FDA進口預申報委托協議（精選5篇）

FDA進口預申報委托協議 篇1

　　甲方：______________________________

　　乙方：______________________________

　　鑒于甲方產品需（或準備）向美國出口，并希望乙方為其提供向fda進口預申報等相關服務。乙方作為美國fda進口預申報代理機構，愿意根據fda的要求及本合同的約定，幫助甲方完成其在fda的進口預申報等工作。為此，根據《民法典》之規定，合同雙方就fda進口預申報一事協商一致，簽訂本合同。

　　一、委托事項

　　甲方同意接受《辦理fda進口預申報合同補充條款》（見附件a），委托乙方在美國辦理fda進口預申報事宜。乙方接受甲方的上述委托，乙方在辦理fda事務業務時，僅作為甲方的代理，注冊的所有結（后）果由甲方享有和承擔。

　　二、　甲方在申請fda進口預申報應提交以下資料

　　1.《fda進口預申報申請表》中文（或英文）一份；

　　2.fda新增加的要求需提交的其他文件、資料。

　　三、工作流程和辦理注冊期限：

　　1.工作流程：a.甲方提交“二”中所列資料；b.乙方審核合格后及時向fda申報；c.將結果通報甲方。

　　2.辦理進口預申報期限：在甲方所提交的所有資料完整、簽訂《fda進口預申報委托代理協議》和付清款項后，自受理之日起____個工作日內完成，并立刻通知甲方。

　　四、服務費用

　　進口預申報的費用：采取年費、季費或按次付費方式：

　　1.年費方式：出口貨物全年發運申報包干服務費為_______美元。一年內負責通報______次，多于_____次的每多申報一次收費____美元。

　　2.季費方式：每季度（_______個月）申報包干服務費為_______美元。每季度內負責通報____次，多于____次的每多申報一次收費_______美元。

　　3.按次付費方式：每次委托申報費用為_______美元。

　　上述預付金額如用人民幣支付，按付款當日官方匯率換算。

　　五、費用支付

　　按年度付費方式：fda進口預申報年度代理費用，甲方應在本合同簽訂后的_______個工作日內，向乙方指定賬戶一次性支付上述代理費。

　　按季度付費方式：fda進        口預申報季度代理費用，甲方應在本合同簽訂后的_______個工作日內，向乙方指定賬戶一次性支付上述代理費。

　　按次付費方式：fda進口預申報每次代理費用，甲方應在本合同簽訂后的_______個工作日內，向乙方指定賬戶預付上述代理費。

　　如甲方遲納服務費用，乙方將不對其申報文檔進行處理，直到款到為止。由此造成的損失，由甲方自行負責。

　　六、合同組成部分

　　本合同附件a本合同的組成部分。本合同自簽字之日起生效，有效期一年。正本一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_____________

　　乙方（公章）：_____________

　　委托代理人（簽章）：_______

　　委托代理人（簽章）：_______

　　聯系電話：_________________

　　聯系電話： _______________

　　地址：_____________________

　　地址：_____________________

　　郵編：_____________________

　　郵編：_____________________

　　電子郵件：_________________

　　電子郵件：_________________

　　公司帳號：_________________

　　開戶行：___________________

　　_______年_______月_______日

　　_______年_______月_______日

　　附件a

　　辦理fda進口預申報合同補充條款

　　一、合同締約各方的責任和義務

　　1.甲方（委托方）責任和義務：

　　（1）及時提供fda注冊所需文件、資料，在辦理進口預申報過程中積極配合乙方工作，包括但不限于補充、補正相關文件、資料，以及執行fda對產品標識等方面的要求；

　　（2）按合同規定時間足額支付代理費用；

　　（3）保證提交的文件、資料真實、準確和完整，并不含有對任何第三方的侵權內容；

　　（4）甲方承諾因其所提交的文件、資料與實際不符或故意隱瞞真實情況，由甲方自行承擔未正常注冊的損失，給乙方帶來損失的，應予賠償；

　　（5）不以乙方的名義實施任何行為，或者從事任何其他有損乙方利益的行為；

　　（6）企業進口預申報完        成后，甲方提出再次申報，視為另次委托。

　　2.乙方（受托方）責任和義務：

　　（1）對甲方提供的文件、資料進行整理、審譯，向fda辦理申報；

　　（2）對甲方提交的文件、資料進行指導，在甲方要求和自費的前提下提供專項培訓；

　　（3）接收、傳遞fda的有關文件和要求，并與甲方溝通；及時向甲方通報辦理進度和結果；

　　（4）乙方承諾因乙方原因致使未辦成的，全額退還代理費，退還限額不高于向甲方收取的費用。但不承擔因此給甲方造成的損失；

　　（5）乙方獲得僅限于合同約定范圍內代理甲方fda進口預申報業務的權限，不得從事與代理業務無關的事項。

　　二、獨立締約方

　　本合同任何內容均不應被理解為在雙方之間建立某種獨立締約方以外的關系，雙方均為獨立締約方，并不對彼此之間的行動或疏忽承擔賠償義務。各方均不被視為是對方或對方其他下屬公司的雇員或代理。各方均無權以任何方式，以對方或其下屬公司的名義行事。作為獨立締約方，各方應繳納各自的稅賦并保證自己的必要的保險。

　　三、保密

　　任何一方不得將對方的非公開商業信息、資料（包括經營、生產、技術、管理等），以任何方式泄露給第三方，但得到對方書面同意或根據法律要求的除外。

　　四、爭議處理

　　因履行本合同發生的爭議，各方應協商解決。如不能達成協議的，提交中國國際經濟貿易仲裁委員會并依該會仲裁規則仲裁解決，該仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。

　　五、合同撤消和修改

　　在合同有效期內，合同一方要求撤消本合同的，應以書面通知對方，經協商一致后予以撤消。已受理申報（以乙方發出《受理確認書》為準）的不退還代理費。

　　在合同有效期內，合同一方要求修改、補充合同內容的，經協商一致后簽定補充合同。

　　六、其他

　　由于政府行為、自然災害等不可抗力等非任何一方的原因造成本合同無法履行或遲延履行的，受阻方應當在合理期限內將該情況通知對方，并出具相應的證明，因此造成的損失，彼此不承擔對方的損失賠償責任。

FDA進口預申報委托協議 篇2

　　FDA進口預申報委托協議

　　甲方：______________________________

　　乙方：______________________________

　　鑒于甲方產品需（或準備）向_____出口，并希望乙方為其提供向fda進口預申報等相關服務。?乙方作為_____fda進口預申報代理機構，愿意根據fda的要求及本合同的約定，幫助甲方完成其在fda的進口預申報等工作。?為此，根據《_____》之規定，合同雙方就fda進口預申報一事協商一致，簽訂本合同。

　　一、?委托事項：

　　二、?甲方在申請fda進口預申報應提交以下資料：

　　1.《fda進口預申報申請表》中文（或英文）一份；

　　2.fda新增加的要求需提交的其他文件、資料。

　　三、?工作流程和辦理注冊期限：

　　1.工作流程：a.甲方提交“二”中所列資料；b.乙方審核合格后及時向fda申報；c.?將結果通報甲方。

　　2.?辦理進口預申報期限：在甲方所提交的所有資料完整、簽訂《fda進口預申報委托代理協議》和付清款項后，自受理之日起_______個工作日內完成，并立刻通知甲方。

　　四、?服務費用

　　進口預申報的費用：采取年費、季費或按次付費方式：

　　1.年費方式：出口貨物全年發運申報包干服務費為_______美元。一年內負責通報_______次，多于_______次的每多申報一次____________美元。

　　2.季費方式：每季度（_______個月）申報包干服務費為_______美元。每季度內負責通報____次，多于____次的每多申報一次____________美元。

　　3.按次付費方式：每次委托申報費用為_______美元。

　　五、費用支付：

　　如甲方遲納服務費用，乙方將不對其申報文檔進行處理，直到款到為止。由此造成的損失，由甲方自行負責。

　　六、?合同組成部分

　　本合同附件a本合同的組成部分。本合同自簽字之日起生效，有效期一年。正本一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：乙方（公章）：?��

　　委托代理人（簽章）：委托代理人（簽章）：?��

　　聯系電話：聯系電話：��

　　地址：地址：

　　郵編：郵編：��

　　電子郵件：電子郵件：

　　公司帳號：_______����������

　　開戶行：_______?��

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　附件a：

　　辦理fda進口預申報合同補充條款

　　一、合同締約各方的責任和義務：

　　1、甲方（委托方）責任和義務：

　　（1）及時提供fda注冊所需文件、資料，在辦理進口預申報過程中積極配合乙方工作，包括但不限于補充、補正相關文件、資料，以及執行fda對產品標識等方面的要求；

　　（2）按合同規定時間足額支付代理費用；

　　（3）保證提交的文件、資料真實、準確和完整，并不含有對任何第三方的侵權內容；

　　（4）甲方承諾因其所提交的文件、資料與實際不符或故意隱瞞真實情況，由甲方自行承擔未正常注冊的損失，給乙方帶來損失的，應予賠償；

　　（5）不以乙方的名義實施任何行為，或者從事任何其他有損乙方利益的行為；

　　（6）企業進口預申報完成后，甲方提出再次申報，視為另次委托。

　　2、乙方（受托方）責任和義務：

　　（1）對甲方提供的文件、資料進行整理、審譯，向fda辦理申報；

　　（2）對甲方提交的文件、資料進行指導，在甲方要求和自費的前提下提供專項培訓；

　　（3）接收、傳遞fda的有關文件和要求，并與甲方溝通；及時向甲方通報辦理進度和結果；

　　（4）乙方承諾因乙方原因致使未辦成的，全額退還代理費，退還限額不高于向甲方收取的費用。但不承擔因此給甲方造成的損失；

　　（5）乙方獲得僅限于合同約定范圍內代理甲方fda進口預申報業務的權限，不得從事與代理業務無關的事項。

　　二、_____締約方

　　本合同任何內容均不應被理解為在雙方之間建立某種_____締約方以外的關系，雙方均為_____締約方，并不對彼此之間的行動或疏忽承擔賠償義務。各方均不被視為是對方或對方其他下屬公司的雇員或代理。各方均無權以任何方式，以對方或其下屬公司的名義行事。作為_____締約方，各方應繳納各自的稅賦并保證自己的必要的_____。

　　三、保密

　　任何一方不得將對方的非公開商業信息、資料（包括經營、生產、技術、管理等），以任何方式泄露給第三方，但得到對方書面同意或根據法律要求的除外。

　　四、爭議處理

　　因履行本合同發生的爭議，各方應協商解決。如不能達成協議的，提交中國國際經濟貿易_____委員會并依該會_____規則_____解決，該_____裁決是終局的，對雙方均具有約束力。

　　五、合同撤消和修改

　　在合同有效期內，合同一方要求撤消本合同的，應以書面通知對方，經協商一致后予以撤消。已受理申報（以乙方發出《受理確認書》為準）的不退還代理費。

　　在合同有效期內，合同一方要求修改、補充合同內容的，經協商一致后簽定補充合同。

　　六、其他

　　由于政府行為、自然災害等不可抗力等非任何一方的原因造成本合同無法履行或遲延履行的，受阻方應當在合理期限內將該情況通知對方，并出具相應的證明，因此造成的損失，彼此不承擔對方的損失賠償責任。

FDA進口預申報委托協議 篇3

　　甲方：______________________________

　　乙方：______________________________

　　鑒于甲方產品需（或準備）向_____出口，并希望乙方為其提供向FDA進口預申報等相關服務。乙方作為_____FDA進口預申報代理機構，愿意根據FDA的要求及本合同的約定，幫助甲方完成其在FDA的進口預申報等工作。為此，根據《_____》之規定，合同雙方就FDA進口預申報一事協商一致，簽訂本合同。

　　一、委托事項

　　二、甲方在申請FDA進口預申報應提交以下資料

　　1.《FDA進口預申報申請表》中文（或英文）一份；

　　2.FDA新增加的要求需提交的其他文件、資料。

　　三、工作流程和辦理注冊期限：

　　1.工作流程：A.甲方提交“二”中所列資料；B.乙方審核合格后及時向FDA申報；C.將結果通報甲方。

　　2.辦理進口預申報期限：在甲方所提交的所有資料完整、簽訂《FDA進口預申報委托代理協議》和付清款項后，自受理之日起____個工作日內完成，并立刻通知甲方。

　　四、服務費用

　　進口預申報的費用：采取年費、季費或按次付費方式：

　　1.年費方式：出口貨物全年發運申報包干服務費為_______美元。一年內負責通報______次，多于_____次的每多申報一次_________美元。

　　2.季費方式：每季度（_______個月）申報包干服務費為_______美元。每季度內負責通報____次，多于____次的每多申報一次____________美元。

　　3.按次付費方式：每次委托申報費用為_______美元。

　　五、費用支付

　　如甲方遲納服務費用，乙方將不對其申報文檔進行處理，直到款到為止。由此造成的損失，由甲方自行負責。

　　六、合同組成部分

　　本合同附件A本合同的組成部分。本合同自簽字之日起生效，有效期一年。正本一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_____________乙方（公章）：_____________

　　委托代理人（簽章）：_______委托代理人（簽章）：_______

　　聯系電話：_________________聯系電話：_______________

　　地址：_____________________地址：_____________________

　　郵編：_____________________郵編：_____________________

　　電子郵件：_________________電子郵件：_________________

　　公司帳號：_________________

　　開戶行：___________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

　　附件A

　　辦理FDA進口預申報合同補充條款

　　一、合同締約各方的責任和義務

　　1.甲方（委托方）責任和義務：

　　（1）及時提供FDA注冊所需文件、資料，在辦理進口預申報過程中積極配合乙方工作，包括但不限于補充、補正相關文件、資料，以及執行FDA對產品標識等方面的要求；

　　（2）按合同規定時間足額支付代理費用；

　　（3）保證提交的文件、資料真實、準確和完整，并不含有對任何第三方的侵權內容；

　　（4）甲方承諾因其所提交的文件、資料與實際不符或故意隱瞞真實情況，由甲方自行承擔未正常注冊的損失，給乙方帶來損失的，應予賠償；

　　（5）不以乙方的名義實施任何行為，或者從事任何其他有損乙方利益的行為；

　　（6）企業進口預申報完成后，甲方提出再次申報，視為另次委托。

　　2.乙方（受托方）責任和義務：

　　（1）對甲方提供的文件、資料進行整理、審譯，向FDA辦理申報；

　　（2）對甲方提交的文件、資料進行指導，在甲方要求和自費的前提下提供專項培訓；

　　（3）接收、傳遞FDA的有關文件和要求，并與甲方溝通；及時向甲方通報辦理進度和結果；

　　（4）乙方承諾因乙方原因致使未辦成的，全額退還代理費，退還限額不高于向甲方收取的費用。但不承擔因此給甲方造成的損失；

　　（5）乙方獲得僅限于合同約定范圍內代理甲方FDA進口預申報業務的權限，不得從事與代理業務無關的事項。

　　二、_____締約方

　　本合同任何內容均不應被理解為在雙方之間建立某種_____締約方以外的關系，雙方均為_____締約方，并不對彼此之間的行動或疏忽承擔賠償義務。各方均不被視為是對方或對方其他下屬公司的雇員或代理。各方均無權以任何方式，以對方或其下屬公司的名義行事。作為_____締約方，各方應繳納各自的稅賦并保證自己的必要的_____。

　　三、保密

　　任何一方不得將對方的非公開商業信息、資料（包括經營、生產、技術、管理等），以任何方式泄露給第三方，但得到對方書面同意或根據法律要求的除外。

　　四、爭議處理

　　因履行本合同發生的爭議，各方應協商解決。如不能達成協議的，提交中國國際經濟貿易_____委員會并依該會_____規則_____解決，該_____裁決是終局的，對雙方均具有約束力。

　　五、合同撤消和修改

　　在合同有效期內，合同一方要求撤消本合同的，應以書面通知對方，經協商一致后予以撤消。已受理申報（以乙方發出《受理確認書》為準）的不退還代理費。

　　在合同有效期內，合同一方要求修改、補充合同內容的，經協商一致后簽定補充合同。

　　六、其他

　　由于政府行為、自然災害等不可抗力等非任何一方的原因造成本合同無法履行或遲延履行的，受阻方應當在合理期限內將該情況通知對方，并出具相應的證明，因此造成的損失，彼此不承擔對方的損失賠償責任。

FDA進口預申報委托協議 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方產品需(或準備)向美國出口，并希望乙方為其提供向__________進口預申報等相關服務。乙方作為美國________________進口預申報代理機構，愿意根據________________的要求及本合同的約定，幫助甲方完成其在__________的進口預申報等工作。為此，根據《中華人民共和國民法典》之規定，合同雙方就__________進口預申報一事協商一致，簽訂本合同。

　　一、委托事項

　　甲方同意接受《辦理________________進口預申報合同補充條款》(見附件a)，委托乙方在美國辦理__________進口預申報事宜。乙方接受甲方的上述委托，乙方在辦理________________事務業務時，僅作為甲方的代理，注冊的所有結(后)果由甲方享有和承擔。

　　二、　甲方在申請__________進口預申報應提交以下資料

　　1.《__________進口預申報申請表》中文(或英文)一份;

　　2.__________新增加的要求需提交的其他文件、資料。

　　三、工作流程和辦理注冊期限：

　　1.工作流程：a.甲方提交“二”中所列資料;b.乙方審核合格后及時向__________申報;c.將結果通報甲方。

　　2.辦理進口預申報期限：在甲方所提交的所有資料完整、簽訂《__________進口預申報委托代理協議》和付清款項后，自受理之日起 個工作日內完成，并立刻通知甲方。

　　四、服務費用

　　進口預申報的費用：采取年費、季費或按次付費方式：

　　1.年費方式：出口貨物全年發運申報包干服務費為 美元。一年內負責通報 次，多于 次的每多申報一次收費 美元。

　　2.季費方式：每季度( 個月)申報包干服務費為 美元。每季度內負責通報 次，多于 次的每多申報一次收費 美元。

　　3.按次付費方式：每次委托申報費用為 美元。

　　上述預付金額如用人民幣支付，按付款當日官方匯率換算。

　　五、費用支付

　　按年度付費方式：__________進口預申報年度代理費用，甲方應在本合同簽訂后的 個工作日內，向乙方指定賬戶一次性支付上述代理費。

　　按季度付費方式：__________進

　　口預申報季度代理費用，甲方應在本合同簽訂后的 個工作日內，向乙方指定賬戶一次性支付上述代理費。

　　按次付費方式：__________進口預申報每次代理費用，甲方應在本合同簽訂后的 個工作日內，向乙方指定賬戶預付上述代理費。

　　如甲方遲納服務費用，乙方將不對其申報文檔進行處理，直到款到為止。由此造成的損失，由甲方自行負責。

　　六、合同組成部分

　　本合同附件a本合同的組成部分。本合同自簽字之日起生效，有效期一年。正本一式二份，雙方各執一份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)： 　　乙方(公章)：

　　委托代理人(簽章)： 　　委托代理人(簽章)：

　　聯系電話： 　　聯系電話：

　　地址： 　　地址：

　　郵編： 　　郵編：

　　電子郵件： 　　電子郵件：

　　公司帳號：

　　開戶行：

　　年 月 日　　 年 月 日

　　附件a

　　辦理__________進口預申報合同補充條款

　　一、合同締約各方的責任和義務

　　1.甲方(委托方)責任和義務：

　　(1)及時提供__________注冊所需文件、資料，在辦理進口預申報過程中積極配合乙方工作，包括但不限于補充、補正相關文件、資料，以及執行__________對產品標識等方面的要求;

　　(2)按合同規定時間足額支付代理費用;

　　(3)保證提交的文件、資料真實、準確和完整，并不含有對任何第三方的侵權內容;

　　(4)甲方承諾因其所提交的文件、資料與實際不符或故意隱瞞真實情況，由甲方自行承擔未正常注冊的損失，給乙方帶來損失的，應予賠償;

　　(5)不以乙方的名義實施任何行為，或者從事任何其他有損乙方利益的行為;

　　(6)企業進口預申報完

　　成后，甲方提出再次申報，視為另次委托。

　　2.乙方(受托方)責任和義務：

　　(1)對甲方提供的文件、資料進行整理、審譯，向__________辦理申報;

　　(2)對甲方提交的文件、資料進行指導，在甲方要求和自費的前提下提供專項培訓;

　　(3)接收、傳遞__________的有關文件和要求，并與甲方溝通;及時向甲方通報辦理進度和結果;

　　(4)乙方承諾因乙方原因致使未辦成的，全額退還代理費，退還限額不高于向甲方收取的費用。但不承擔因此給甲方造成的損失;

　　(5)乙方獲得僅限于合同約定范圍內代理甲方__________進口預申報業務的權限，不得從事與代理業務無關的事項。

　　二、獨立締約方

　　本合同任何內容均不應被理解為在雙方之間建立某種獨立締約方以外的關系，雙方均為獨立締約方，并不對彼此之間的行動或疏忽承擔賠償義務。各方均不被視為是對方或對方其他下屬公司的雇員或代理。各方均無權以任何方式，以對方或其下屬公司的名義行事。作為獨立締約方，各方應繳納各自的稅賦并保證自己的必要的保險。

　　三、保密

　　任何一方不得將對方的非公開商業信息、資料(包括經營、生產、技術、管理等)，以任何方式泄露給第三方，但得到對方書面同意或根據法律要求的除外。

　　四、爭議處理

　　因履行本合同發生的爭議，各方應協商解決。如不能達成協議的，提交中國國際經濟貿易仲裁委員會并依該會仲裁規則仲裁解決，該仲裁裁決是終局的，對雙方均具有約束力。

　　五、合同撤消和修改

　　在合同有效期內，合同一方要求撤消本合同的，應以書面通知對方，經協商一致后予以撤消。已受理申報(以乙方發出《受理確認書》為準)的不退還代理費。

　　在合同有效期內，合同一方要求修改、補充合同內容的，經協商一致后簽定補充合同。

　　六、其他

　　由于政府行為、自然災害等不可抗力等非任何一方的原因造成本合同無法履行或遲延履行的，受阻方應當在合理期限內將該情況通知對方，并出具相應的證明，因此造成的損失，彼此不承擔對方的損失賠償責任。

　　甲方：

　　年 月 日

　　乙方：

　　年 月 日

FDA進口預申報委托協議 篇5

　　合同編號：_________

　　日期：_________

　　甲方：_________

　　地址：_________

　　Tel(電話)：_________

　　Fax(傳真)：_________

　　乙方：_________

　　地址：_________

　　Tel(電話)：_________

　　Fax(傳真)：_________

　　甲、乙雙方愿意根據《中華人民共和國對外貿易法》和《民法典》之規定簽訂本合同。乙方根據甲方的委托實施進口行為。雙方同意共同遵守如下條款：

　　1.甲方自行與境外供貨商確認進口貨物的產品名稱、規格型號、數量、進口單價、產地、裝箱情況、要求的交貨期等所有內容。

　　2.乙方不承擔甲方委托進口產品的質量風險和市場價格風險。若由于甲方未履約或未完全履約，而造成乙方未履約或未完全履約之責任完全由甲方承擔。

　　3.甲方應保證提供的報關貨物產品名稱、規格型號、數量、進口單價、產地、裝箱情況等有關信息的真實準確，并符合歸國家對_________(地區名稱)小額商品市場管理的有關規定，否則，所引起的一切經濟和法律責任概由甲方負責。

　　4.甲方負責將貨物的具體清單、價格和數量等資料在境外賣方發貨期前5個工作日將訂貨通知單交乙方以便乙方辦理貨物進口的審批手續和進口報關的有關手續，以乙方的名義代甲方簽訂外貿合同。在執行進口合同過程中，隨時向甲方通報有關情況并會同甲方及時處置。

　　6.本委托合同規定的代理手續費為貨值的_________，不包括辦理外貿合同項下仲裁、訴訟及外商破產事宜所需的任何費用，及碼頭、船務、商檢、倉儲、運輸等其他費用。

　　7.乙方代理甲方從_________進口(_________)一批。數量(_________)噸，價值(_________)美元。

　　8.爭議的處理

　　(1)本合同受中華人民共和國法律管轄并按其進行解釋。

　　(2)本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解;協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：

　　a.提交_________仲裁委員會仲裁;

　　b.依法向人民法院起訴。

　　本合同簽章生效，一式兩份，甲乙雙方各持一份。

　　甲方(蓋章)：_________乙方(蓋章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________法定代表人(簽字)：_________

　　委托代理人(簽字)：_________委托代理人(簽字)：_________

　　地址：_________地址：_________

　　簽訂地點：_________

　　簽訂時間：_________年____月____日