意外保險申請書（通用3篇）

意外保險申請書 篇1

　　身故殘疾重大疾病其它

　　若是，請具體說明：

　　關系

　　□父母/子女□監護人

　　1.本人保證在理賠申請書上所填寫內容詳盡確實；

　　2.本人同意任何單位或個人均可向中國平安財產保險股份有限公司提供與此次理賠申請有關的資料（包括病歷、帳單、司法證明資料等）；

　　3.本人同意自行負責因帳號提供錯誤導致劃帳不成功的后果；

　　4.本人同意承擔因報案通知延遲致使本次事故保險責任無法確定的相關責任；

　　5.本人所提供的全部個人資料，僅限于平安集團（指中國平安保險（集團）股份有限公司及其直接或間接控股的公司）及其認為業務必要而委托的第三方為本人提供高質量的客戶服務及推薦產品之用。平安集團及必要的第三方對本人的個人信息負有保密義務。

　　申請人簽字：

　　________年____月____日

　　投保單位蓋章：________年____月____日

意外保險申請書 篇2

　　第一章　保險合同構成

　　第一條　少兒終身保障保險合同(以下簡稱保險合同)由保險單及其所載條款、聲明、批單、批注，以及和本合同有關的投保單、投保人及被保險人的健康告知書，復效申請書，體檢報告書及其他約定書共同構成。

　　第二章　保險對象及投保手續

　　第二條　凡出生滿一個月至年滿十四周歲、身體健康、發育正常的嬰、少兒，均可作為被保險人，由其父母或有法定撫養關系(限年齡五十周歲以下、身體健康、能正常工作和勞動)的人作為投保人，向新華人壽保險股份有限公司(以下簡稱本公司)投保保險一份或多份。

　　第三章　保險責任

　　第三條　本條款有下列保險責任，投保人可按附表一的組合，選擇下列投保項目：

　　(一)被保險人在初中、高中教育金領取期(12、13、14、15、16、17歲合同生效對應日內生存，本公司分六年給付初中、高中教育金，每年每份500元。12歲、13歲、14歲投保的被保險人，只能從15歲(合同生效對應日)開始領取高中教育金，領取三年，每年每份500元。選擇費率序號投保的被保險人除外;

　　(二)被保險人在大學教育金領取期(18、19、20、21歲合同生效對應日)內生存，本公司分四年給付大學教育金，每年每份1000元，選擇費率序號投保的被保險人除外;

　　(三)被保險人生存至22歲時，本公司一次性給付婚嫁金，給付金額詳見附表一;

　　(四)被保險人生存達到養老金的領取年齡(男60歲，女55歲合同生效對應日)時，可逐月領取養老金，直到身故。每份養老金月領取標準詳見附表一。選擇費率序號、投保的被保險人除外;

　　(五)被保險人在保險單生效時起至終身，因意外傷害事故死亡或在保險單生效日起180天后因疾病身故，本公司一次性給付終身人壽保險金，每份給付金額詳見附表一;

　　(六)被保險人生存至30歲時，本公司一次性給付被保險人父母10000元的祝壽金(此項責任只限選擇費率序號投保的被保險人。詳見附表一。)

　　第四條　若投保人在保險繳費期內，因意外事故死亡，或在保險單生效日起180天后，因疾病身故，被保險人可免繳納未繳尚未繳付的保險費，本保險合同繼續有效。

　　第五條　被保險人在12歲至22歲期間，按合同約定每少領500元給付金時，還可增養老金的月領標準，增加標準詳見附表三。

　　第四章　除外責任

　　第六條　對下列情事之一造成被保險人的死亡，本公司不負給付保險金的責任：

　　(一)投保人或受益人對被保險人的故意行為;

　　(二)被保險人犯罪、吸毒、毆斗、醉酒、自殺;

　　(三)戰爭、軍事行動及_;

　　(四)核輻射、核污染;

　　(五)被保險人酒后駕駛、無照駕駛或其他違章駕駛;

　　(六)被保險人患有性病、愛滋病;

　　(七)其他不屬于本保險責任范圍內的事項。

　　發生以上第(一)類情況，本公司不退還所繳的保險費，其它情況本公司按退保處理。

　　第五章　保險合同生效

　　第七條　本保險合同自投保人支付第一期保險費，并本公司簽發保險單的次日零時起開始生效，開始生效日期為生效日，生效日每年的對應日為生效對應日。

　　第六章　保險期限

　　第八條　：本保險的保險期限分別為保險繳費期、約定保險金領取期及終身保障期：

　　(一)繳費期：從第一次繳納保險費時起至二十二周風韻合同生效對應日前一天止。

　　(二)領取期：自被保險人年滿十二歲合同生效對應日起至終身，分別有初中、高中教育金領取期、大學教育金領取期，婚嫁金領取期、父母祝壽金領取期和養老金領取期五種，供投保人選擇投保(12歲、13歲、14歲投保的被保險人，無初中教育金)。

　　(三)終身保障期：自本合同生效日起，至被保險人身故時止。

　　第七章　保險費

　　第九條　本保險的保險費，采取年繳保費方式，按份及投保人選擇的費率檔次，分別計算(詳見附表二)。每期保險費的繳費期限為生效日每年所對應月的1號至月底。

　　第八章　保險金的申領和給付

　　第十條　在保險合同有效期內，被保險人生存至約定領取保險金年齡的生效對應日時，投保人或被保險人可憑保險單、投保人或被保險人的身份證件、最后一次繳費收據向本公司申請領取約定的保險金。本公司經審核后向被保險人或投保人給付約定的保險金。

　　第十一條　在保險合同有效期內，被保險人發生保險責任范圍內的保險事故，投保人或受益人應在保險事故發生之日起五日內通知本公司(遇節假日順延)，否則由于通知遲緩致使本公司增加的查勘、調查等項費用應由受益人承擔，本公司可在給付的保險金中扣除。

　　第十二條　在保險合同有效期內，被保險人發生保險責任范圍內的死亡，其受益人憑保險單，受益人的身份證件、公安部門或衛生部門縣級以上(含縣級)醫院出具的死亡證明書、最后一次繳費收據及本公司認為必要的其它有關證明資料，向本公司申請領取保險金。本公司經立案、審核無誤后，可向受益人給付本合同約定的保險金。

　　第十三條　如果有欠繳保險費的情況，本公司全付保險金時，扣除欠繳的保險費。

　　第十四條　投保人可以指定或變更受益人。但被保險人成年后，鳳保人指定或變更受益人必須征得被保險人書面同意。變更受益人須書面申請，并經本公司在保險單上批注后方能生效。

　　第十五條　被保險人死亡后，遇有下列情形之一的，保險金作為被保險人的遺產，由本公司向被保險人的繼承，履行給付保險金的義務：

　　(一)沒有指定受益人的;

　　(二)受益人先于被保險人死亡，沒有其他受益人的;

　　(三)受益人依法喪失受益權或者放棄受益權，沒有其他受益人的。

　　第十六條　本保險合同的被保險人或者受益人對本公司請示給付保險金的權利，自其知道保險事故之日起五年內不行使而消滅。

　　第九章　效力中止、效力恢復

　　第十七條　自每期保險費繳費期限結束的次日起，三十日內為繳付保險費寬限期限。繳付保險費寬限期限內，本公司仍負保險責任。繳付保險費寬限期限內，投保人仍未繳付保險費，自繳付保險費寬限期限結束的次日起，保險合同效力中止。

　　第十八條　保險合同成立兩年后，投保人不愿繼續繳納保險費，可申請退保。本公司按附表四給付退保金。已進入領取期的保險合同，不辦理退保手續。

　　第十九條　自保險合同效力中止之日起二年內，如果被保險人身體健康，并能正常生活和學習，經投保人申請，本公司與投保人協商并達成協議，由投保人補繳失效期間的保險費和相應利息(按失效期間人民銀行規定的五年定期儲蓄利率計算)，并提交被保險人健康告知書，本公司審核同意后，可以恢復保險單效力。復效后180天內的病亡，本公司不負給付保險金的責任。

　　第二十條　自保險合同效力中止之日起二年內，本公司與投保人未達成協議的，本公司有權解除保險合同。

　　第十章　告知

　　第二十一條　訂立保險合同時，本公司向投保人說明保險合同的條款內容，并就被保險人的有關情況提出詢問，投保人應當如實告知。

　　第二十二條　投保人故意隱瞞事實，不履行如實告知義務的，或因過失未履行如實告知義務，足以影響本公司決定是否同意承保或者提高保險費率的，本公司有權解除保險合同。

　　第二十三條　投保人故意不履行如實告知義務的，本公司對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

　　第二十四條　投保人因過失未履行如實告知義務的，對保險事故的發生有嚴重影響的，本公司對于保險合同解除前發生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但退還保險費。

　　第十一章　爭議處理

　　第二十五條　因保險合同發生爭議且協商無效時，可通過仲裁機構仲裁或向當地人民法院提起訴訟。

　　第二十六條　被保險人的年齡以周歲計算。投保人申報的被保險人年齡不真實，并且其真實年齡不符合保險合同約定的年齡限制的，本公司可以解除保險合同。本公司扣除手續費后，向投保人退還保險費。

　　第二十七條　投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人繳納的保險費少于應繳的保險費，本公司在給付保險金時，按照實繳保險費與應繳保險費比例支付。

　　第二十八條　投保人申報的被保險人年齡不真實，致使投保人實付的保險費多于應付的保險費，本公司將多收的保險費退還投保人。

　　第十二章　其它

　　第二十九條　本條款所述“意外傷害”是指外來的、突然的、非本意的使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。

意外保險申請書 篇3

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　乙方是我國國內規模大、以旅游涉外飯店為主體，依照國際標準為海內外客商提供高水準商務旅游服務的大型現代化旅游顧問公司，為了提高其在同業中的競爭力，體現乙方完善的服務體系和人性化經營理念，甲方為乙方的會員客戶依據其積分提供相應的交通意外_____，經雙方協商，簽訂此協議。具體內容如下：

　　第一條 合作方式

　　乙方作為投保人為其優質客戶投保甲方《_________人身意外傷害_____條款》（中國_____監督管理委員會_________年_________月核準）。

　　優質客戶是指一年之內累計積分達到_________分的客戶。

　　第二條 承保方案

　　1.保額：RMB_________元（綜合）。（未成年被_____人的身故保額以中國保監會的規定為準）

　　2.保費：RMB_________元/份。

　　3._____期間：1年。

　　4.每一被_____人限投一份本_____，超出部分，甲方不承擔_____責任。

　　5.在一個_____期間內，客戶增加的積分每達到_________分，乙方為其繼續投保下一個年度本_____1份。

　　第三條 承保流程

　　1.乙方隨時整理其客戶資源，收集客戶資料，寄送_____確認書。

　　2.每月20日乙方向甲方提供加蓋公章的優質客戶人名清單（附件1）打印稿及電子版各一份及_____確認書（附件2）和團體投保單，同時繳納保費。

　　3.甲方按照乙方提供的投保資料制作團體_____單及出具_____卡，交由乙方寄發被_____人。

　　4.每一期被_____人的起保日期相同，甲方于收齊投保資料和保費的次月1日起承擔_____責任。

　　5.被_____人出險后5日內，由被_____人或受益人通知甲方（24小時熱線電話_________），申請理賠。具體參見《_________人身意外傷害_____條款》（附件3）。

　　第四條 _____確認書須由被_____人填寫并在被_____人簽字欄簽字（未成年人由法定監護人代為簽字）。

　　第五條 在本協議書簽字并蓋章生效后，如雙方的任何一方有終止本協議書的要求，應提前一個月書面通知對方，經雙方協商同意后終止。

　　第六條 如乙方提供的客戶投保資料與實際情況不符，甲方不承擔相應的_____責任，引起的后果由乙方承擔。

　　第七條 本協議一式兩份，雙方各執一份，具有同等的法律效力。

　　第八條 本協議自甲、乙雙方簽字蓋章的次日零時起生效。

　　第九條 本協議未盡事宜，以《_________人身意外傷害_____條款》為準。

　　甲方代表（簽章）：_____   乙方代表（簽章）：_____

　　_________年____月____日   _________年____月____日

　　附件一：被_____人人名清單

　　序號

　　姓名

　　身份證號

　　受益人

　　與被_____人關系

　　_____卡號

　　01

　　02

　　03

　　04

　　注意：

　　1. 本人名清單所填選項必須與被_____人有效身份證件記錄一致，如有差錯，＿＿將不負責理賠。

　　2. 受益人如不填視為法定繼承人。

　　附件二：_____確認單

　　尊敬的客戶：

　　請您詳細填寫以下表格，并于兩周內寄回我公司，我們將把＿＿卡發送給您。

　　祝您平安，健康，快樂！

　　＿＿有限公司

　　會員姓名

　　身份證號

　　卡 號

　　通信地址

　　_____金額

　　A：汽車人身意外保障--保額：＿萬

　　B：火車，輪船人身意外保障--保額：＿萬

　　C：航空人身意外保障（包括國際、國內航班）-- 保額：＿萬

　　_____期間

　　＿年

　　身故受益人

　　□ 如不填視為法定繼承人

　　與被_____人關系

　　被_____人簽字

　　郵寄地址：

　　聯系電話：

　　附件三：人身意外傷害_____條款（中國_____監督管理委員會_________年11月核準）  第一條 _____合同構成

　　本_____合同（以下簡稱本合同）由_____單和其他_____憑證及所附條款、投保單、與本合同有關的投保文件、聲明、批注、附貼批單及其他書面協議構成。

　　第二條 _____責任

　　一、在_____期間內，_____人對被_____人遭遇的以下3類風險承擔_____責任：A類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的汽車，自進入汽車車廂起至抵達目的地走出汽車車廂止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；B類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的火車、輪船，自進入火車車廂或踏上輪船甲板起至抵達目的地走出火車車廂或離開輪船止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾；C類：被_____人以乘客身份乘坐商業運營的民航班機，自踏入民航班機的艙門起至抵達目的地走出民航班機的艙門止，因遭受意外傷害導致的身故或殘疾。

　　二、被_____人在_____期間內遭遇以上3類風險的，_____人按下列規定給付_____金：

　　（一）身故_____金：被_____人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因身故的，_____人按該類風險所對應的_____金額給付身故_____金。

　　（二）殘疾_____金：被_____人自意外傷害事故發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致殘疾的，_____人按該類風險所對應的_____金額及該項身體殘疾所對應的給付比例給付殘疾_____金。如自意外傷害發生之日起第180日時治療仍未結束，按第180日時的身體情況進行鑒定，并據此給付殘疾_____金。被_____人因同一意外傷害造成兩項及以上身體殘疾時，_____人給付對應各項殘疾_____金之和。但不同殘疾項目屬于同一手或同一足時，_____人僅給付其中一項殘疾_____金；如殘疾項目所對應的給付比例不同時，_____人給付其中比例較高一項的殘疾_____金。

　　第三條 責任免除

　　因下列情形之一，造成被_____人身故或殘疾的，_____人不負給付_____金責任：

　　一、投保人、受益人對被_____人的故意殺害或傷害；

　　二、被_____人違法、故意犯罪或拒捕；

　　三、被_____人違反承運人關于安全乘坐的規定；

　　四、被_____人毆斗、醉酒、自殺、故意自傷及服用、吸食、注射毒品；

　　五、被_____人受酒精、毒品、管制藥品的影響；

　　六、被_____人流產、分娩；

　　七、被_____人精神錯亂或精神失常；

　　八、被_____人因檢查、麻醉、手術治療、藥物治療而導致的醫療意外；

　　九、被_____人未遵醫囑，私自服用、涂用、注射藥物；

　　十、被_____人受細菌、_____等微生物及寄生蟲感染，或被_____人中暑；

　　十一、被_____人患有艾滋病或感染艾滋病_____（HIV呈陽性）期間；

　　十二、被_____人因疾病身故；

　　十三、被_____人因意外傷害、自然災害事故以外的原因失蹤而被法院宣告死亡的；

　　十四、戰爭、軍事行動、_____或武裝_____；

　　十五、核爆炸、核輻射或核污染。

　　如發生以上情形，導致被_____人身故，_____人對該被_____人的_____責任終止，并按約定退還未滿期_____費。

　　第四條 _____期間

　　本合同_____期間為一年，_____人同意承保后，_____期間自_____人收到_____費的次日零時開始，至約定的終止日24時止。_____人簽發_____單作為_____憑證。

　　第五條 _____金額和_____費

　　一、本合同_____金額按份計算，每份_____的3類風險累計_____金額為人民幣80000元，其中：A類風險：人民幣10000元；B類風險：人民幣_________0元；C類風險：人民幣50000元。

　　二、每一被_____人無論持有幾份本_____，_____人對其承擔的_____金給付責任以_____人有關規定為限，對超過限額的部分_____人不予負責。_____金額一經確定，中途不得變更。

　　三、投保人應于投保時一次繳納全部_____費。

　　第六條 如實告知

　　訂立本合同時，_____人應向投保人明確說明_____條款內容，特別是責任免除條款，并有權就投保人、被_____人的有關情況提出書面詢問，投保人、被_____人應當如實告知。

　　如投保人、被_____人故意不履行如實告知義務，_____人有權解除本合同，并對于本合同解除前發生的_____事故，不負給付_____金的責任，不退還_____費。

　　投保人、被_____人因過失未履行如實告知義務，足以影響_____人決定是否同意承保或提高_____費率的，_____人有權解除本合同；對_____事故的發生有嚴重影響的，本合同解除前發生的_____事故，_____人不負給付_____金的責任，但按約定退還未滿期_____費。

　　第七條 受益人的指定和變更

　　一、被_____人或者投保人可指定一人或數人為身故_____金受益人，受益人為數人時，應確定受益順序或受益份額。未指定受益人的，_____金作為被_____人的遺產，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務。

　　二、被_____人或者投保人變更身故_____金受益人時，應以書面形式通知_____人，并由_____人在_____單上予以批注。投保人在指定和變更身故_____金受益人時，須經被_____人書面同意。

　　三、殘疾_____金的受益人為被_____人本人，_____人不受理其他指定或變更。

　　四、受益人先于被_____人身故，或受益人放棄受益權的：

　　（一）若_____合同中未列明其他受益人，按未指定受益人的情形處理；

　　（二）若_____合同中列明有其他受益人，按下列方式給付_____金：1、受益方式為順位的，_____人向其他受益人中受益順序在前的受益人給付_____金；2、受益方式為均分或比例的，_____人按_____合同中約定的受益份額向其他受益人給付_____金；已身故受益人或放棄受益權受益人名下的_____金作為被_____人的遺產，由_____人依法向被_____人的繼承人履行給付_____金的義務。

　　五、被_____人與受益人在同一意外傷害事故中身故，無法確定兩者身故先后順序的，推定受益人先于被_____人身故。

　　第八條 _____事故通知

　　投保人、被_____人或受益人應于知道或應當知道_____事故發生之日起5日內通知_____人。否則投保人、被_____人或受益人應承擔由于通知遲延致使_____人增加的勘查、檢驗等項費用。但因不可抗力導致的遲延除外。

　　第九條 _____金的申請

　　一、被_____人發生意外傷害事故，由_____金受益人作為申請人填寫_____金給付申請書，并憑下列證明和資料向_____人申請給付_____金：

　　（一）_____單或其他_____憑證；

　　（二）受益人戶籍證明或身份證明；

　　（三）公安等部門及承運人出具的意外傷害事故證明；

　　（四）如被_____人因意外傷害身故，須提供公安部門、縣級以上公立醫院或_____人認可的醫療機構出具的被_____人身故證明書及被_____人戶籍注銷證明；

　　（五）如被_____人因意外事故宣告死亡，須提供人民法院出具的宣告死亡的_____；

　　（六）如被_____人因意外傷害殘疾，須提供縣級以上公立醫院或_____人認可的醫療機構或醫師出具的被_____人殘疾程度鑒定書；

　　（七）投保人、受益人所能提供的與確認_____事故的性質、原因、傷害程度等有關的其他證明和資料。

　　二、如受益人委托他人申領_____金，還須提供授權委托書及受托人的身份證明等資料。

　　三、_____人收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料后，對確定屬于_____責任的，在與申請人達成有關給付_____金數額的協議后10日內，履行給付_____金義務；對不屬于_____責任的，向申請人發出拒絕給付_____金通知書。

　　四、_____人自收到申請人的_____金給付申請書及本條第一、二款所列證明和資料之日起60日內，對屬于_____責任而給付_____金的數額不能確定的，根據已有證明和資料，按可以確定的最低數額先予以支付，_____人最終確定給付_____金的數額后，給付相應的差額。

　　五、如被_____人在宣告死亡后生還的，受益人應在知道或應當知道被_____人生還后30日內退還_____人已支付的_____金。

　　六、受益人對_____人請求給付_____金的權利，自其知道或應當知道_____事故發生之日起2年不行使而消滅。

　　第十條 地址變更

　　投保人住所或通訊地址變更時，應及時以書面形式通知_____人。投保人未以書面形式通知的，_____人將按本合同注明最后住所或通訊地址發送有關通知。

　　第十一條 合同內容變更

　　在本合同有效期內，經投保人和_____人協商，可以變更本合同的有關內容。變更時應當由_____人在原_____單或者其他_____憑證上予以批注或附貼批單，或由投保人和_____人訂立變更的書面協議。

　　第十二條 投保人解除合同的處理

　　投保人于本合同成立后，可以書面通知要求解除_____合同。

　　一、投保人要求解除本合同時，應提供下列證明和材料：

　　（一）_____單及其他_____憑證；

　　（二）_____費收據；

　　（三）解除合同申請書；

　　（四）投保人身份證明。

　　三、已發生過_____金給付的，不得要求解除合同。

　　第十三條 爭議處理

　　合同爭議解決方式由當事人在合同約定時從下列兩種方式中選擇一種：

　　一、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，提交保單簽發地或就近的_____委員會_____；

　　二、因履行本合同發生的爭議，由當事人協商解決，協商不成的，依法向保單簽發地的人民法院起訴。

　　第十四條 釋義

　　_____人：指______________公司

　　不可抗力：指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。

　　意外傷害：指遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

　　管制藥品：指根據《中華人民共和國藥品管理法》及有關法規被列為特殊管理的藥品，包括_____品，_____，毒性藥品及放射性藥品。

　　艾滋病：是指獲得性免疫缺陷綜合癥的簡稱。

　　艾滋病_____：是指人類免疫缺陷_____（HIV）的簡稱，獲得性免疫缺陷綜合癥的定義應按世界衛生組織制定的定義為準，如在血清學檢驗中HIV抗體呈陽性，則可認定為患艾滋病或感染艾滋病_____。

　　未滿期_____費：計算公式為_____費_________90％_________n/12，其中n為未經過月數，不足月部分不計。

　　_____金額：_____人承擔給付_____金責任的最高限額。