工傷保險待遇分配協議書（精選3篇）
工傷保險待遇分配協議書 篇1
甲方：_______________(姓名)身份證號碼：_______________
乙方：___________有限公司
雙方在平等自愿、誠實信用、公平合理的基礎上,就甲方工傷保險待遇賠償一事,經友好協商,達成如下一致意見：
1、雙方勞動合同于______________________________。
2、乙方依法支付甲方一次性傷殘補助金工傷醫療補助金_______________元、一次性傷殘就業補助金_______________元。上述款項由乙方于________年________月________日之前一次性支付給甲方。
3、雙方確認雙方之間的所有勞動權利義務均已經處理完畢,今后雙方不再與任何爭議,如有權利,互相放棄,如有義務,互不承擔。
4、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,自雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________日期：_______________
工傷保險待遇分配協議書 篇2
原告：_________________性別：_________________年齡：_________________籍貫：_________________民族：_________________工作單位：_________________聯系方式：_________________地址：_________________委托人代理人：_________________
被告：_________________法定代表人：_________________地址：_________________聯系方式：_________________案由：_________________工傷事故損害賠償糾紛訴訟請求：_________________
，望貴院支持訴請為感!
此致
_______________人民法院
具狀人：_________________
_____年_____月_____日
工傷保險待遇分配協議書 篇3
申請人：_________________，男。______年____月____日出生，漢族。籍貫。住址是公司職工。
被告：_________________公司。地址：_________________
法定代表人：_________________任職務
聯系電話：_________________
請求事項：_________________
請求勞動部門依法認定申請人在時間受傷工傷。
事實及理由：_________________
申請人是公司職工，______年____月____日被招入公司，擔任工作，在______年____月____日上班時間，因為公司發生工作事故，，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在市醫院住院治療，現已治療了個月，花費醫藥費元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日