武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法

　　武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法是一個怎樣的實施政策呢?下文是武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法，歡迎閱讀!

武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法完整版

　　第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“居民醫(yī)保”)醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》(武政[20xx]84號)規(guī)定，制定本辦法。

　　第二條 居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理，參保居民應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇就醫(yī)。居民醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍一致，實行統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱“城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”(以下簡稱“定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”)。

　　第三條 市勞動保障部門對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行協(xié)議管理。市醫(yī)療保險中心制定并與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《居民醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)，協(xié)議有效期為一年。

　　第四條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)居民醫(yī)保工作需要設(shè)置相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)平臺，配備居民醫(yī)保專職、兼職管理人員，負(fù)責(zé)宣傳居民醫(yī)保政策，協(xié)調(diào)居民醫(yī)保醫(yī)患關(guān)系，初審參保居民結(jié)算費用，配合社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好居民醫(yī)保工作。

　　第五條 居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用范圍，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，增加兒童用藥和部分相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項目(具體內(nèi)容另行公布)。

　　第六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重參保居民或其親屬的知情權(quán)。在使用超出規(guī)定范圍的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)事先征得參保居民或其親屬同意;定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定提供每日醫(yī)療費用明細(xì)清單，供參保居民或其親屬了解費用開支情況。

　　第七條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示社會保障卡，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行審驗和核對，不得無卡消費，冒名就醫(yī)。

　　定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對參保居民提出的不符合居民醫(yī)保規(guī)定的要求有權(quán)拒絕。

　　第八條 患有《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診重癥疾病的參保居民，可持二級以上定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)診斷證明、病歷資料到轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核準(zhǔn)手續(xù);在征求參保居民意見后，由轄區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其指定一所定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以治療。

　　第九條 參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)和設(shè)備所限不能診治的，可申請辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)院治療的，應(yīng)由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn);轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須經(jīng)三級綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？贫�點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見，報市醫(yī)療保險中心核準(zhǔn)。

　　第十條 參保居民在不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診住院，視同一次住院，并執(zhí)行高級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　第十一條 參保居民因緊急搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，本人或其親屬須在入院的7日內(nèi)到市醫(yī)療保險中心備案。未按規(guī)定登記備案的，有關(guān)醫(yī)療費用居民醫(yī)保基金不予支付。

　　第十二條 參保居民就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門診和住院醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人直接支付。參保居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)時，可按規(guī)定享受“五免”優(yōu)惠政策。

　　參保居民經(jīng)批準(zhǔn)在轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和因緊急搶救在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用，先由參保居民個人墊付。在治療結(jié)束30日內(nèi)，由本人或親屬攜相關(guān)資料到市醫(yī)療保險中心審核結(jié)算。

　　第十三條 參保居民在一個保險年度內(nèi)，在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、《武漢市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》規(guī)定的門診治療重癥疾病和住院醫(yī)療費用，屬居民醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費用合并計算，執(zhí)行居民醫(yī)保基金最高支付限額規(guī)定。超過居民醫(yī)保基金最高支付限額的醫(yī)療費用，由參保居民個人負(fù)擔(dān)。

　　第十四條 參保居民跨年度住院，以入院年度12月31日24時為界，分別按入院年度和出院年度結(jié)算相應(yīng)的醫(yī)療費用，只在入院年度支付一次醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)費用，居民醫(yī)保基金最高支付限額按年度分別計算。

　　第十五條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將居民醫(yī)保基金支付的費用單獨建賬，按規(guī)定的時間報社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核結(jié)算。

　　第十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保政策規(guī)定，嚴(yán)格按照《病種、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和診療操作常規(guī)，堅持因病施治、合理檢查、合理用藥和合理收費的原則，不得擅自以擴(kuò)大服務(wù)范圍和偽造病歷資料、費用單據(jù)等不正當(dāng)手段套取居民醫(yī)保基金。對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為，依照《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為有關(guān)問題的具體意見》(武勞社[20xx)75號)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

　　第十七條 各社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照各自工作職責(zé)，加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，認(rèn)真審核參保居民在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極配合提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及賬目清單。對不符合居民醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。

　　第十八條 市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定，按時足額與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算有關(guān)醫(yī)療費用。

　　第十九條 市勞動和社會保障局會同市衛(wèi)生、財政、物價等部門，組織對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。對嚴(yán)格執(zhí)行居民醫(yī)保各項政策規(guī)定的給予獎勵;對違反居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的，視不同情況，責(zé)令限期改正或通報批評，并按規(guī)定予以處罰，直至解除協(xié)議，取消定點資格。

　　第二十條 本辦法由勞動保障部門負(fù)責(zé)解釋。

　　第二十一條 本辦法自20xx年1月1日起施行。

基本醫(yī)療保險

　　基本醫(yī)療保險是為補(bǔ)償勞動者因疾病風(fēng)險造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項社會保險制度，也是社會保險制度中最重要的險種之一，與基本養(yǎng)老保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等共同構(gòu)成現(xiàn)代社會保險制度。基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。

　　參加人員

　　按照《國務(wù)院關(guān)于建立 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)[1998]44號)的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、 集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等)、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、 民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括 國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會保險制度中覆蓋范圍最廣的險種之一。

　　但對鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn) 個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險。

　　勞動和社會保障部《關(guān)于貫徹兩個條例擴(kuò)大社會保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》(勞社部發(fā)〔1999〕10號)規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會保險，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立 基本醫(yī)療保險個人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險個人帳戶儲存額一次性發(fā)給本人。