工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)（通用16篇）

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人：_________________，__________，__________，出生年月日

　　被申請(qǐng)人：______________公司

　　法定代表人：_________________，電話(huà)：______________

　　地址：_________________，郵編：______________

　　仲裁請(qǐng)求

　　一、請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系;

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_____個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳200_____年_____月至200_____年__________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。

　　事實(shí)與理由：_________________

　　…………………………

　　以上請(qǐng)求，請(qǐng)仲裁委支持。

　　此致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　年     月     日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　工傷的勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文

　　工人不是何時(shí)會(huì)遇到受傷事件，下面是關(guān)于工傷的勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文。

　　工傷的勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文【1】

　　申訴人:_________，男，漢族，______________年_________月_________日出生，

　　身份證號(hào):

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話(huà):

　　被訴人:四川XX公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川XX公司(用工單位)

　　法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話(huà):

　　申請(qǐng)事項(xiàng):

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

　　勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由:

　　20_________年2月_________應(yīng)聘到四川_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_(kāi)________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。

　　20_________年3月_________被四川勞務(wù)派遣到四川_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，_____://.html后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20_________]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。

　　20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。

　　根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)第十七條、第三十五條和<四川省人民政府關(guān)于貫徹的實(shí)施意見(jiàn)>的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)第八十二條的規(guī)定和第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申訴人:

　　20_________年7月26日

　　附:1、副本2份;2、一份;

　　工傷的勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文【2】

　　申訴人:_________，身份證號(hào):_________，住址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號(hào)。

　　被訴人:_________(用人單位全稱(chēng))，法定代表人:_________，地址:_________省(市)_________市(區(qū))_________路(街)_________號(hào)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng):

　　一、責(zé)令被訴人支付申訴人_________費(fèi)用(一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)、治療期間的停工留薪工資、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)等)共計(jì)_________元(已給足的`項(xiàng)目可以不寫(xiě))。

　　二、承擔(dān)_________責(zé)任并賠償損失_________元。

　　………………(其他申訴要求)

　　N、由被訴人承擔(dān)本案_____費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由:

　　申訴人與被訴人建立勞動(dòng)關(guān)系_________年，_________年_________月_________日發(fā)生工傷，因與被訴人就工傷待遇發(fā)生爭(zhēng)議，協(xié)商多次無(wú)果(敘述過(guò)程中應(yīng)引用相關(guān)證據(jù)，如見(jiàn)證據(jù)一、證據(jù)二等)，被訴人的作法嚴(yán)重?fù)p害了申訴人的合法權(quán)益，為維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，根據(jù)中華人民共和國(guó)相關(guān)法律法規(guī)(如勞動(dòng)法、_____、勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解_____法等)特申請(qǐng)?zhí)岢鰟趧?dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)，請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人之訴請(qǐng)。

　　此致

　　_________省(市)_________市(區(qū))勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申訴人:___________(簽名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附:1.副本__________?份

　　2.物證__________?份

　　3.書(shū)證?_________?份(包括工傷認(rèn)定、傷殘鑒定等)

　　--------

　　申請(qǐng)人:張某，男，生于19_________年10月6日，系襄樊市_________公司職工，住襄樊市襄城區(qū)_________路_________號(hào)，電話(huà):

　　被申請(qǐng)人:襄樊市_________公司(要求寫(xiě)全稱(chēng)，不可錯(cuò)一字)。

　　住所地:襄樊市襄城區(qū)_________路_________號(hào)。

　　法定代表人:_________，系被申請(qǐng)人董事長(zhǎng)(廠(chǎng)長(zhǎng)，經(jīng)理等)。

　　編碼:_________

　　_____請(qǐng)求:

　　1、請(qǐng)求裁決撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人作出的解除勞動(dòng)合同決定;

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人_________年_________月至_________年_________月的工資_________元。

　　3、勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書(shū)

　　事實(shí)和理由:

　　我從20_________年3月到商場(chǎng)上班，公司沒(méi)給我們?nèi)魏胃＠��?/p>

　　直到07年12月才重新和我們簽訂勞動(dòng)合同從_________年開(kāi)始辦理社會(huì)_____。

　　可直到現(xiàn)在都沒(méi)有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說(shuō)我的理由不對(duì)。

　　我只好告訴他們我8月1號(hào)就不去上班。

　　事實(shí)上他們也作好了工作安排。

　　我不知我現(xiàn)在怎樣做了

　　此致!

　　襄樊市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文【3】

　　申訴人：楊_________，女，漢族，62歲，系_________退休職工，住_________。

　　被訴人：_________公司。

　　聯(lián)系電話(huà)：_________。

　　法定代表人：_________，系該公司董事長(zhǎng)。

　　住所地：_________。

　　被訴人：_________有限責(zé)任公司。

　　聯(lián)系電話(huà)：_________。

　　法定代表人：_________，系該公司總裁。

　　住所地：_________。

　　_____請(qǐng)求：

　　一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從19_________年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠(chǎng)的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_________廠(chǎng)，在該廠(chǎng)一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠(chǎng)的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。

　　在19_________年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。

　　20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。

　　_________廠(chǎng)現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向你委申請(qǐng)_____，請(qǐng)依法公正裁決。

　　此?致

　　_________市

　　申訴人：_________

　　_________年_________月_________日

　　申請(qǐng)人:張X(簽名)

　　_________年_________月_________日

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工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人：____________________，男，________年__________月出生， ___________ 省__________市人，原_____________有限責(zé)任公司員工，住__________市__________區(qū)__________號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：______________有限責(zé)任公司，住__________市__________區(qū)__________。

　　法定代表人：____________________，董事長(zhǎng)。聯(lián)系電話(huà)：_________________

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、裁令被申請(qǐng)人因未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人加倍工資16100元;

　　2、裁令被申請(qǐng)人支付拖欠申請(qǐng)人20__________年6月的工資1610元;

　　3、裁令被申請(qǐng)人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明;

　　4、裁令被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元;

　　5、裁令被申請(qǐng)人因違法解除勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請(qǐng)人賠償金17710元;

　　6、裁令被申請(qǐng)人按社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請(qǐng)人20__________年2月至20__________年6月養(yǎng)老保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請(qǐng)人一次性支付申請(qǐng)人社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)22346.7元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請(qǐng)人醫(yī)療保險(xiǎn)損失1442.6元;補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)保險(xiǎn)，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請(qǐng)人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20__________年2月6日進(jìn)入被申請(qǐng)人處工作。在工作期間，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，拖欠申請(qǐng)人20__________年6月份的工資。申請(qǐng)人多次要求被申請(qǐng)人為其辦理各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，被申請(qǐng)人一直拒絕。20__________年6月期間被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保，申請(qǐng)人拒絕了被申請(qǐng)人的違法要求。同月29日被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人拒絕其違法要求為由違法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。

　　現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起仲裁。懇請(qǐng)貴委依法裁決。

　　此致

　　__________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申訴人：__________性別：_________________，出生年月：_________________，__________年__________月__________日，身份證號(hào)碼：_________________，聯(lián)系電話(huà)________________________，用人單位名稱(chēng)：________________，地址：_________________，法定代表人：_________________________電話(huà)：_______________，銷(xiāo)售部負(fù)責(zé)人：________________，手機(jī)號(hào)：_________________

　　申訴事由：

　　本人在_________________年__________月__________日進(jìn)入____________公司_____________工作，職務(wù)為_(kāi)__________，月工資_______________元，用人單位在___________年__________月__________日無(wú)理由辭退我，在該公司工作的_____________月期間，該公司未給我簽勞動(dòng)合同，也未給本人買(mǎi)社會(huì)保險(xiǎn)(當(dāng)時(shí)公司錄用我工作約定是沒(méi)有試用期也答應(yīng)給買(mǎi)社保的)，現(xiàn)本人要求按照國(guó)家新勞動(dòng)法合同主張自己的合法權(quán)益：

　　1.要求半個(gè)月工資的補(bǔ)償金__________________(單月工資*0.5)元。

　　2.要求該單位補(bǔ)交__________個(gè)月的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　3.要求在職期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資補(bǔ)償________________(單月工資*2)元。

　　提供證據(jù)：本人提供__________銀行(公司代辦的銀行工資卡)卡折對(duì)賬單(提供工資條等，不涉及保密協(xié)議的證明文件，如打卡，簽到等)工作介紹人：_______________________由于公司發(fā)工資是通過(guò)銀行發(fā)放，向公司索要工資條，公司不給。本人在公司工作期間有考勤記錄——此用人單位掌握管理，需用人單位提供。本人已不能自行收集，現(xiàn)申請(qǐng)仲裁委員會(huì)參照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》有關(guān)規(guī)定幫助我收集公司發(fā)放本人的工資記錄和本人的考勤記錄，以證明本人與該公司存在實(shí)事勞動(dòng)關(guān)系而要求維護(hù)本人的合法權(quán)益。

　　申訴人：______________

　　時(shí)間：______________

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：_________，男，住丹江口市，身份證號(hào)碼_________，聯(lián)系電話(huà)。

　　被申請(qǐng)人：_________有限公司_________車(chē)身廠(chǎng)住所地：

　　法定代表人：_________負(fù)責(zé)人：_________電話(huà)：822_________

　　被申請(qǐng)人：十堰市XX公司，住所地

　　法定代表人：_________電話(huà)：_________

　　申請(qǐng)_____事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5100元。

　　2、請(qǐng)求_____委員會(huì)依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人_______20__年_________年社會(huì)_____金。

　　3、請(qǐng)求兩被申請(qǐng)人支付加班費(fèi)元。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人于_______20__年2月被十堰_(dá)________勞務(wù)公司派遣到_________車(chē)身廠(chǎng)工作，_________年5月25日用工單位以效益不好、40歲以上人員全部辭退為由、將申請(qǐng)人違法辭退。二被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《_____》的規(guī)定，未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，請(qǐng)貴_____委員會(huì)依法裁決。

　　此致

　　_________勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

　　申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　被申請(qǐng)人：(單位寫(xiě)明單位名稱(chēng)、住所、法定代表人或者負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù);公民寫(xiě)明姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、……(寫(xiě)明申請(qǐng)_____所要達(dá)到的目的)

　　2、……

　　事實(shí)和理由：

　　……(寫(xiě)明申請(qǐng)_____或提出主張的事實(shí)依據(jù)和法律依據(jù)，包括證據(jù)情況和證人姓名及聯(lián)系地址。特別要注意寫(xiě)明申請(qǐng)_____所依據(jù)的_____協(xié)議)

　　此致

　　______________委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：(簽名或蓋章)

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人：;性別：;年齡：;民族：;住址：;電話(huà)：;郵編：;

　　被申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng);法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯(lián)系電話(huà)：;

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資XX元;

　　2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資X元;

　　3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(XX年X月至XX年X月);

　　4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦XX年X月各類(lèi)養(yǎng)老保險(xiǎn);

　　5.裁決被申請(qǐng)人賠償從XX年X月至XX年6月的休息天加班工資天(/ X)=;

　　事實(shí)與理由

　　申請(qǐng)人于XX年X月X日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人X公司上班，擔(dān)任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司內(nèi)控制度薄弱，給申請(qǐng)人的后續(xù)工作帶來(lái)極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開(kāi)公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來(lái)極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。

　　因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。 XX年X月X號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過(guò)失單，被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過(guò)失單可將員工開(kāi)除為理由，將申請(qǐng)人開(kāi)除，雙方在XX年X月X日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書(shū)上簽字，于XX年X月X日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi)，申請(qǐng)人查詢(xún)后金額不符，于XX年X月XX日至XX日期間與被申請(qǐng)人交涉，被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法 裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　市xx區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

　　申請(qǐng)人：____________

　　被申請(qǐng)人：____________

　　法定代表人：____________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬____________元;

　　2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資______%的補(bǔ)償金____________元;

　　3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金______元;

　　4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付____________市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分______元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金______元。

　　事實(shí)和理由：

　　______年______月______日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，____________年______月______日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同，合同約定勞動(dòng)期限至______年______月______日終止，其中______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度，20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，每天工作12小時(shí)。

　　______年______月______日至______年______月______日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間，被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班，一天工作12小時(shí)，被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資，在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下，被申請(qǐng)人于______年______月______日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位，轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度，實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度，但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天，每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度，嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定，總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)法定工作時(shí)間，且不支付加班工資，侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　______年______月______日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

　　基于以上事實(shí)，被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定，并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特提出申訴，請(qǐng)依法裁決。

　　此致

　　____________區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_____________________

　　____________年______月______日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9

　　申請(qǐng)人：_________________，性別、民族、出生年月日，身份證上的地址、身份證號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：_________________公司名稱(chēng)

　　法人代表：_________________

　　聯(lián)系電話(huà)：________________ （公司辦公室負(fù)責(zé)與你協(xié)商人的電話(huà)）

　　案由：_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛

　　仲裁請(qǐng)求：_________________

　　分成幾大項(xiàng)，將你要求公司支付的賠償一項(xiàng)項(xiàng)列出來(lái)，比如，1先要解除勞動(dòng)關(guān)系；2一次性傷殘補(bǔ)助金；3一次性就業(yè)補(bǔ)助金；4一次性醫(yī)療補(bǔ)助金；5工傷期間的待遇；6墊付的醫(yī)療費(fèi)等等，基本上就是這些！

　　事實(shí)與理由：_________________

　　(如實(shí)陳述從什么時(shí)間應(yīng)聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的認(rèn)定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級(jí)等等

　　最后是現(xiàn)申請(qǐng)人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達(dá)成一致，為此，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，特向貴委員會(huì)申請(qǐng)仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　__________人民法院  

　　申請(qǐng)人：_______________ 

　　申請(qǐng)日期：____  年 _____ 月 _____ 日   

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10

　　申訴人:，男，漢族，____________年_______月_______日出生，

　　身份證號(hào):

　　住住址:

　　通訊方式:

　　代理人;，律師事務(wù)所律師

　　電話(huà):

　　被訴人:四川XX公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人:職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　通訊方式:

　　被訴人:四川XX公司(用工單位)

　　法定代表人:職務(wù):總經(jīng)理

　　住所地:

　　電話(huà):

　　申請(qǐng)事項(xiàng):

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者，不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_________年2月致_________年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由:

　　_________?年2月應(yīng)聘到四川XX公司，職位為電焊工，月基本工資為_(kāi)________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。_________年3月被四川XX公司勞務(wù)派遣到四川建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_____第一骨科醫(yī)院被確診為左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[_________]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)被鑒定人后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任:

　　1、依據(jù)工傷_____條例第十七條、第三十五條和四川省人民政府關(guān)于貫徹工傷_____條例的實(shí)施意見(jiàn)的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含:?一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)中華人民共和國(guó)_____?第八十二條的規(guī)定和中華人民共和國(guó)_____實(shí)施條例第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資，申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)中華人民共和國(guó)_____第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即:每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。勞動(dòng)_____申請(qǐng)書(shū)范文。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_____市勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申訴人:

　　_______年_______月_______日

　　附:1、勞動(dòng)爭(zhēng)議_____申請(qǐng)書(shū)副本2份;2、證據(jù)清單

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇11

　　申請(qǐng)人：_________________李__________，男，1958年11月8日生，漢族，住__________縣__________鄉(xiāng)__________村社前組1號(hào)，身份證號(hào)碼：_________________ __________411。手機(jī)：_________________15__________9783573。

　　被申請(qǐng)人：_________________江西_______________鎢業(yè)有限公司，地址：_________________興國(guó)縣__________鄉(xiāng)__________村475號(hào)。法定代表人：_________________陳__________。電話(huà)：_________________5__________3008。

　　申請(qǐng)請(qǐng)求

　　一、裁決確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂的《協(xié)議書(shū)》無(wú)效。

　　二、裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20__年8月-20__年8月停工留薪期工資28548元。

　　三、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20__年12月-20__年2月生活費(fèi)10003.5元。

　　四、裁決被申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金35607元。

　　五、裁決被申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金35607元。

　　六、裁決被申請(qǐng)人支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金68475元。

　　七、裁決被申請(qǐng)人支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)260元。

　　事實(shí)與理由

　　20__年2月起，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人井下作業(yè)從事風(fēng)鉆工，20__年10月20日，申請(qǐng)人前往贛州疾控中心診斷職業(yè)病并支付了診斷費(fèi)138元。20__年7月13日，申請(qǐng)人被診斷為“矽肺觀(guān)察對(duì)象”。

　　被申請(qǐng)人沒(méi)有給申請(qǐng)繳納社會(huì)保險(xiǎn)，同年年8月，申請(qǐng)人要求被申請(qǐng)人支付診斷費(fèi)和診斷期間的生活費(fèi)，被申請(qǐng)人拒絕支付費(fèi)用收繳申請(qǐng)人的《出入證》并開(kāi)除申請(qǐng)人。申請(qǐng)人不服，向興國(guó)縣勞動(dòng)仲裁委申請(qǐng)仲裁要求支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的賠償，勞動(dòng)仲裁不受理后，又向興國(guó)法院主張賠償，興國(guó)縣法院以申請(qǐng)人的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系為由裁定駁回申請(qǐng)，申請(qǐng)人向贛州中院上訴，贛州中院維持，無(wú)奈申請(qǐng)?jiān)俅蜗蚺d國(guó)縣勞動(dòng)仲裁委確認(rèn)與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，興國(guó)縣勞動(dòng)仲裁委再次不予受理，申請(qǐng)人仍不服又向興國(guó)法院起訴要求確認(rèn)與被申請(qǐng)人存在勞動(dòng)關(guān)系和請(qǐng)求賠償。

　　申請(qǐng)人生活異常艱難，20__年11月20日，被迫無(wú)奈私下與被申請(qǐng)人簽訂了《協(xié)議書(shū)》，領(lǐng)取了被申請(qǐng)人支付的生活費(fèi)12000元，20__年9月21日，贛州市疾控中心診斷申請(qǐng)人為矽肺觀(guān)察對(duì)象，20__年2月4日，贛州市疾控中心診斷申請(qǐng)人為：_________________“矽肺壹期”。

　　20__年6月14日，興國(guó)縣人社局作出興人社傷認(rèn)字(20__)第19號(hào)工傷決定書(shū)，認(rèn)定申請(qǐng)人為工傷。20__年2月26日，申請(qǐng)人經(jīng)贛州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為柒級(jí)傷殘。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人雖簽訂了協(xié)議書(shū)，但是該協(xié)議是申請(qǐng)人在沒(méi)有鑒定傷殘的情形下簽訂的，該協(xié)議是明顯不公平的，且賠償金額相差十多倍，故申請(qǐng)人根據(jù)《最高人民法院關(guān)于勞動(dòng)爭(zhēng)議解釋三》第十條第二款規(guī)定請(qǐng)求認(rèn)定無(wú)效。同時(shí)請(qǐng)求支付工傷保險(xiǎn)待遇，被申請(qǐng)人已支付的12000元可以在工傷保險(xiǎn)待遇在抵扣。現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁請(qǐng)依法裁決。

　　此致

　　__________縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_____年_____月_____日  

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇12

　　申請(qǐng)人：___________________________，男，1966年7月18日生，原系__________市_______________旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司副總經(jīng)理，住__________省__________市_______________村__________巷__________號(hào)電話(huà)：________________________________

　　被申請(qǐng)人：_________________市__________旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司,地址：_________________市_______________區(qū)__________街__________號(hào)(通訊地址：_________________路__________號(hào)東鼎大廈__________號(hào))

　　法定代表人：_________________陳__________電話(huà)：_______________________________________________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　1、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資_______________元;2、支付克扣申請(qǐng)人應(yīng)得出差補(bǔ)貼及申請(qǐng)人出差墊付款_______________元;3、支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金__________個(gè)月(每月工資_______________元，工資報(bào)酬的百分之二十五)共_______________元;4、被申請(qǐng)人承擔(dān)勞動(dòng)仲裁費(fèi)用;事實(shí)與理由：_________________

　　申請(qǐng)人于20__年9月正式到被申請(qǐng)人_______________旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司上班，擔(dān)任其副總經(jīng)理一職，當(dāng)時(shí)由于公司經(jīng)營(yíng)不規(guī)范，沒(méi)有簽訂勞動(dòng)合同，申請(qǐng)人在職期間兢兢業(yè)業(yè)為公司出謀劃策，在總經(jīng)理審批后舉辦了一系列活動(dòng)使公司逐步從最初的幾輛車(chē)發(fā)展到現(xiàn)在的七十余輛車(chē)。今年又為公司完成春運(yùn)，由于公司新車(chē)上牌耽誤等原因，導(dǎo)致沒(méi)有按預(yù)約的時(shí)間到達(dá)，預(yù)定任務(wù)為_(kāi)______________萬(wàn)元，實(shí)際回收_______________萬(wàn)元，除去費(fèi)用，不算來(lái)回載客贏利，每臺(tái)車(chē)的凈利仍能達(dá)到__________萬(wàn)元，對(duì)于這樣的利潤(rùn)對(duì)于被申請(qǐng)人_______________旅游汽車(chē)服務(wù)有限公司來(lái)說(shuō)，還是史無(wú)前例的，但被申請(qǐng)人卻以此為原因克扣我的工資、補(bǔ)助、應(yīng)報(bào)銷(xiāo)的業(yè)務(wù)款項(xiàng)不予發(fā)放。基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請(qǐng)求依法裁決，支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇13

　　申請(qǐng)人：_________，性別_____，_____族，身份證號(hào)碼：_______________________，住址：_______________________，聯(lián)系電話(huà)：______________。

　　被申請(qǐng)人：______________，地址：_______________________，法定代表人：_________，電話(huà)：______________。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老_____費(fèi)及滯納金合計(jì)________元人民幣。

　　二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療_____費(fèi)滯納金合計(jì)________元。

　　三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)________元(__________年________月至今)。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于_________年__________月__________日開(kāi)始至今一直在被申請(qǐng)人處工作，現(xiàn)擔(dān)任建筑工程工人，雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今，被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過(guò)任何的__________，同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書(shū)面的勞動(dòng)合同。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為，根據(jù)__________及相關(guān)法律規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類(lèi)法律規(guī)定的__________，而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類(lèi)__________，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，申請(qǐng)人曾多次要求其交納__________，但被申請(qǐng)人卻拒絕交納，致使申請(qǐng)人的_________費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時(shí)，根據(jù)__________的規(guī)定，未簽定勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議__________，請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交__________及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

　　此致

　　_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_______________

　　_________年_________月_________日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇14

　　一、由二被訴人補(bǔ)發(fā)申訴人從1996年8月1日至庭審之日的崗位工資_________0元并由第一被訴人_________公司從庭審之日起每月如期向申訴人支付崗位工資。

　　二、由被訴人承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　申訴人原系第一被訴人下屬單位_________廠(chǎng)的職工，因當(dāng)時(shí)的政策需要借調(diào)到_________廠(chǎng)，在該廠(chǎng)一直在管理崗位，后期申訴人的崗位一直是該廠(chǎng)的第三產(chǎn)業(yè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)負(fù)責(zé)人。在1996年8月申訴人到第一被訴人的下屬單位辦理內(nèi)退手續(xù)，該單位卻把申訴人按照待崗職工處理，按照下崗職工的崗位工資38元/月計(jì)發(fā)，不認(rèn)可其應(yīng)有的崗位工資。20_________年12月辦理正式退休手續(xù)時(shí)，也沒(méi)有認(rèn)可其正式崗位的崗位工資待遇。

　　申訴人在借調(diào)之前的工作崗位為批料員，在借調(diào)之后的工作崗位是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的負(fù)責(zé)人。_________廠(chǎng)現(xiàn)在是第二被訴人的下屬單位。

　　此致

　　_________市勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申訴人：_________

　　_________年_________月_________日

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇15

　　工傷勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　申訴人：__________，男，_____族，_____年_____月_____日出生，

　　身份證號(hào)：____________________

　　住住址：____________________

　　通訊方式：____________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話(huà)：_________________________

　　被訴人：_______________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：__________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　通訊方式：____________________

　　被訴人：____________________有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_______________，職務(wù)：__________

　　住所地：____________________

　　電話(huà)：____________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)_________元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)__________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)__________元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____年_____月_____日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即_____月的工資賠償共計(jì)_____元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____年_____月致_____年_____月的加班工資_____元

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____應(yīng)聘到__________勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為_(kāi)____元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒(méi)有為其購(gòu)買(mǎi)職工基本社保。_____年_____月_____被__________勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_______________有限公司的項(xiàng)目工地上工作，_____年_____月_____日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_______________醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)認(rèn)定為工傷，_____年_____月_____日被_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(_____勞鑒字[__________]_____號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。_____年_____月_____日經(jīng)_______________司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人__________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣_(tái)_________元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險(xiǎn)條例》的實(shí)施意見(jiàn)》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人__________元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資_____個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金_____個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同，自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)_____倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)__________元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此 致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_______________

　　_____年_____月_____日

　　附：1、《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)》副本2份

　　2、《證據(jù)清單》一份

工傷賠付勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇16

　　申請(qǐng)人：______________，女，漢族，1_______________年__________月__________日出生，，現(xiàn)住_______________市_______________區(qū)_______________路_______________號(hào)。聯(lián)系電話(huà)：________________。

　　被申請(qǐng)人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________區(qū)_______________路_______________號(hào)。電話(huà)：______________。

　　法定代表人：______________職務(wù)：______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________(根據(jù)自身情況如實(shí)填寫(xiě))

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元(月平均工資2600元*2)。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20__年6月至20__年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：_________________1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元;2休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元;。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：______________元。(此為舉例)

　　事實(shí)與理由：_________________(根據(jù)實(shí)際情況陳述)

　　此致

　　大連市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：______________(簽名)

　　年     月     日