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工傷待遇申報

發布時間:2024-03-06

工傷待遇申報(通用3篇)

工傷待遇申報 篇1

  申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

  被告:_________________公司,地址:_____________

  法定代表人:______________任__________職務

  聯系電話:________________

  請求事項

  請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年月日上班時間,因為公司發生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院住院治療,現已治療_____個月,花費醫藥費__________元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  __________市勞動保險部門

  申請人(簽字):_________________

  備注:

工傷待遇申報 篇2

  申請人:______________,性別,__________年__________月_____日出生,民族,籍貫,住_______________市_______________街,是__________公司職工。

  被告:_________________公司,地址:_____________

  法定代表人:______________任__________職務

  聯系電話:________________

  請求事項:

  請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。

  事實及理由:

  申請人是_______________公司職工,_____________年__________月被招入公司,擔任__________工作,在__________年_________________月_________________日上班時間,因為公司發生__________工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在__________市__________醫院住院治療,現已治療_____個月,花費醫藥費__________元。

  根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實,并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

  __________市勞動保險部門

  申請人(簽字):_________________

  備注:_________________

  _________________年_________________月_________________日

  說明:

  1、工傷認定材料申報時應附以下材料:職工工傷(亡)事故情況快報表、指定醫院或醫療機構初次治療工傷的診斷書、職業病診斷機構確診后發給的《職業病診斷說明書》、工傷事故目擊者的旁證材料、企業工傷事故分析處理意見、職工本人的人事檔案。

  2、此表一式四份,逐級填寫,待認定后,一份存企業、一份存主管部門、一份送工傷保險經辦機構,一份存勞動和社會保障行政機關工傷認定部門,編號由工傷認定部門統一編。

  3、認定結果送達時間:______________年__________月__________日

  簽收人:_________________

工傷待遇申報 篇3

  甲方:

  乙方:

  乙方于_年月日在車間因操作過失,不慎受傷,現已治愈。就其醫療費,補助費等經甲乙雙方協商一致,達成如下協議:

  一、 醫療費用由甲方到醫院付清,與乙方無關。

  二、甲方一次性支付給乙方一次性補償人民幣元,于年月 日付清。

  三、甲乙雙方一致同意:自本協議簽定之日起,雙方勞動關系解除。

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。

  五、甲乙雙方簽定此協議后,甲乙雙方終結有關補償問題的一切權利義務關系,乙方不得另行向甲方主張任何權利,甲方也不再承擔任何義務,雙方再無任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責任,同時,自簽定本協議之日起,乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系及補償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權利。

  六、本協議內容甲乙雙方已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白違反本協議所涉及的后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

  七、本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協議自甲乙雙方簽字后即發生法律效力。

  八、本協議為一次性終結處理協議,雙方當事人應以此為斷,全面切實履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問題均與甲方無關。

  甲方:乙方:

  協議簽字生效日:20__年月日

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