申請撤銷仲裁調解協議書(通用3篇)
申請撤銷仲裁調解協議書 篇1
申請人:______________,男,漢族,_______________年____月_____日出生,住_______________省_______________縣_______________鎮_______________村_______________號,系死者_______________之子。
被申請人:______________公司。
法定代表人:______________,職務:_________________經理。
申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:_________________
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為_______________于________年_____月_____日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣______元(大寫____________元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協議書,否則由_______________承擔責任。
本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。
本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人:_________________
被申請人:_________________
__________年______月______日
申請撤銷仲裁調解協議書 篇2
申請人:________________,性別:________,________年________月________日生,________族,住址:________________,電話:________________,系死者_______________之子。
被申請人:____________公司。
法定代表人:____________,職務:_______________經理。
申請人與被申請人經友好協商,就申請人申請確認_______________與被申請人勞動關系一案,就相關賠償自愿達成如下協議:
一、申請人親屬_______________與被申請人存在勞動關系;
二、申請人與被申請人認為_______________于________年________月________日在_______________省_______________市_______________路_______________鎮_______________高速入口輔道發生交通事故死亡是工傷;
三、被申請人向申請人一次性支付人民幣________元(大寫________元整),作為本案工傷賠償金等一切款項。此外申請人不再要求被申請人支付任何款項或承擔任何責任,包括勞動關系存續期間的任何其他責任。
申請人保證_______________其他親屬同意該協議書,否則由_______________承擔責任。
本協議書一式叁份,申請人與被申請人各執一份,_______________市勞動爭議仲裁委員會存檔一份。本協議自申請人與被申請人簽字或蓋章之日起生效。
申請人:_______________
被申請人:_______________
________年________月________日
申請撤銷仲裁調解協議書 篇3
編號:_______________________
違反治安管理行為人 :_______________________性別:_______________________
年齡:_______________________
工作單位及職業:_______________________ 家庭住址:_______________________ 聯系方式:_______________________
被侵害人:_______________________ 性別 :_______________________年齡:_______________________ 身份證件及
號碼:_______________________
工作單位及職業 家庭住址
聯系方式主要事實:_______________________
當事人調解要求:_______________________
責任承擔及理由:_______________________
調解情況:_______________________
經調解,雙方自愿達成如下協議:
本協議自雙方簽字之時起生效,并當場履行,公安機關對違反治安管理行為人不予處罰。本協議書一式三分,雙方當事人各執一份,調解機關留存一份備查。
違反治安管理行為人(簽名):_______________________
被侵害人(簽名):_______________________
調解民警:_______________________
(安安物業印章) 年 月 日