工傷勞動爭議仲裁申請書（通用16篇）
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇1
申請人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________身份證號碼：________________身份證住址：________________現住址：________________郵政編碼：________________聯系電話：________________委托代理人：________________(姓名)性別：________________民族：________________年齡：________________工作單位職務：________________現住址：________________聯系電話：________________被申請人：________________地(住)址：________________法定代表人(或主要負責人)：________________(姓名)職務：________________聯系電話：________________仲裁請求：________________事實和理由：________________(主要包括入職時間、解除或終止勞動合同時間、解除或終止勞動關系前十個月平均工資、解除或終止勞動合同原因、證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)
此致勞動爭議委員會附件：________________申請書副本份，有關證據材料份。申請人：________________(簽名或蓋章)
________年____月____日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇2
申請人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號：________________，電話：________________。
被申請人：________________
住所地：________________
負責人：________________(辦公室主任)電話：________________
請求：
一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。
二、1、停工留薪工資________________元。
2、住院期護理費________________元。
3、住院期伙食補助費________________元。
4、傷殘補助金________________元。
5、一次性工傷醫療補助金________________元。
6、一次性傷殘就業補助金________________元。
共計：________________元
事實和理由：
二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：
1、右手示中指中節指骨骨折;
2、右手示中指血管神經肌腱損傷;
3、右手環指末節指體缺失;
4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。
住院_________天，康復期_________天，經被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【_________】第_________號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。
此致
________縣勞動爭議________院
申請人：________________
________年________月________日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇3
申訴人:，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區號。
第一被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經濟技術開
勞動_____申請書范文5篇(2)
常用申請書?時間：_________-03-27?我要投稿
._____?-?常用申請書
法定代表人:
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經濟技術開
法定代表人:
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:
申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動爭議_____委員會
申請人:
_______年_______月_______日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇4
申請人：
家庭住址：
聯系電話：
被申請人：
單位地址：
法定代表人：
聯系電話：
公司負責人：
證明人：
住址：
職務：
申請事項
1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。
2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。
3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天×____元）費用____元。
4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。
5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。
申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。
事實和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實
本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。
____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。
二、申請理由
本人在康復期先后多次與_____公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金*公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
______市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________
_____年___月___日
附件：
1、申請人身份證（復印件）
2、被申請人公司營業執照（網查打印）
3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）
4、證人證明書（復印件）
5、申請人傷殘鑒定書（復印件）
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇5
申請人：______________市________________貿易公司;
住所：_____________市___________區_______________路_______________號;
法定代表人：_________________趙________________，總經理。
被申請人：_________________有限責任公司;
住所：_____________市_______________區___________大街_______________號;
法定代表人：_________________路_______________，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請書，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經營不善，虧損嚴重，已出現變賣車輛、轉移資產，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執行，根據《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規定，特向你會申請：_________________請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
_____________仲裁委員會
附：_________________
1。被申請人開戶銀行情況及財產狀況說明書一份。
2。申請仲裁保全措施擔保書一份。
申請人：____________________貿易公司
法定代表人：_______________________
_____________年_______________月_______________日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇6
申請人_____，女，_____年_____月_____日出生，_____族，現住_____
被申請人_____。地址:_____。
法定代表人_____。
_____請求:
1、依法裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系(養老_____、醫療_____、失業_____等)手續至海口市某建筑設計院，并賠償申請人經濟損失一萬元。
2、依法裁決被申請人承擔本案的_____費用和律師代理費用。
事實與理由:
申請人原系被申請人員工，_____年大學畢業分配至被申請人處，工作兢兢業業。_________年4月，申請人因事請假外出，正值_____，被申請人在沒有任何事實依據的情況下，違反法定程序將申請人除名，致使申請人無法上班。至今該除名決定申請人也從未見過。由于申請人無除名決定，導致申請人的權利無法行使。申請人在外漂泊，由于沒有人事檔案、社會_____，無單位接收，工作沒有著落，給申請人造成了巨大的經濟損失。申請人多次要求被申請人辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續，但是被申請人卻提出種種無理條件，甚至提出數萬的高價作為交換條件，無理扣押申請人的人事檔案。現申請人已在_____找到工作，急需辦理人事檔案及社會_____的移轉手續。根據勞動法及最高人民法院的相關司法解釋，被申請人解除與申請人的勞動關系，理應及時辦理人事檔案、社會_____關系的移轉手續，給申請人造成經濟損失，也應當依法予以賠償。為此，特提出勞動_____申請，請貴委裁決被申請人辦理移轉申請人的人事檔案、社會_____關系手續至_____，并賠償申請人經濟損失一萬元，以保護勞動者的合法權益。
此致
_____區勞動_____委員會
申請人:
_______年_______月_______日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇7
勞動爭議仲裁申請書
申請人：個人(姓名、性別、民族、身份證號碼、工作單位/住址、郵編、聯系電話等，與當事人關系)
法人或組織（名稱單位地址： 郵政編碼，電話）
法定代表人：（姓名，電話）
被申請人：同上
仲裁請求：
事實和理由：
此致
勞動爭議仲裁委員會
申請人：
年 月 日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇8
申訴人：_____，女，_____年_____月_____日出生，住_________________________號。
第一被訴人：______________________________公司
住 所：___________________________________
法定代表人：______________________________
第二被訴人：______________________________
住 所：___________________________________
法定代表人：___________________________________
請求事項：
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金_______________元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金__________元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金____________________元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;
6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由：
申訴人于_____年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期_____年的勞動合同，_____年_____月_____日合同期滿后雙方分別于_____年_____月和_____年_____月又續簽了為期_____年的合同，合同于_____年_____月_____日到期。_____年_____月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司____________________公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事______________________________等工作。
在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_____年_____月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。
為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
_______________勞動爭議仲裁委員會
申訴人：__________
_____年_____月_____日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇9
勞動爭議仲裁申請書
申請人姓名：______________性別：______________出生年月：_________________年_____月_____日民族：______________住址：_________________郵編：______________電話：_____________工作單位：______________郵編：______________電話：_____________
被申請人名稱：_________________住所地：_________________郵編：______________法定代表人：_________________職務：_________________電話：_________________
請求事項：_________________此處寫明事由及申請賠償款項和金額。
此致__________
勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
附：申請書副本2份，身份證復印件一份
這里提供一份海口市撤回仲裁申請書模板，你可以參考一下。
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇10
申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號碼_________，住唐山市_________，電話_________
被申請人：河北XX公司
地址：唐山市_________
法定代表人：_________電話：_________
申請要求
1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;
2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);
3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;
4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;
5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____并辦理相關手續;
6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。
事實和理由
_________年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。_________年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會_____，因此應承擔各項責任。
第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇11
申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
被申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____________年__________月__________日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇12
集體爭議_____申請書
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集體爭議_____申請書【1】
申?請?人：(姓名)?等合計?人
確認有效的通訊地址：
編碼：
聯系電話：
(詳細人員情況見附表)
被申請人：
法定代表人/主要負責人：(姓名)?職務：
住?所：
聯?系?電話：
企業現經營狀況：□停產?(時間)□倒閉?(時間)
□其他
_____請求：(合計請求金額?元，各人請求明細見附表)
1、
2、
3、
事實與理由：
附件：1、_____申請人基本信息表
2、有關證據材料?份
申請人簽名(加蓋指模)：
二○?年?月?日
集體_____申請書【2】
(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)
申請人?等?人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人
代表人一：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯系電話：
代表人二：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯系電話：
代表人三：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯系電話：
代表人四：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯系電話：
代表人五：?出生：?性別：?民族：
住址：?聯系電話：
被申請人：
法定代表人：?職務：
住所：
聯系電話：
第三人：
法定代表人：?職務：
住所：
聯系電話：
_____請求：(詳見附件—_____請求及相關明細表)
事實和理由：
此致
_________勞動爭議_____委員會
附：申請人主體資格明細表
申請人_____請求相關明細表
_____申請書副本?份;
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
申請人代表(簽名)：
二○?年?月?日
注：
1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。
2、所有申請人主體信息應在主體資格明細表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關事項應在_____請求相關明細表中列明。
3、_____申請書事實理由部分應寫勞動關系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項)以及勞動爭議發生相關相同的事實情節、申請請求的法律依據，申請人間的事實差異應在_____請求相關明細表中列明。
4、申請書及明細表副本份數?應按被申請人的人數提交。
性別
出生年月
民族
住址
聯系電話
勞動爭議_____委員會
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇13
請求事項：_________________
事實和理由：_________________(包括勞動關系存續時間、工作地點、請求事項的計算方式、法律依據等內容);
__________年__________月__________日__________應聘到_____________公司從事_____________工作。被申請
人未與申請人簽訂書面合同。證據：_____________明細一份。_____________
此致
_______________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名或蓋章)
_________年_____月____日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇14
申請人：_________________
電話：_________________
被申請人：_________________有限公司
住址：________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
仲裁請求：_________________
1、裁定解除雙方勞動關系。
2、裁定被申請人支付拖欠申請人的__________年____、______月工資人民幣_________元。
3、裁定被申請人支付違約金人民幣________元，并支付經濟補償金人民幣__________元。
4、裁定被申請人為申請人補交__________年_______月起的“三金”。
5、裁定被申請人承擔本案仲裁費。
事實與理由：_________________
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇15
申請人丁某，男，漢族，__________年6月2日出生，戶籍住址：______________
被申請人_______________公司，住所地：______________。
法定代表人張某，該公司總經理。
仲裁請求
一、要求被申請人支付申請人2期間的未簽訂勞動合同的雙倍工資差額人民幣75000元;
二、要求被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元
事實及理由
申請人入職被申請人處工作，任職紙樣師。任職期間申請人期間的工資為每月人民幣7000元，20__年3月份起工資為每月8000元。申請人任職期間，被申請人一直未與其簽訂勞動合同。故申請人依法申請勞動仲裁，請仲裁委支持申請人的全部仲裁請求。
此致
深圳市龍崗區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷勞動爭議仲裁申請書 篇16
申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.
仲裁反請求：_________________
事實和理由：_________________
證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________
此致
勞動爭議仲裁委員會
反申請人：_________________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附：本申請書副本___份
人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。
申請事項：
請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。
特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_____年_____月_____日