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申請撤銷仲裁調解協議書

發布時間:2024-03-10

申請撤銷仲裁調解協議書(通用3篇)

申請撤銷仲裁調解協議書 篇1

  申請人:______________,男,漢族,_______________年____月_____日出生,住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號,系死者_______________之子。

  被申請人:______________公司。

  法定代表人:______________,職務:_________________經理。

  申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:_________________

  一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

  二、申請人與被申請人認為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

  申請人保證_______________其他親屬同意該協議書,否則由_______________承擔責任。

  本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。

  本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人:_________________

  被申請人:_________________

  __________年______月______日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇2

  申請人:________________,性別:________,________年________月________日生,________族,住址:________________,電話:________________,系死者_______________之子。

  被申請人:____________公司。

  法定代表人:____________,職務:_______________經理。

  申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:

  一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;

  二、申請人與被申請人認為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;

  三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。

  申請人保證_______________其他親屬同意該協議書,否則由_______________承擔責任。

  本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。

  申請人:_______________

  被申請人:_______________

  ________年________月________日

申請撤銷仲裁調解協議書 篇3

  編號:_______________________

  違反治安管理行為人 :_______________________性別:_______________________

  年齡:_______________________

  工作單位及職業:_______________________ 家庭住址:_______________________ 聯系方式:_______________________

  被侵害人:_______________________ 性別 :_______________________年齡:_______________________ 身份證件及

  號碼:_______________________

  工作單位及職業 家庭住址

  聯系方式主要事實:_______________________

  當事人調解要求:_______________________

  責任承擔及理由:_______________________

  調解情況:_______________________

  經調解,雙方自愿達成如下協議:

  本協議自雙方簽字之時起生效,并當場履行,公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協議書一式三分,雙方當事人各執一份,調解機關留存一份備查。

  違反治安管理行為人(簽名):_______________________

  被侵害人(簽名):_______________________

  調解民警:_______________________

  (安安物業印章) 年 月 日

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