勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市）（精選15篇）
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇1
勞動人事爭議仲裁申請書
申 請 人
被 申 請 人
姓 名
或單位名稱
姓 名
或單位名稱
單位性質
單位性質
法定代表人
姓 名
職務
法定代表人 姓 名
職務
性 別
年齡
性 別
年齡
民族或國籍
用工
性質
民族或國籍
用工
性質
工作單位
工作單位
地 址
地 址
電 話
電 話
郵 編
郵 編
請求事項：
事實和理由：
此 致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人： （簽名或蓋章）
年 月 日
附：副本 份；
注：1、申請書應用黑色或者藍色水筆書寫或打印，打印必須使用A4紙，文末的落款應為申請人的親筆簽名或蓋章。
2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。
3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙（A4紙）續加中頁。
4、申請書副本份數，應按被訴人數提交。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇2
申請人：（員工姓名）_________，身份證號碼：__________________，住址：___________________________聯系電話：__________________。
被申請人：（企業名稱）______________________公司，法定代表人：_________，職務：_________，注冊地址：___________________________，實際經營地址：___________________________，聯系電話：__________________。
一、請求事項（簡明扼要，爭議金額或其他請求要清楚、明確）：
1、要求被申請人支付正常工作時間工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日日）_______元；
2、要求被申請人支付休息日加班工資（_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日）_______元；
3、要求被申請人支付_______年未休年休假工資 _______ 元；
4、要求被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_______ 元；
5、要求被申請人支付一次性工傷醫療補助金 _______元。
合計：______________元。
二、基本事實：
（一）員工入職時間：_______ 年____ 月____日。
（二）勞動合同簽訂情況：
1、有無簽訂書面勞動合同：√有 □無
2、最后一份勞動合同的期限：
√_______ 年____ 月____日起至 _______ 年____ 月____日止的固定期限勞動合同；
□從 年 月 日起的無固定期限勞動合同；
□其他
（三）員工工作崗位：___________________________________；
（四）員工工資情況：
1、實際發放的月工資數額：_________元。
2、工資發放形式：□現金發放 √銀行轉賬 □部分現金發放、部分銀行轉賬 □其他
3、員工離職前十二個月的月平均工資（不足十二個月的按實際工作時間平均計算）： _________元。
（五）員工離職情況：
1、是否已離職：√已離職 □未離職
2、離職時間： _______ 年____ 月____日；最后正常工作日：_______ 年____ 月____日。
3、離職原因： 申請人工傷治療出院后，于 _______ 年____ 月____日回到被申請人處要求上班，但被申請人不讓申請人進入車間，并于當天違法辭退申請人。
三、請求事項所依據的事實、理由、證據及計算方式（請逐項列明）：
訴求 1：
1、事實及理由：申請人在_______ 年____ 月____日至 _______ 年____ 月____日期間每天按時上班，但被申請人未發放上述期間的工資，根據《勞動合同法》第三十條，被申請人應予支付。
2、證據：考勤表、工資銀行轉賬清單、工資條。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 2：
1、事實及理由：被申請人對申請人實行標準工時制，_______ 年____ 月____日至_______ 年____ 月____日期間，申請人每周六加班 1 天，每天加班 8 小時，被申請人未依法支付加班工資。
2、證據：考勤表 。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 3：
1、事實及理由：申請人 20__ 年可享受 5 天年休假，但被申請人未安排申請人休假，
根據《職工帶薪年休假條例》的相關規定，被申請人應支付申請人未休年休假工資。
2、證據：考勤表 、工資條等。
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 4：
1、事實及理由：被申請人違法解除勞動關系，根據《勞動合同法》第四十七條、
四十八條、八十七條的規定，被申請人應支付申請人違法解除勞動合同的賠償金。
2、證據：工資銀行轉賬清單、辭退通知書等
3、計算方式：_________________________________________。
訴求 5：
1、事實及理由：申請人于 20__ 年 1 月 15 日受工傷，被評定為十級傷殘，被申請人未為申請人購買社會保險，根據《廣東省工傷保險條例》第三十四條、第三十五條的規定，被申請人應支付申請人一次性工傷醫療補助金。
2、證據：工傷認定書、勞動能力鑒定結論、工資條等
3、計算方式：_________________________________________。
四、需要說明的其他事項（如沒有需要說明的事項，請寫明“無”）：無。
此致
深圳市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______ 年____ 月____日
證據目錄：
1、考勤表；
2、工資銀行轉賬清單、工資條。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇3
勞動爭議仲裁申請書
申請人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號：________________，電話：________________。
被申請人：________________
住所地：________________
負責人：________________(辦公室主任)電話：________________
請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。
二、1、停工留薪工資________________元。
2、住院期護理費________________元。
3、住院期伙食補助費________________元。
4、傷殘補助金________________元。
5、一次性工傷醫療補助金________________元。
6、一次性傷殘就業補助金________________元。
共計：________________元
事實和理由：
二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節指骨骨折;
2、右手示中指血管神經肌腱損傷;
3、右手環指末節指體缺失;
4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。
住院_________天，康復期_________天，經被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【_________】第_________號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。
此致
________縣勞動爭議________院
申請人：________________
________年________月________日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇4
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申請書副本2份，身份證復印件一份
這里提供一份海口市撤回仲裁申請書模板，你可以參考一下。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇5
請求事項：_________________
事實和理由：_________________(包括勞動關系存續時間、工作地點、請求事項的計算方式、法律依據等內容);
__________年__________月__________日__________應聘到_____________公司從事_____________工作。被申請
人未與申請人簽訂書面合同。證據：_____________明細一份。_____________
此致
_______________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年_____月____日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇6
勞動人事爭議仲裁申請書
申請人
姓 名
性 別
出生日期
民族或國籍
戶口性質
（城鎮、農村）
現 住 址
聯系電話
身份證件類型及號碼
被申請人
單 位 名 稱
法定代表 人
姓 名
職 務
住 所 地
組織機構代碼
單位性質
聯 系 方 式
辦公電話： 聯系人：
第 三 人
單位名稱
法定代表 人
姓 名
職 務
住 所 地
組織機構代碼
單位性質
聯 系 方 式
辦公電話： 聯系人：
請求事項：
事實和理由：
此致
重慶勞動人事爭議仲裁委員會
附件：1.仲裁申請書副本 份,每份 頁
2.證據清單及有關證據材料 份 頁
申請人（簽名捺印）：
年 月 日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇7
申訴人：______________，女
________年____月____日出生
住_____________________
第一被訴人：______________股份有限公司
住所：_____________________
法定代表人：_____________________
第二被訴人：______________有限責任公司
住所：____________________________
法定代表人：_____________________
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金______________元；
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金______________元；
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金______________元；
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險；
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期________年的勞動合同，________年____月____日合同期滿后雙方分別于________年____月和________年____月又續簽了為期________年的合同，合同于________年____月____日到期。________年____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司_____________________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。________年____月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
______________爭議仲裁委員會
申訴人：______________
________年____月____日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇8
申請人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號。
被申請人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區__________大廈_____樓，法人代表__________董事長。
仲裁請求：_________________
一、裁決被申請人向申請人支付競業限制經濟補償金__________元_____%_____個月=____元;
二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;
三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;
四、裁決被申請人向申請人補繳試用期三個月期間應繳納而未繳納的社會保險金和公積金。
事實和理由：_________________
_____年_____月_____日，申請人應聘到被申請人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風險控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個月，月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業限制條款，但未規定經濟補償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后，雙方沒有續簽勞動合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動關系，申請人遵守了競業限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護申請人的合法權益。湖北朋來律師事務所版權所有，侵權必究。
此致
_________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇9
申請人：
被申請人：
法定代表人（或主要負責人）：
仲裁請求：
一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計元；
二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元；
三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動保險費________元
事實與理由：
于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計__________元
此致
____________勞動爭議委員會
申請人：（簽名或蓋章）_________
________年_____月_____日
附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。
注：
1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。
2、請求事項應簡明扼要地寫明。
3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。
4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇10
申請人：_________________(姓名)，性別：______________，年齡：______________，民族：______________，身份證號碼：________________，聯系電話：_________________，家庭住址：________________。
委托代理人：________________。
被申請人：_________________(單位名稱)，單位類型：_________________，法定代表人：_________________，聯系電話：_________________，單位住所：________________。
請求事項：
1、請求支付工資共計人民幣________________元整;
2、請求支付經濟補償金共計人民幣________________元整;
事實與理由：
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇11
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
__________請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________勞動爭議仲裁委員會申請人：_________________
年月日附：_________________
申請書副本2份，身份證復印件一份。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇12
申請人：
家庭住址：
聯系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____________元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
此致
______市勞動人事爭議_____委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復印件）
2、被申請人公司營業執照（網查打印）
3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）
4、證人證明書（復印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復印件）
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇13
申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。
第一被訴人：__________________________股份有限公司
住所：______________
法定代表人：______________
第二被訴人：___________有限責任公司
住所：___________________街
法定代表人：______________
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金 ______________ 元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ______________ 元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于20__年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20__年3月19日合同期滿后雙方分別于20__年3月和20__年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20__年3月19日到期。20__年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20__年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇14
勞動人事爭議_____申請書書寫規范
一份勞動人事爭議_____申請書應該怎么做到書寫規范呢以下是：勞動人事爭議_____申請書書寫規范，歡迎大家閱讀!
勞動人事爭議_____申請書書寫規范【1】
一、根據《勞動人事爭議_____辦案規則》第二十九條規定，_____申請書應當載明下列事項：
(一)勞動者信息：姓名、性別、年齡(出生日期)、身份證件號碼、住址、通訊地址(文書送達地址)和聯系電話等;
(二)用人單位信息：名稱、住所(注冊地址)、通訊地址(主要辦公經營場所地址，即文書送達地址)、聯系電話和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(三)_____請求事項和所依據的事實、理由;
(四)與請求事項相關的證據和證據來源，證人姓名和住所(身份證明、通訊地址和聯系電話等)。
二、請求事項應當明確，涉及期間、數額的均需列明。
三、事實和理由簡明扼要，一般應包括勞動關系起始時間、解除終止勞動合同時間和理由、勞動報酬、發生爭議的事實、與請求相關的理由、相應證據等。
四、勞動人事爭議_____申請書必須用鋼筆或水筆填寫;或按格式提供打印文本。
五、勞動人事爭議_____申請書應當由申請人本人簽名或蓋章并注明申請日期，申請人為用人單位的應蓋公章或者由法定代表人(單位負責人)簽名蓋章。
勞動_____申請書應當注意哪些事項【2】
(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(二)_____請求和所根據的事實、理由;
(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。
書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議_____委員會記入筆錄，并告知對方當事人。
申請勞動_____費用是多少【3】
勞動_____是指由勞動爭議_____委員會對當事人申請_____的勞動爭議居中公斷與裁決。在我國，勞動_____是勞動爭議當事人向人民法院提起訴訟的必經程序。那申請勞動_____的費用是怎么計算的呢
勞動爭議當事人申請_____，應當向勞動_____機構繳納_____費。_____費包括受理費和處理費。
勞動爭議案件受理費_____標準：3人以下的，每件20元;4至9人的，每件30元;10人以上的集體勞動爭議案件，每件50元。
勞動爭議案件處理費_____標準：
(一)沒有爭議金額的案件，每件300元。
(二)有爭議金額的案件，按下列標準累加_____：
1.爭議金額在1萬元以內(含1萬元)的案件，每件500元;
2.爭議金額超過1萬元至5萬元(含5萬元)的部分，按3%_____;
3.爭議金額超過5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，按2%_____;
4.爭議金額超過10萬元的部分，按1%_____。
勞動爭議案件的爭議金額以申訴人請求的數額為準;請求的數額與實際爭議金額不一致的，以實際爭議金額為準。
案件受理費由申訴人在收到_____委員會的受理通知后五日內預交，逾期不交的，按撤訴處理。?案件處理費由當事人雙方在收到_____委員會的通知后五日內預付，預付金額按第四條規定的標準由受理案件的_____委員會視案情而定。
申請勞動_____的當事人遇有下列特殊情況，除交納_____處理費和受理費外，還應當負擔下列費用：
(一)負有舉證責任的當事人自行收集、提供證據確有困難，向_____委員會提出異地調查取證申請，或_____委員會認為確有必要異地調查取證所發生的辦案人員差旅費用;
(二)當事人依法申請復制與本案有關的材料、_____文書的實際費用;
(三)當事人申請第三方進行鑒定、勘驗、翻譯、公告的費用;
(四)證人、鑒定人、翻譯人員出庭的交通費、食宿費和誤工補貼等費用。?前款規定的費用，(一)項、(四)項的食宿費和誤工補貼按國家規定的'標準收取，(二)、(三)項和(四)項的交通費按實際支付的金額收取，由提出申請的當事人預付。
經_____委員會裁決的案件，當事人一方敗訴，一方勝訴的，_____費由敗訴的一方負擔;當事人部分敗訴，部分勝訴的，_____費由_____委員會決定雙方各自負擔的數額。
案件經_____委員會調解達成協議的，_____費的負擔由雙方當事人協商解決;協商不成的，由_____委員會決定。撤訴的案件，_____費由申訴人負擔，減半收取。
職工當事人交納_____費確有困難，符合下列情形之一的，可向受案的勞動爭議_____機構申請減、緩、免交_____費：
(一)追索工傷醫療待遇，沒有固定收入的傷病殘人員;
(二)符合當地政府規定的最低生活保障對象人員;
(三)已經按規定接受法律援助的人員;
(四)勞動_____機構認為其它確有困難的人員。
勞動人事爭議仲裁申請書 模板（天津市） 篇15
申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
仲裁反請求：_________________
事實和理由：_________________
證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________
此致
勞動爭議仲裁委員會
反申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：本申請書副本___份
人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。
申請事項：
請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。
特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_____年_____月_____日