申請撤銷仲裁調解協議書（通用3篇）

申請撤銷仲裁調解協議書 篇1

　　申請人：______________，男，漢族，_______________年____月_____日出生，住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號，系死者_______________之子。

　　被申請人：______________公司。

　　法定代表人：______________，職務：_________________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：_________________

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

　　本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_________________

　　被申請人：_________________

　　__________年______月______日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇2

　　申請人：________________，性別：________，________年________月________日生，________族，住址：________________,電話：________________，系死者_______________之子。

　　被申請人：____________公司。

　　法定代表人：____________，職務：_______________經理。

　　申請人與被申請人經友好協商，就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案，就相關賠償自愿達成如下協議：

　　一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

　　二、申請人與被申請人認為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

　　三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整)，作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任，包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

　　申請人保證_______________其他親屬同意該協議書，否則由_______________承擔責任。

　　本協議書一式叁份，申請人與被申請人各執一份，_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

　　申請人：_______________

　　被申請人：_______________

　　________年________月________日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇3

　　編號：_______________________

　　違反治安管理行為人 ：_______________________性別：_______________________

　　年齡：_______________________

　　工作單位及職業：_______________________ 家庭住址：_______________________ 聯系方式：_______________________

　　被侵害人：_______________________ 性別 ：_______________________年齡：_______________________ 身份證件及

　　號碼：_______________________

　　工作單位及職業 家庭住址

　　聯系方式主要事實：_______________________

　　當事人調解要求：_______________________

　　責任承擔及理由：_______________________

　　調解情況：_______________________

　　經調解，雙方自愿達成如下協議：

　　本協議自雙方簽字之時起生效，并當場履行，公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協議書一式三分，雙方當事人各執一份，調解機關留存一份備查。

　　違反治安管理行為人(簽名)：_______________________

　　被侵害人(簽名)：_______________________

　　調解民警：_______________________

　　(安安物業印章) 年 月 日