未申報工傷和解協議書（通用3篇）
未申報工傷和解協議書 篇1
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方于______年______月為甲方提供勞動。______年______月______日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付____________元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣____________元整(￥____________);扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款____________元整(￥____________)。甲方于本協議簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權力。關于本次工傷賠償及勞動關系解除事宜全部解決完畢，以后互不干擾。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________身份證號：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
______年______月______日
未申報工傷和解協議書 篇2
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
乙方于_________年_____月為甲方提供勞動。________年_____月____日，乙方在工作時不慎受傷。乙方經治療共花去醫療費用元(含住院費、交通費、護理費等各種法定費用和其他相關必要支出費用)，已由甲方先行墊付_____-元。
為解決乙方工傷事宜，根據《勞動爭議調解仲裁法》第四條“產生勞動爭議，勞動者可以與用人單位協商，也可以請工會或者第三方共同與用人單位協商，達成和解協議”和《工傷保險條例》的相干規定規定，雙方本著平等協商、互諒互讓的原則，經充分協商達成協議如下：_________________
一、由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經濟補償等各項費用共計人民幣__________元整;扣除甲方先行墊付的醫療款，實際應向乙方支付賠償款________元整。甲方于本協議簽定之日當場一次付清。
二、乙方領取上述各項費用后，雙方勞動關系即為解除，雙方不存在因勞動關系解除而產生的糾紛，因勞動關系解除而產生的相應權利已經包含在第一項中。
三、乙方領取上述各項費用后，乙方自愿放棄其他各項權力。關于本次工傷賠償及勞動關系解除事宜全部解決完畢，以后互不干擾。
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系產生及解除所產生的其他各項權力。
五、以上協議的達成，完全出于甲乙雙方的自愿，是雙方真實意思表示，不存在欺詐、威脅等情況。本協議經雙方簽字生效，任何一方均不得以任何理由進行翻悔。
本協議一式叁份，雙方各持一份，見證人一份。
甲方：_________________
代理人：_________________身份證號：_________________
乙方：_________________身份證號：_________________
見證人：_________________身份證號：_________________
未申報工傷和解協議書 篇3
甲方：
法定代表人/負責人：
地址：
乙方：
身份證號碼：
住址：
就乙方在甲方工作受傷一事，經甲、乙雙方友好協商，達成如下協議：
一、甲方一次性給付乙方 (￥： )元人民幣，該費用包括但不限于工傷保險條例、黑龍江省貫徹《工傷保險條例》若干規定中所規定的醫療費、停工留薪、護理費等今后發生或者可能發生的一切費用。
二、乙方在 住院治療期間，甲方為乙方已經墊付 (￥： )元人民幣，該筆費用乙方不用再償還甲方。但乙方出院票據及用藥明細應當交付給甲方作為記賬憑證使用。
三、乙方針對其自身的傷情已經向多家醫院咨詢完畢，對自己可能發生的傷害結果有完全清楚的認識和了解。
四、乙方在簽訂本協議時沒有受到任何欺詐或者脅迫。
五、本協議履行后，乙方如再向其他任何一方提出其他要求或主張權利，均屬于無理要求，相對方可以憑本協議對抗其無理要求，司法機關可以憑本協議的約定裁判乙方敗訴或駁回其請求。同時乙方承諾一旦啟動司法或其他程序，無論乙方是否勝訴或者某項權利得到確認，甲方有權要求乙方一次性返還甲方給付和墊付的以上款項，乙方沒有任何異議。
六、自本協議簽訂之日起，甲、乙雙方勞動關系終止，乙方在離職前的工資已結清。因雙方勞動關系終止辦理移交手續而產生的費用由乙方承擔，該費用包括但不限于社會保險費用、檔案費用。
七、本協議經甲、乙雙方簽字或蓋章后生效，協議一式2份，雙方各執一份，兩份具有同等法律效力。
甲方： 乙方：
協議簽訂地點：
協議簽訂時間： 年 月 日