承擔(dān)工傷保險責(zé)任仲裁申請書（精選3篇）

承擔(dān)工傷保險責(zé)任仲裁申請書 篇1

　　申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請人：_________________，地址：_________________

　　法定代表人：______________，性別：_________________職務(wù)：_________________電話：_________________

　　請求事項：

　　1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬_______元;

　　2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金_______元;

　　3、依法裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金_______元;

　　4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金_______元。

　　事實和理由：

　　_____年_____月_____日申請人與被申請人建立勞動關(guān)系，_____年_____月_____日雙方續(xù)簽勞動合同，合同約定勞動期限至_____年_____月_____日終止，其中_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔(dān)任實驗員崗位，實行標(biāo)準(zhǔn)工時制度，_____年_____月_____日至今申請人擔(dān)任現(xiàn)場調(diào)度崗位，實行綜合計算工時制度，每天工作12小時。

　　_____年_____月_____日至_____年_____月_____日申請人擔(dān)任實驗員期間，被申請人要求申請人每天加班，一天工作12小時，被申請人未向申請人支付加班工資，在申請人的強烈要求下，被申請人于_____年_____月_____日調(diào)換申請人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場調(diào)度，實行綜合計算工時制度，但被申請人要求申請人一周工作六天，每天工作12小時的綜合計算工時制度，嚴重違反勞動法的規(guī)定，總工作時間遠遠超過法定工作時間，且不支付加班工資，侵犯了申請人的合法權(quán)益。

　　_____年_____月_____日被申請人違反法律規(guī)定與申請人解除勞動，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請人支付經(jīng)濟補償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實，被申請人的行為嚴重違反了法律規(guī)定，并給申請人工作、生活造成嚴重影響，為維護申請人的合法權(quán)益，特提出申訴，請依法裁決。

　　此致

　　北京市朝陽區(qū)勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：______________

　　_________年_____月_____日

承擔(dān)工傷保險責(zé)任仲裁申請書 篇2

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________聯(lián)系電話：_________________

　　仲裁請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應(yīng)支付申請人加倍工資_______元;

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人________年____月的工資___元;

　　3、裁令被申請人出具解除勞動關(guān)系的證明;

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟補償金_____元;

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應(yīng)支付申請人賠償金______元;

　　事實與理由：

　　此致

　　___________勞動仲裁委員會

　　申請人：________________

　　___________年_______月_____日

承擔(dān)工傷保險責(zé)任仲裁申請書 篇3

　　申請人：__________，性別：______，民族：______，________年____月____日出生。身份證號：_________________________

　　住址：___________________________________________________。

　　被申請人：_____________________________地址：_______________________________________。法定代表人：__________聯(lián)系電話：_________________

　　事實與理由： ________年____月____日，申請人因受被申請人_______________工程項目負責(zé)人_________招聘，在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請人在_____________作業(yè)時受傷，后被救護車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間，被申請人結(jié)算了申請人____月份的工資并支付了申請人住院醫(yī)療費用。

　　綜上所述，申請人依據(jù)《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發(fā)的關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護申請人的合法權(quán)益，特向勞動仲裁委員會提出申請，望依法支持申請人的請求為盼!

　　此致_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________

　　年____月____日

　　風(fēng)險提示：

　　勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請事項： 請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關(guān)系。

　　遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：

　　1、申請人為勞動者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件;

　　2、勞動關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。證據(jù)目錄：

　　1、__________公司招聘廣告;

　　2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;

　　3、被申請人為申請人__________工傷醫(yī)療期間支付醫(yī)療費憑據(jù)復(fù)印件