昌平勞動仲裁申請書（精選17篇）

昌平勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。

　　被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。

　　申請事項：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　事實和理由：

　　1、_________________

　　2、_________________

　　此致

　　_________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

昌平勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：

　　工作單位：

　　用工性質：

　　住址：

　　被申請人： _______________公司

　　地址：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　勞動仲裁請求事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助元___18月。

　　2、一次性就業補助金元___9月。

　　3、一次性傷殘補助金元___8月。

　　事實與理由：

　　20__年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。

　　經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。

　　被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。

　　在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經______市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。

　　為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　___縣勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

昌平勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：_________________單位名稱，單位地址，法定代表人姓名及職務，法定代表人聯系方式

　　被申請人：_________________姓名，性別，出身年月，民族，住址，聯系方式

　　請求事項：寫明申請仲裁所要達到的目的

　　事實與理由：寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址

　　此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(單位名稱)

　　法定代表人：_________________(簽字或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

　　附：1、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);

　　2、證據__________份;

　　以上就是關于公司申請勞動仲裁申請書問題的解答，望采納。

昌平勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人：郝某某。

　　被申請人：四川某某制藥有限公司。

　　地址：四川######107國道東側。

　　法定代表人：李某某。

　　申請請求：

　　一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協議無效。

　　二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金16008元,一次性傷殘就業補助金3_________元。

　　三、請求裁決被申請人為申請人補繳20_________年3月至20_________年2月期間的社會_____;不能補繳的，賠償損失。

　　四、請求裁決被申請人向申請人支付經濟補償金18585元。

　　五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。

　　六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。

　　事實與理由：

　　此致

　　四川###勞動爭議_____委員會

　　申請人：

　　二〇_________年_________月?日

昌平勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：____，女，漢族，出生_______年_______月_______日，住址被申請人：______公司地址：____

　　法定代表人：____，電話：______

　　申請事項：

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老_____費及滯納金合計18000元人民幣。

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療_____費滯納金合計_________0元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（20_________年1月至今）

　　事實與理由：

　　申請人于20_________年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現擔任公司的銷售經理，雙方已經形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的_____，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。

　　申請人認為，根據_____及相關法律規定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規定的_____，而被申請人卻一直未給申請人交納各類_____，此行為已違反了法律的規定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納_____，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的_____費用產生了高額的滯納金，同時，根據_____的規定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現申請勞動爭議_____，請求裁決被申請人為申請人補交_____及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。

　　此致

　　______勞動爭議_____委員會

　　申請人：________

昌平勞動仲裁申請書 篇6

　　_________市勞動人事爭議_____委員會：

　　你委受理_________與我(單位)的勞動人事爭議一案，依照法律規定，特委托下列人員為我(單位)的代理人：

　　(1)姓名：?性別：?民族：

　　出生年月：?工作單位：

　　職務：?電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　(2)姓名：?性別：?民族：

　　出生年月：?工作單位：

　　職務：?電話：

　　與委托人關系：

　　委托事項和權限如下：

　　委托人：?(簽章)

　　受委托人：?(簽章)

　　年?月?日

昌平勞動仲裁申請書 篇7

　　工傷勞動仲裁申請書

　　申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

　　身份證號：____________________

　　住住址：____________________

　　通訊方式：____________________

　　代理人;__________，__________律師事務所律師

　　電話：_________________________

　　被訴人：_______________有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：__________，職務：__________

　　住所地：____________________

　　通訊方式：____________________

　　被訴人：____________________有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_______________，職務：__________

　　住所地：____________________

　　電話：____________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣__________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費__________元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費__________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____年_____月_____日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計_____元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____應聘到__________勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_____元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務有限公司勞務派遣到_______________有限公司的項目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動能力鑒定委員會(_____勞鑒字[__________]_____號)評定為工傷傷殘9級。_____年_____月_____日經_______________司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人__________后續醫療費用還需人民幣__________元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人__________元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資_____個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金_____個月)。

　　2、依據《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準_____倍的工資,申訴人依法應當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計__________元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　__________市勞動仲裁委員會

　　申訴人：_______________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份

　　2、《證據清單》一份

昌平勞動仲裁申請書 篇8

　　申請人：__________，性別________，__________年_____月__________日出生，________族，住__________市_______________區__________路_______________號。

　　被申請人：_______________有限公司，住所__________市__________區_______________路_______________號。

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項：

　　1、請求強制執行__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號仲裁裁決書，即被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計________________元人民幣。

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人訴被申請人勞動關系發生爭議一案，_____________年__________月__________日_______________市勞動人事爭議仲裁委員會做出__________勞人仲裁字[_____________]第_______________號裁決，確定被申請人向申請人支付違法解除勞動合同的賠償金_________________元人民幣，支付失業金損失_________________元人民幣，帶薪年休假工資_____________元人民幣。以上共計_________________元人民幣。現在該仲裁裁決已經生效。申請人曾多次向被申請人提出要求其履行上述申請為維護申請人的合法權益，特申請貴院強制執行該裁決。

　　此致

　　_______________市_______________區人民法院

　　附：本申請書____份。

　　申請人：_________________

　　_________年_________月_________日

昌平勞動仲裁申請書 篇9

　　申請人：，男，________年____月____日生，漢族，住廣東省_________

　　住址：

　　被申請人：廣州XX公司，

　　地址：白云區_________

　　法定代表人：電話：

　　請求事項：

　　1、被申請人支付申請人工資81400元；

　　2、一次性傷殘補助金17600元；

　　3、一次性傷殘就業補助金17600元；

　　4、一次性工傷醫療補助金4400元

　　5、護理費10000元；

　　6、住院伙食費2400元；

　　7、返還押金5000元

　　以上合計人民幣X元。

　　事實和理由：

　　________年____月____日，被申請人聘請申請人到被申請人處工作，從事司機兼送貨員的工作，工資加提成約2200元/月。________年____月____日19時左右申請人駕駛粵A號貨車從廣州至高州陽春市，往電白縣沙方向行駛時發生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于200________年____月____日認定為工傷，________年____月____日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

　　第一次醫療終結時間至________年____月____日止，第二次醫療期從________年____月____日起至________年____月____日止，所有的醫療費都是由被申請人支付了，但從200________年____月直至現在________年____月____日沒有給申請人支付工資，每次找被申請人要求支付工資時，被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支，現要求被申請人支付申請人工資81400元（200________年____月至________年____月____日）。由于被申請人沒有給申請人繳納工傷_____費，所以被申請人還要支付申請人工傷_____待遇：1、一次性傷殘補助金17600元（2200元/月_________8個月）；2、一次性傷殘就業補助金17600元（2200元/月_________8個月）；3、一次性工傷醫療補助金4400元（2200元/月_________2個月）；申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理，應該支付護理費10000元（1000元/月_________10個月）；申請人住院共計80天應該支付住院伙食費2400元（80天_________30元/天），被申請人還應該返還押金5000元；合計人民幣X元。

　　現具申請，請求你委依法_____。

　　此致

　　_________勞動爭議_____委員會

　　申請人：

　　________年____月_____________日

昌平勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人：______________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯系電話：________________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區_______________路_______________號。電話：______________。

　　法定代表人：______________職務：______________

　　請求事項：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(月平均工資__________)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付年月至年月加班費共元，其中：_________________

昌平勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：_________________性別：_________________——年齡：_________________————住址：_________________——————被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————

　　申請要求：_________________

　　1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。

　　2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________

　　此致

　　勞動仲裁委員會

　　申請人：___________

　　——年——月——日

昌平勞動仲裁申請書 篇12

　　請人：_________________關__________，女，漢族，1971年2月3日出生，住址：_____________________號_______________房，公民身份號碼：_________________4406________________。

　　被申請人：_________________佛山市_______________有限公司，住所：_________________佛山市禪城區_____座二層_____號，工商營業執照號碼：______________________________，法定代表人：_________________鄭_____。(聯系電話：______________，聯系人：_________________葉生)。

　　仲裁請求：_________________

　　裁決申請人與被申請人存在勞動合同關系;

　　裁決被申請人向申請人支付經濟補償4150元;

　　裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同雙倍工資差額37350元(4150元*9個月);

　　裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

　　事實與理由：_________________

　　申請人關__________于20__年7月入職被申請人處工作，管理工作崗位。申請人工作至今，被申請人一直拒與申請人簽訂勞動合同;未依法為申請人繳納社會保險金。20__年5月被申請人以長期虧損為由，未經申請人同意情況下，擅自調換工作崗位。

　　綜上，申請人認為被申請人不與申請人簽訂勞動合同，未依法為申請人繳納社會保險金，嚴重侵害申請人合法權益。為了保護申請人正當權益，特向仲裁委提起勞動仲裁，請求貴委依法、公正作出裁決。

　　附件：_________________1、《仲裁申請書》副本2份;

　　2、證據清單1份

　　辦案結果：_________________勞動仲裁委支持申請人全部申請事項，被申請人應向申請人支付41500元經濟補償。

　　此致

　　佛山市禪城區勞動人事爭議仲裁委員會

　　_____年_____月_____日  

昌平勞動仲裁申請書 篇13

　　申訴人：____________身份證號碼：____________現住：____________聯系電話：____________

　　被申請人：____________負責人：____________地址：____________聯系電話：____________

　　仲裁請求：

　　(1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣____________元。

　　(2)請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣__________________元。事實與理由：____________申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為____________元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會　　

　　申請人：__________

　　__________年____月____日

昌平勞動仲裁申請書 篇14

　　申請人：_________，男，住丹江口市，身份證號碼_________，聯系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠住所地：

　　法定代表人：_________負責人：_________電話：822_________

　　被申請人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________電話：_________

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。

　　此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：_________

昌平勞動仲裁申請書 篇15

　　申請人：________________，女，漢族，出生日期_______________，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：________________有限公司，住所地：_________________。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付________個月經濟補償金________元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.

　　事實與理由：

　　________年________月，申請人經錄用進入________________有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。________年________月，______公司提出勞動合同由其關聯公司________________有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中________年________月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣______元草草解決此事。________年________月________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。________年________月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從________市搬到往________市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　________年________月________日

昌平勞動仲裁申請書 篇16

　　姓名：_________________工作單位：_________________

　　職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

　　公民身份證號碼：_________________住址：_________________

　　姓名：_________________工作單位：_________________

　　職務：_________________年齡：_________________性別：_________________電話：_________________

　　公民身份證號碼：_________________住址：_________________

　　委托事項和權限如下：

　　□一般代理的權限包括：

　　1、代為陳述勞動爭議仲裁請求或反請求及事實理由;

　　2、代為答辯;

　　3、代為申請回避;

　　4、代為舉證(包括申請調查取證、鑒定)和質證,詢問證人;

　　5、代為辯論,接受詢問或告知,發表意見;

　　6、代為協商約定或確定包括不公開審理、采取書面或其它方式進行審理、仲裁期間的鑒定機構并簽署相關協議,向鑒定人提問;

　　7、代為簽收通知、告知、決定書、裁決書等仲裁文書。

　　□特別代理的權限包括：

　　1、一般代理的所有委托事項和權限;

　　2、代為提出、撤回勞動爭議仲裁申請或反申請;

　　3、代為承認、撤回、放棄、增加、變更仲裁請求或反請求;

　　4、代為調解和簽署、簽收調解書或調解筆錄。

　　委托人：_________________(簽字/公章)

　　受委托人：_________________(簽字/公章)

　　_____年_____月_____日

　　附注：_________________

昌平勞動仲裁申請書 篇17

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號：

　　住住址：_________市_________區

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________?職務：總經理

　　住所地：_________市_________區

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________?職務：總經理

　　住所地：_________市_________區

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　20_________年2月_________應聘到_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設勞務有限公司勞務派遣到_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經_________西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此?致

　　_________市勞動_____委員會

　　申訴人：_________

　　20_________年_________月_________日