人民調解受理登記表（精選3篇）
人民調解受理登記表 篇1
________年________月________日，人民調解委員會依當事人申請(人民調解委員會主動調解)，經(jīng)當事人同意，調解________、________之間的糾紛。
糾紛類型：________________________
案件來源：①當事人申請②人民調解委員會主動調解
糾紛簡要情況：__________________________________________
當事人(簽名)：___________
登記人(簽名)：___________
________人民調解委員會
________年________月________日
人民調解受理登記表 篇2
債權人：__________
債務人：__________
申報日期：__________年__________月__________日
申報債權數(shù)額：__________
是否屬連帶債權人：__________
連帶債權人名稱：__________
于法院破產(chǎn)受理日(_________年__________月__________日)債權是否已到期：__________
是否經(jīng)法院(仲裁機構)裁決：__________
是否有連帶債務人：__________
連帶債務人名稱：__________
是否為求償權：__________
有/無財產(chǎn)擔保：__________
債權發(fā)生情況：__________
債權計算清單：__________
本金：__________(求償權)
利息：__________
賠償損失：__________(違約金)
其他損失：__________
合計：__________
備注：__________
填報人(簽名或蓋章)：__________
人民調解受理登記表 篇3
1、姓名：_________________性別：________________年齡：_________________
2、聯(lián)系電話：_________________與受傷職工關系：___________________
3、申報人單位全稱：___________________
二、申報時間：_____________年________________月_____________日
三、申報內(nèi)容：_________________
1、傷者姓名：________________性別：______________年齡：_____________工種：__________________
2、傷者身份證號碼：________________
3、傷者單位全稱：_________________
4、單位地址：________________
5、傷害日期：_________________年_____________月_____________日
6、傷害類別：_________________生產(chǎn)□;交通□;意外□
7、傷害部位：_________________頭□;頸部□;軀干□;上肢□;下肢□;生殖器官□;
8、傷害程度：_________________輕度□;重傷□;死亡□
四、發(fā)放申報材料
申報人(簽名/蓋章)
____ 年 _____ 月 _____ 日