　　第四條放款條件

　　本合同項(xiàng)下的擔(dān)保合同生效后，乙方將借款劃入到本合同規(guī)定賬戶(hù)。

　　第五條貸款支用

　　（一）雙方約定在本合同生效后______個(gè)工作日內(nèi)辦理貸款支用。

　　（二）貸款支用方式：甲方同意乙方將貸款劃入下述賬戶(hù)：

　　1.賬戶(hù)名稱(chēng)：______________賬號(hào)：____________________。

　　2.賬戶(hù)名稱(chēng)：______________，賬號(hào)：____________________。

　　3.賬戶(hù)名稱(chēng)：______________，賬號(hào)：____________________。

　　第六條借款利率

　　（一）雙方約定月利率為_(kāi)_________________。

　　（二）借款期內(nèi)遇國(guó)家法定利率調(diào)整時(shí)，實(shí)行一年一定，每年年初按中國(guó)人民銀行確定的相應(yīng)檔次的利率確定借款利率；但借期不超過(guò)一年的，執(zhí)行本合同利率，不受?chē)?guó)家法定利率的調(diào)整而影響。

　　第七條還本付息

　　（一）甲方按月等額歸還借款本息。經(jīng)計(jì)算，甲方在支用貸款的次月起按每月歸還本息共計(jì)____________________元，還款日為每月____日（最后一次還款不能遲于本合同期屆滿(mǎn)日）。

　　如果本合同借款期限不超過(guò)一年的，甲方則在借款到期時(shí)一次性?xún)斶�借款本息，不實(shí)行按月等額歸還本息的方式。

　　（二）甲方委托銀行自動(dòng)劃扣貸款本息。

　　甲方授權(quán)乙方在每月還款日自動(dòng)從甲方在建設(shè)銀行開(kāi)立的儲(chǔ)蓄卡賬戶(hù)或儲(chǔ)蓄存折賬戶(hù)____________________中扣收每月本息額，因該賬戶(hù)存款余額不足等甲方原因?qū)е乱曳皆谶�款日未受足額清償?shù)模�未受清償�(shù)馁J款視為逾期貸款。

　　如甲方提供的個(gè)人賬戶(hù)出現(xiàn)凍結(jié)等情況而造成無(wú)法扣收本息的，甲方須及時(shí)向乙方提供新的還款賬戶(hù)用于扣收貸款本息。

　　（三）甲方全部提前歸還借款本息，應(yīng)提前15天通知乙方并經(jīng)乙方同意。

　　乙方按合同約定的利率已計(jì)收的利息不隨還款期限、國(guó)家法定利率的變化而調(diào)整。

　　乙方因甲方提前還款所受的損失，不再要求甲方予以補(bǔ)償。

　　第八條合同的變更與解除

　　（一）本合同生效后，甲、乙任何一方不得擅自變更和解除本合同。

　　（二）甲方將本合同項(xiàng)下的權(quán)利和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方的行為，在同時(shí)滿(mǎn)足以下條件后生效：

　　1.必須經(jīng)乙方書(shū)面同意；

　　2.乙方與第三方已簽訂債權(quán)債務(wù)轉(zhuǎn)讓合同或已簽訂新的借款合同；

　　3.本合同項(xiàng)下的擔(dān)保合同已作相應(yīng)變更。

　　第九條借款擔(dān)保

　　甲方必須為履行本合同提供擔(dān)保。

　　（一）甲方以保證方式提供擔(dān)保的，保證人應(yīng)與乙方另行簽訂《保證合同》，保證人應(yīng)承諾：

　　1.保證擔(dān)保范圍

　　貸款金額（大寫(xiě)）__________________元及利息、借款人應(yīng)支付的違約金（包括罰息）、賠償金以及實(shí)現(xiàn)借款債權(quán)和抵押權(quán)的費(fèi)用（包括律師費(fèi)、訴訟費(fèi)等）。

　　2.保證方式

　　連帶責(zé)任保證。如借款合同期屆滿(mǎn)甲方?jīng)]有履行債務(wù)的，乙方有權(quán)就甲方應(yīng)承擔(dān)的債務(wù)從保證人存款賬戶(hù)中的資金予以相應(yīng)的扣劃。

　　3.保證期間

　　自借款合同生效之日起至借款合同履行期限屆滿(mǎn)之日后兩年止。

　　4.保證效力

　　借款合同其他條款無(wú)效并不影響本保證人承諾擔(dān)保條款的效力。

　　5.提前承擔(dān)保證責(zé)任

　　借款合同履行期限屆滿(mǎn)之前，甲方以自己的行為表明或乙方有其他證據(jù)證明甲方將不履行或不能履行借款合同的，乙方有權(quán)要求保證人提前承擔(dān)保證責(zé)任，本保證人同意承擔(dān)。

　　（二）甲方以抵押方式提供擔(dān)保的，抵押人應(yīng)與乙方另行鑒定《抵押合同》，抵押合同附件“抵押物清單”列明的抵押物須依法登記的應(yīng)辦理登記；

　　（三）甲方以質(zhì)押方式提供擔(dān)保的，出質(zhì)人應(yīng)與乙方另行簽定《質(zhì)押合同》，質(zhì)押合同“質(zhì)押財(cái)產(chǎn)清單”列明的質(zhì)押財(cái)產(chǎn)須移轉(zhuǎn)占有或依法辦理出質(zhì)登記；

　　（四）乙方認(rèn)為抵押物、質(zhì)押財(cái)產(chǎn)在擔(dān)保期間需辦理財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的，甲方應(yīng)辦理抵押物、質(zhì)押財(cái)產(chǎn)在擔(dān)保期間的財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)。

　　甲方在財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)單上應(yīng)填寫(xiě)或注明乙方為被保險(xiǎn)人，并與保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單中特別約定，一旦發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人應(yīng)將保險(xiǎn)賠償金直接劃付至乙方指定的賬戶(hù)。

　　甲方應(yīng)將保險(xiǎn)單證交由乙方代為保管。

　　（五）保證人失去擔(dān)保能力，或作為保證人的法人發(fā)生承包、租賃、合并和兼并、合資、分立、聯(lián)營(yíng)、股份制改造、破產(chǎn)等行為，足以影響借款合同項(xiàng)下的貸款本息清償?shù)模�乙方有�?quán)要求甲方重新提供擔(dān)保，并辦理?yè)?dān)保手續(xù)。

　　（六）設(shè)定的抵押物意外毀損或滅失，足以影響借款合同項(xiàng)下的貸款本息清償?shù)模�乙方有�?quán)要求甲方在抵押物價(jià)值減少的范圍內(nèi)提供新的擔(dān)保，并辦理?yè)?dān)保手續(xù)。

　　（七）設(shè)定的質(zhì)押財(cái)產(chǎn)出現(xiàn)非乙方因素的意外毀損或滅失，足以影響借款合同項(xiàng)下的貸款本息清償?shù)模�乙方有�?quán)要求甲方在質(zhì)押財(cái)產(chǎn)價(jià)值減少的范圍內(nèi)提供新的擔(dān)保，并辦理?yè)?dān)保手續(xù)。

　　第十條甲乙雙方的其他權(quán)利義務(wù)：

　　（一）甲方應(yīng)按本合同約定的用途使用貸款，不得將貸款挪作他用，甲方無(wú)條件接受乙方對(duì)貸款使用情況進(jìn)行檢查；

　　（二）甲方應(yīng)向?qū)σ曳教峁┑慕杩钣嘘P(guān)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé)；

　　（三）甲方自愿接受乙方對(duì)其收入情況進(jìn)行檢查；

　　（四）乙方須按合同約定及時(shí)足額發(fā)放貸款。

　　第十一條違約責(zé)任

　　（一）甲方未按本合同還款計(jì)劃償還借款，即出現(xiàn)本合同第七條（二）項(xiàng)逾期貸款的，乙方則按逾期金額和天數(shù)以萬(wàn)分之________利率計(jì)收利息。

　　（二）甲方未按本合同約定用途使用貸款，乙方對(duì)挪用部分的貸款按挪用天數(shù)以萬(wàn)分之________計(jì)收利息。

　　（三）甲方發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)停止向甲方發(fā)放貸款，或提前收回已發(fā)放貸款的本息，或解除本合同：

　　1.本合同生效后，無(wú)論何種原因?qū)е录追轿茨馨l(fā)生本合同項(xiàng)下的消費(fèi)行為；

　　2.甲方未按本合同約定用途使用貸款的；

　　3.甲方向乙方提供虛假借款資料的；

　　4.甲方拒絕接受乙方對(duì)其收入情況進(jìn)行檢查的；

　　5.借款人連續(xù)三個(gè)月不履行還款義務(wù)或有其他缺乏償債誠(chéng)意的行為；

　　6.出現(xiàn)本合同第九條第（五）、（六）、（七）項(xiàng)約定情況而甲方未提供新的擔(dān)保的；

　　7.甲方被宣告失蹤，而其財(cái)產(chǎn)代管人拒絕履行本合同的；

　　8.甲方喪失民事行為能力，而其監(jiān)護(hù)人拒絕履行本合同的；

　　9.甲方死亡或被宣告死亡而其財(cái)產(chǎn)合法繼承人拒絕繼續(xù)履行本合同的；

　　10.甲方卷入或即將卷入重大的訴訟或仲裁程序及其他法律糾紛，足以影響其償債能力。

　　（四）保證期間內(nèi)，保證人發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)停止向甲方發(fā)放貸款，或提前收回已發(fā)放貸款的本息，或解除借款合同：

　　1.保證人失去擔(dān)保能力的；

　　2.作為保證人的法人發(fā)生承包、租賃、合并和兼并、合資、分立、聯(lián)營(yíng)、股份制改造、破產(chǎn)等行為，足以影響借款合同項(xiàng)下保證人承擔(dān)連帶保證責(zé)任的；

　　3.保證人拒絕乙方對(duì)其資金和財(cái)產(chǎn)狀況進(jìn)行監(jiān)督的；

　　4.保證人向第三方提供超出其自身負(fù)擔(dān)能力的擔(dān)保的。

　　（五）抵押期間內(nèi)，抵押人發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)停止向甲方發(fā)放貸款，或提前收回已發(fā)放貸款的本息，或解除借款合同：

　　1.抵押人不妥善保管抵押物或拒絕乙方對(duì)抵押物是否完好進(jìn)行檢查的；

　　2.乙方要求抵押人對(duì)抵押物辦理財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而抵押人未按乙方要求辦理抵押物財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的；

　　3.因第三人的行為導(dǎo)致抵押物價(jià)值減少，而抵押人未將損害賠償金作為保證金存入乙方指定賬戶(hù)的；

　　4.抵押物價(jià)值減少，抵押人未在30天內(nèi)向乙方提供與減少的價(jià)值相當(dāng)?shù)膿?dān)保的；

　　5.未經(jīng)乙方書(shū)面同意，甲方贈(zèng)與、遷移、出租、轉(zhuǎn)讓、再抵押或以其他任何方式處分抵押物的；

　　6.抵押人經(jīng)乙方同意轉(zhuǎn)讓抵押物，但所得的價(jià)款未劃入乙方指定賬戶(hù)并用于提前清償所擔(dān)保的債權(quán)的。

　　（六）質(zhì)押期間內(nèi)，出質(zhì)人發(fā)生下列情況之一時(shí)，乙方有權(quán)停止向甲方發(fā)放貸款，或提前收回已發(fā)放貸款的本息，或解除借款合同：

　　1.乙方要求出質(zhì)人對(duì)質(zhì)押財(cái)產(chǎn)辦理財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，而出質(zhì)人未按乙方要求辦理質(zhì)押財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的；

　　2.質(zhì)押財(cái)產(chǎn)價(jià)值減少，出質(zhì)人未在30天內(nèi)向乙方提供與減少的價(jià)值相當(dāng)?shù)膿?dān)保的；

　　3.出質(zhì)人經(jīng)乙方同意轉(zhuǎn)讓質(zhì)押財(cái)產(chǎn)，但所得的價(jià)款未劃入乙方指定賬戶(hù)并用于提前清償所擔(dān)保的債權(quán)的。

　　（七）乙方除本條第（三）項(xiàng)規(guī)定情況外未按借款合同約定及時(shí)足額發(fā)放貸款，乙方應(yīng)按未發(fā)放的貸款金額日息萬(wàn)分之________向甲方支付違約金。

　　第十二條甲乙雙方任何一方變更住址（地址）、電話(huà)等應(yīng)事先通知另一方。

　　第十三條其他約定

　　第十四條合同爭(zhēng)議的解決

　　本合同在履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，各方可以協(xié)商解決，也可直接向乙方所在地的人民法院提起訴訟。

　　在協(xié)商或訴訟期間，本合同不涉及爭(zhēng)議部分的條款各方仍須履行。

　　第十五條本合同滿(mǎn)足以下條件后生效：

　　1.本合同項(xiàng)下的擔(dān)保合同已簽訂；

　　2.本合同經(jīng)雙方簽字或蓋章。

　　第十六條本合同有效期

　　本合同有效期從生效之日起至本合同項(xiàng)下借款本息足額清償之日終止。

　　第十七條本合同正本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

　　甲方（簽字）：__________________

　　________年____月____日

　　乙方（公章）：__________________

　　授權(quán)代理人（簽字）：____________

　　________年____月____日

　　貸款種類(lèi)：______________________

餐飲消費(fèi)訂餐合同 篇3

　　合同編號(hào):

　　本借款合同由以下當(dāng)事人在自愿遵守《中國(guó)建設(shè)銀行汽車(chē)消費(fèi)貸款辦法》的前提下經(jīng)協(xié)商一致簽署。

　　各方當(dāng)事人承諾恪守信譽(yù),嚴(yán)格履行。

　　第一條合同當(dāng)事人借款人(全稱(chēng)):__________________________________________________

　　企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼(借款人身份證號(hào)碼):__________________________________________________

　　地址:________________________________________

　　借款人住址:______________________________________

　　聯(lián)系電話(huà):辦公電話(huà)__________________,家庭電話(huà)_________________

　　傳真:__________________

　　開(kāi)立基本存款賬戶(hù)銀行:____________________

　　帳號(hào):______________________________

　　貸款人(全稱(chēng)):中國(guó)建設(shè)銀行行____________________

　　地址:______________________________

　　信貸業(yè)務(wù)電話(huà):____________________會(huì)計(jì)業(yè)務(wù)電話(huà):____________________

　　傳真:____________________

　　第二條借款幣別本合同項(xiàng)下借款為人民幣、金額(大寫(xiě))__________元,(小寫(xiě))__________元。

　　第三條借款期限借款期限自________年____月____日至________年____月____日。分期用款亦實(shí)行同一到期日。

　　第四條借款用途用于______________________________

　　第五條用款本合同項(xiàng)下借款有效提款期為本合同生效之日起__________天,在有效提款期內(nèi),借款人一次提用。超過(guò)有效提款期,借款人未提用的借款被視為自動(dòng)取消。本合同的借款金額以實(shí)際提款金額為準(zhǔn)。提款是指從貸款賬戶(hù)劃款到借款人賬戶(hù)。

　　第六條,借款利率月利率__________‰。如遇人民銀行調(diào)整利率,則按調(diào)整后的利率執(zhí)行。

　　第七條利息和利息支付借款利息從借款轉(zhuǎn)入借款入賬戶(hù)之日起按實(shí)際使用天數(shù)計(jì)算,實(shí)行按季付息,借款人均須在每一付息日(每季末____日)如數(shù)支付該期借款利息。貸款人有權(quán)從其任何賬戶(hù)中直接扣收。

　　第八條還款借款人須按本合同約定的分期付款日,將全部借款償清。分期付款采用遞減償還法,計(jì)算公式為:

　　每期還款額=貸款本金/還款期數(shù)+(本金-已歸還本金累計(jì))×利率(月利率)

　　分期付款以月為單位計(jì)算。

　　具體分期還款計(jì)劃為:

　　借款人可部分或全部提前歸還借款本息,但須提前通知貸款人。

　　借款到期日起,貸款人有權(quán)從借款人任何賬戶(hù)按先利息后本金的順序直接扣收。

　　第九條合同的變更和解除(一)本合同生效后,甲乙雙方任何一方不得擅自變更和解除本合同。

　　(二)借款人如將本合同項(xiàng)下的權(quán)力和義務(wù)轉(zhuǎn)讓給第三方,應(yīng)事先經(jīng)貸款人書(shū)面同意,其轉(zhuǎn)讓行為在受讓單位和貸款人重新簽訂借款合同后生效。

　　(三)借款人和貸款人任何一方發(fā)生合并、分立、承包及股份制改造等轉(zhuǎn)制變更時(shí),由變更后當(dāng)事人承擔(dān)或分別承擔(dān)履行本合同的義務(wù)和享有應(yīng)有的權(quán)利。

　　第十條借款擔(dān)保(一)對(duì)于本合同項(xiàng)下的借款本息及費(fèi)用,借款人應(yīng)選擇下述一種或兩種方式提供擔(dān)保。1.第三方保證方式擔(dān)保;2.抵押方式擔(dān)保;3.質(zhì)押方式擔(dān)保。并另行簽訂《保證合同》或(和)《抵押合同》或(和)《質(zhì)押合同》作為本合同的從合同。

　　(二)以第三方保證人方式提供擔(dān)保的,保證人應(yīng)負(fù)連帶責(zé)任。

　　(三)借款人以所購(gòu)汽車(chē)向貸款人設(shè)定抵押的,借款人需辦理汽車(chē)抵押登記及保險(xiǎn)手續(xù),并應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)合同中明確貸款人為該項(xiàng)保險(xiǎn)的第一受益人。在抵押期間,借款人不得以任何理由中斷或撤銷(xiāo)保險(xiǎn);在保險(xiǎn)期內(nèi),如發(fā)生保險(xiǎn)責(zé)任范圍以外的毀損,均由借款人負(fù)全部責(zé)任;如保險(xiǎn)中斷,貸款人有權(quán)代為保險(xiǎn),所需一切費(fèi)用由借款人負(fù)擔(dān)。

　　(四)借款人死亡或經(jīng)有權(quán)部門(mén)宣布失蹤,借款人財(cái)產(chǎn)的合法繼承人應(yīng)繼續(xù)履行借款合同約定的還款義務(wù)。

　　第十一條借款人和貸款人的主要權(quán)利和義務(wù)(一)借款人有權(quán)要求貸款人按合同約定發(fā)放貸款;

　　(二)借款人應(yīng)在合同約定的期限內(nèi)歸還全部貸款本息;

　　(三)借款人按合同約定用途使用貸款,未經(jīng)貸款人書(shū)面同意借款人不得將貸款挪作他用;

　　(四)借款人應(yīng)按貸款人要求提供有關(guān)資料,并對(duì)資料的真實(shí)性負(fù)責(zé);

　　(五)貸款人有權(quán)對(duì)貸款的使用情況進(jìn)行檢查;

　　(六)貸款人有權(quán)對(duì)借款人的資金及經(jīng)營(yíng)情況進(jìn)行監(jiān)督;

　　(七)貸款人應(yīng)按合同規(guī)定期限及時(shí)發(fā)放貸款。

　　第十二條違約及其違約處理(一)借款人發(fā)生下列任一情況,均構(gòu)成違約:

　　1.借款人不按本合同規(guī)定按時(shí)償還借款本息和違約金。

　　2.保證人不履行保證責(zé)任。

　　3.借款人的財(cái)產(chǎn)或質(zhì)物被占用、征用、查封、凍結(jié)、沒(méi)收、轉(zhuǎn)移、破壞、毀損、棄置、喪失使用功能。

　　4.借款人違反本合同的任何條款。

　　(二)違約發(fā)生后,貸款人有權(quán)對(duì)借款人采取下列一項(xiàng)或多項(xiàng)措施:

　　1.限期糾正違約;

　　2.停止借款人提款;

　　3.宣布全部貸款提前到期,要求借款人立即全部清償;

　　4.處分質(zhì)押財(cái)產(chǎn),實(shí)現(xiàn)質(zhì)權(quán);

　　5.從借款人和/或保證人任何賬戶(hù)扣收全部貸款。如果賬戶(hù)中款項(xiàng)的貸幣與貸款貨幣不同,貸款人有權(quán)按當(dāng)日外匯掛牌價(jià)折算成貸款貨幣清償貸款;

　　6.以法律手段追償貸款。訴訟活動(dòng)所引起的一切費(fèi)用由借款人承擔(dān);

　　7.借款人未按本合同規(guī)定歸還借款,貸款人從貸款逾期之日起按日利率萬(wàn)分之__________計(jì)收利息;

　　借款人未在本合同規(guī)定的付息日支付利息,貸款人對(duì)該部分利息按月計(jì)算復(fù)利;

　　8.借款人挪用借款,貸款人對(duì)挪用部分從挪用之日起按日利率萬(wàn)分之__________計(jì)收利息;

　　9.貸款人對(duì)逾期貸款向借款人按每日萬(wàn)分之四收取違約金。

　　貸款人(簽章)：_________借款人(簽章)：_________

　　簽訂地點(diǎn)：____________簽訂地點(diǎn)：____________

　　_________年____月____日_________年____月____日_