工傷事故賠償協議書格式（精選3篇）

工傷事故賠償協議書格式 篇1

　　甲方：委托代表人：

　　乙方：，族，年齡歲，身份證號碼：

　　因乙方在甲方工地發生工傷事故，甲乙雙方經過友好協商，綜合考慮乙方的家庭狀況和甲方的實際情況，在合理合法、互讓互諒、平等自愿的基礎上，達成如下協議：

　　第一條本協議是根據國務院《工傷保險條例》、《××省工傷保險條例》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》及其他相關規定達成，甲乙雙方完全知悉、理解這兩個條例及其他相關規定的內容，清楚乙方工傷的賠償項目及數額。

　　第二條乙方系甲方工地雇員，在年月日在工地受傷，經揚州洪泉醫院治療。甲方因乙方受傷事宜，已經支付醫療費、生活費等費用元。

　　第三條雙方依據有關法律法規之規定，協商賠償款總額為人民幣壹拾肆萬元，乙方清楚并同意上述賠償款已包括但不僅于一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業補助金、一次性工傷醫療補助金、醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要康復費、護理費、后續治療費，并已包含支付乙方及其家屬的精神損害撫慰金等一切賠償款。

　　第四條各方的身份情況及保證情況：

　　1、甲方向各方陳述和保證如下：

　　(1)其是一家依法設立并有效存續的有限責任公司;

　　(2)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的公司行為授權簽訂和履行本協議;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務。

　　2、乙方向各方陳述和保證如下：

　　(1)其有權進行本協議規定的行為，并已采取所有必要的行為簽訂和履行本協議;

　　(2)乙方在簽訂本協議時，已充分了解本協議處理事項，并在平等自愿的情況下簽訂本協議，乙方保證在收到上述賠償款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主張其他任何補償;

　　(3)本協議自簽定之日起對其構成有約束力的義務;第五條違約責任

　　如果任何一方違反本協議，則該協議無效。任何一方均可向人民法院提起訴訟，如果一方違反其在本協議中所作的陳述、保證或其他義務，而使其他各方遭受損失，則其他各方有權要求予以賠償。

　　第六條保密條款

　　一方對因本次工傷賠償而獲知的另一方的商業機密或個人隱私負有保密義務，不得向有關其他第三方泄露，但中國現行法律、法規另有規定的或經另一方書面同意的除外。

　　第七條本協議一式二份，甲、乙雙方各執一份，自雙方簽字蓋章后生效，均具同等法律效力。

　　甲方：乙方：

　　委托代表人：

　　年月日年月日

工傷事故賠償協議書格式 篇2

　　甲方：________市______工程有限公司

　　法定代表人：______________，職務：________

　　乙方：_________，________之父，身份證號碼：_______________

　　___________，__________之母，身份證號碼：_______________

　　乙方之子__________系甲方單位的工人，因工作原因于________年________月________日發生工傷事故，經搶救無效于________年________月________日死亡。__________，男，_____歲，身份證號碼：_______________，供養親屬及直系親屬身份情況：

　　父親：___________，年齡：_____歲，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________;

　　母親：___________，年齡：_____歲，出生日期：________年________月________日，家庭住址：__________。

　　為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據《中華人民共和國勞動法》、《工傷保險條例》、《省工傷保險條例》等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：

　　二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。

　　三、付款方式和付款時間

　　甲方于________年________月________日前支付乙方全部賠償金________________元，支付方式為現金支付，乙方開具收款收條。

　　四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。

　　五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，工傷事故死亡賠償協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。

　　六、違約責任

　　1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣________元(大寫：________元整)作為違約金。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天________元)、公證費、律師費。

　　七、爭議解決

　　甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。

　　八、其他

　　本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發生法律效力，協議一式三份，具有同等法律效力，甲方執兩份，乙方執一份。

　　甲方(蓋章)：________________

　　乙方簽字：________________

　　簽訂時間：________年________月________日

工傷事故賠償協議書格式 篇3

　　茲有：用人單位 _______________有限責任公司 (以下簡稱甲方)，與其單位職工 (□男□女，出生年月日： ，身份證號碼： ，戶籍地址： ，籍貫： 。)(以下簡稱乙方)自 年 月 日起開始發生勞動合同關系。

　　20 年 月 日 分，乙方在工作期間發生工傷事故，其結果 受到傷害 。事故發生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施，并已承擔了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　20 年 月 日，宣城市勞動和社會保障分局依法出具了《工傷認定決定書》。乙方工傷醫療期屆滿后，20 年 月 日經宣城市勞動能力鑒定委員會依法鑒定為 勞動功能障礙(傷殘)九級。并于20 年 月 日送達 《宣城市勞動能力鑒定通知書》至乙方。乙方對其鑒定結論無異議，決定不申請重新鑒定。

　　雙方現依法就 乙方勞動功能障礙(傷殘)九級補償 達成如下一致條款，并特簽訂本協議，以資共同信守。

　　第一條：乙方確認：在簽署本協議前，甲方已經承擔支付了乙方醫療期間所發生的所有醫療、護理及其他相關費用。

　　第二條：甲方于本協議簽署之日起三日內，一次性支付傷殘待遇，解除勞動關系一次性醫療補助金和傷殘就業補助金等依法應由甲方支付的全部費用(簡稱為“一次性補助金”)，該款項之金額合計為(RMB) 壹拾萬伍仟元整 。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

　　第三條：本協議簽訂后，除本協議規定的賠償金額外，乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇，亦不得主張其他與勞動關系相關的工傷待遇權利，雙方之間無其他糾葛。

　　第五條：本協議自雙方代表簽字之日起生效。本協議一式三份，雙方各執一份，由甲方向有關部門備案一份。

　　用人單位(甲方)：_______________

　　代表：_______________ (簽字) 簽署日期：20 年 月 日

　　勞動者(乙方)：_______________ (簽字) 簽署日期：20 年 月 日