住院病人醫療糾紛協議書（精選4篇）

住院病人醫療糾紛協議書 篇1

　　甲方：_____醫院地址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____

　　乙方：_____ 性別：_____ 年齡：__________身份證號碼：__________ 住址：_____聯系電話：_____ 郵政編碼：_____ 與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬

　　(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)

　　甲、乙雙方就患者__________ (身份證號碼：_____)

　　于_____ 年_____ 月_____ 日至_____ 年_____ 月_____ 日因診治_____ 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號__________)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，自愿達成如下協議，以便共同遵守。

　　1、(簡述治療經過)______________________________ 。

　　2、(患者的現狀)___________________________________

　　3、(是否需要繼續治療以及如何治療)______________________________ 。

　　4、本協議一式_____份，甲乙雙方各執一份，_____，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。

　　5、本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：___________________(蓋章) 乙方：___________________(簽字)(患者本人)

　　(患者父母)___________________

　　(患者配偶)___________________

　　(患者所有子女)___________________

　　(委托代理人)___________________

　　_____________年 ______月 ______日

住院病人醫療糾紛協議書 篇2

　　最新醫療糾紛協議書范本：

　　甲方：______________(法定代表人：______________,職務：______________)

　　乙方：______________(住址：______________,身份證號：______________)

　　鑒于患者曾于__ 年 ___ 月 ___ 日至__ 年 ___ 月 ___ 日在甲方處診治疾病，甲、乙雙方因患者醫療問題發生糾紛，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》、《民法典》以及相關法律法規的規定，經充分協商，達成如下協議。

　　一、甲方同意于本協議生效后三日內向乙方一次性(或分期)支付補償費折合人民幣______元;乙方收到甲方給付的補償費后,向甲方出具書面收款憑證。

　　二、在甲方支付補償費后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有糾紛即告終結。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，或要求任何第三方追究甲方的責任，不得以本協議作為其主張權利的依據;乙方并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為,否則乙方應無條件返還甲方支付的補償費，并向甲方支付補償費一倍的違約金。

　　三、本協議一式三份，甲、乙雙方和人民調解委員會各持一份，自雙方授權代表簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

　　__ 年 ___ 月 ___ 日

住院病人醫療糾紛協議書 篇3

　　醫療糾紛和解協議書范本

　　甲方：_______________醫院

　　乙方：_______________

　　鑒于患者_______________曾于200_____年_____月_____日至200_____年_____月_____日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫療問題發生爭議，但均愿通過協商解決;甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據《醫療事故處理條例》及相關法律法規，經充分協商，達成本協議如下，共同遵照執行。

　　第一條協議相關數據如下：某市201_____年度職工平均工資：_______________元。某市201_____年度城鎮居民平均生活費：_______________元。某市城鎮居民最低生活保障金：_______________元。

　　第二條償項目及計算方法(略)

　　第三條方同意于本協議生效后_____日內向乙方一次性(或分期)支付本協議第二條規定的款項。

　　第四條甲方依本協議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫療問題引起的所有爭議即告終結，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協議作為其主張權利的依據。

　　第五條協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自雙方授權代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

　　甲方：_______________醫院

　　乙方：______________代表：______________

　　日期：______________日期：______________

住院病人醫療糾紛協議書 篇4

　　答辯人：______________醫院(醫療機構名稱，要全稱)，_______________(詳細地址)，(負責人)：_________________姓名_______________，職務_______________。

　　答辯人因_______________(患者姓名)申請醫療事故技術鑒定一案，提出如下答辯：

　　此處為正文部分(正文部分主要陳述反駁的意見和理由，可分兩段寫，一段寫事實，一段寫理由)

　　事實：_____________

　　理由：_____________

　　此致

　　_______________市醫學會

　　答辯人：______________醫院

　　______年______月_____日

　　附：本案病歷材料一部