工傷傷亡勞動仲裁申請書（精選17篇）

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇1

　　申請人：________________，性別 _________________ 、民族 _________________ 、出生年月日 _________________ ，身份證上的地址 _________________ 、身份證號 _________________ 。

　　被申請人：_________________

　　法人代表：_________________

　　聯系電話：________________(公司辦公室負責與你協商人的電話)

　　案由：勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

　　事實與理由：

　　(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等)，最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　_________________ 縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：________________

　　申請日期 _________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇2

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元（月平均工資2600元*2）。

　　二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元。

　　以上二項合計：X元。

　　事實與理由：

　　申請人于20__年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20__年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20__年6月至20__年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休，也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出，我的加班時數、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20__年7月1日雙方協商將我的合同工資變更為940元）為基數計算，20__年6月至20__年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75*2倍*8個小時*3天*12個月*2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規定，根據《中華人民共和國勞動合同法》的規定，我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　X市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據及證據目錄：

　　證據一：

　　證據名稱：被申訴人的錄用通知

　　證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據二：

　　書證名稱：醫療保險手冊

　　證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系

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工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇3

　　申請人：_________，男，住_________市六里坪鎮油坊村2組13號，身份證號碼_________，聯系電話。

　　被申請人：_________有限公司_________車身廠?住所地：

　　法定代表人:_________?負責人:_________?電話:822_________

　　被申請人：_________市_________勞務有限公司，住所地

　　法定代表人：_________?電話:

　　申請_____事項：

　　1、請求_____委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經濟補償金5100元。

　　2、請求_____委員會依法裁決被申請人補繳申請人_______20__年——20_________年社會_____金。

　　3、請求兩被申請人支付加班費?元。

　　事實及理由：

　　申請人于_______20__年2月被十堰_________勞務公司派遣到_________車身廠工作，20_________年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《_____》的規定，未按法律規定支付經濟補償金。為維護申請人的合法權益，請貴_____委員會依法裁決。

　　此致

　　_________勞動_____委員會

　　申請人：

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇4

　　申請人姓名：______________

　　性別：________________________

　　出生年月：_________________

　　民族：________________________

　　住址：_________________________

　　郵編：________________________

　　電話：_______________________

　　工作單位：___________________

　　郵編：________________________

　　電話：_______________________

　　被申請人名稱：_________________

　　住所地：______________________

　　郵編：________________________

　　法定代表人：_________________

　　職務：_________________

　　電話：_________________

　　請求事項：此處寫明事由及申請賠償款項和金額。

　　此致

　　__________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　附：申請書副本2份，身份證復印件一份

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇5

　　申請人：__________，男，_____族，身份證號：__________，聯系方式：__________，住址：__________；

　　被申請人：__________公司，法定代表人：__________，身份證號：__________，聯系方式：__________。

　　申請事項：

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動合同關系；

　　2、請求裁決被申請人支付申請人解除勞動合同經濟補償金人民幣__________元；

　　3、請求裁決被申請人支付拖欠的工資共計人民幣__________元；

　　4、請求裁決被申請人未及時支付工資的賠償金人民幣__________元。

　　5、本案仲裁費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人于__________年_____月開始受聘于被申請人處工作，直到__________年，被申請人才與申請人簽訂書面勞動合同。此后，雙方每年簽一次勞動合同，大部分勞動合同也被被申請人收走。依據雙方所簽訂的勞動合同，從事工作，工資按月發放，實行結構工資制。根據申請人近期一年的實際工資發放情況體現，申請人的平均工資約為__________元，并且根據被申請人發放給申請人工資情況顯示，被申請人都未按照法律規定及時發放工資，據X銀行對賬單及工資單顯示，申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發放；申請人__________年_____月份的部分工資，被申請人至__________年_____月_____日才予以發放。其余部分工資有的通過農業銀行延遲予以發放。

　　然而自__________年_____月份至今被申請人始終未給予發放工資（根據被申請發放給申請人的工資條體現：申請人_____月份工資為__________元，_____月份的工資為__________元），申請人因家庭開支需要，也多次找被申請人交涉工資發放事宜，但被申請人始終置之不理。被申請人的行為已嚴重損害到申請人的合法權益。

　　根據《勞動合同法》第三十八條、四十六條以及第四十七條之規定：用人單位未及時足額支付勞動報酬的，勞動者可以解除勞動合同，用人單位應當向勞動者支付經濟補償。經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資�，F申請人在被申請人處已經工作了10年，依法應得到_____個月的平均工資。即_____*__________=__________元。同時根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第三條規定：“用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，……除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，還需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金。因此被申請人除應支付申請人尚未及時支付的工資外，還應另行支付申請人經濟補償金即（__________+_____5）*_____%=__________元。

　　綜上，被申請人多次未及時支付申請人勞動報酬，其無故拖欠行為申請人依法有權提起解除雙方勞動關系，根據《勞動法》、《勞動合同法》以及《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等相關勞動法律法規的規定，被申請人的行為已嚴重損害了勞動者的合法權益�，F申請依法向貴委提出仲裁，請貴委依法裁決，以保護勞動者的合法權益，謝謝！

　　此致

　　__________市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_______________

　　_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇6

　　申請人：_________________性別：_________________年齡：_________________住址：_________________被申請人：_________________公司法定代表人：_________________地址：_________________申請要求：_________

　　1.裁決被申請人支付申訴人工資 ___________ 元。

　　2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：________________

　　此致

　　勞動仲裁委員會申請人：_________________年——月——日

　　針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

　　第一、如公司沒有交社保，可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養老、醫療、失業、工傷和生育保險。

　　第二、如公司沒有簽合同，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

　　第三、如公司違法解除勞動合同，還要承擔賠償金的，賠償金的標準是經濟補償的兩倍

　　第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業保險金的。

　　第五、如果公司有加班行為，還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。

　　第六、如果公司克扣工資，還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇7

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：______________有限公司

　　住所地：

　　法定代表人：

　　申請事項：

　　1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元（按月平均工資_________元計算）。

　　事實與理由：

　　申請人于1994年入_________有限公司，_________年3月調入_________有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。自?20_________年起申請人在被申請人處擔任_________一職，月平均工資_________元，并約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作3個小時以上，自_________年10月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多（公司上下班有打卡記錄，并有視頻監控，由公司保管，請_____庭要求被申請人提供申請人_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄及上下班監控錄像），導致申請人出現頭暈頭疼的情況。自_________年_________月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去_________市_________院檢查，醫生說頭疼頭暈現象是由于工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。申請人_________年_________月_________日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及20_________年的特休假，并未批病假。_________年_________月_________日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調為_________。申請人于_________年_________月至_________年_________月以被申請人經常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調為_________員為由向被申請人提出解除勞動關系，但被申請人不予批準，并告知申請人若解除勞動關系，理由需改為申請人個人前景發展等原因。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規定，根據《中華人民共和國_____》第26條、35條、38條第1項和46條第1項的規定，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請_____，請求_____委公證審理依法裁決。

　　此致

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇8

　　申訴人：____________身份證號碼：____________現�。篲___________聯系電話：____________

　　被申請人：____________負責人：____________地址：____________聯系電話：____________

　　仲裁請求：

　　(1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣____________元。

　　(2)請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣__________________元。事實與理由：____________申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為____________元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會　　

　　申請人：__________

　　__________年____月____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇9

　　申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　仲裁申請書應當載明下列事項：

　　1、勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者 主要負責人的姓名、職務;

　　2、仲裁請求和所根據的事實、理由;

　　3、證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　一、書面申請

　　根據本法規定，當事人申請仲裁應當采用書面形式。以書面形式申請仲裁，有利于明確表達申請人的仲裁請求及其所根據的事實和理由，也便于勞動爭議仲裁委員會審查，決定是否受理，以及在決定受理后，向被申請人轉達原告的仲裁請求及其依據，方便被申請人行使答辯的權利，有利于仲裁活動的進行。因此，當事人申請仲裁應當以書面方式進行，應當向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書。根據本條規定，申請人提交書面仲裁申請，應按照被申請人人數遞交相應份數的仲裁申請書副本，即與仲裁申請書內容相同的文本，是相對于遞交勞動爭議仲裁委員會的那份仲裁申請書而言的。勞動爭議仲裁委員會保留一份為正本，送達被申請人的各份為副本。

　　二、仲裁申請書的內容

　　仲裁申請書是勞動爭議的一方當事人向勞動爭議仲裁委員會提出要求對爭議事項進行仲裁審理的書面申請，是重要的仲裁文書，在勞動爭議仲裁中具有重要作用，是申請人提起仲裁的根據，申請人為爭取勞動爭議仲裁委員會受理本案并在仲裁中爭取有利法律后果，應當認真書寫仲裁申請。法律對仲裁申請書的內容進行一定的規范是必要的，這既有利于原告寫清楚事實根據與申請理由，也有利于送達被申請人，使其知曉仲裁事由，方便仲裁活動的正式展開。根據本條規定，仲裁申請書應當載明下列事項：

　　1.勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。申請書應當按申請人、被申請人分別列明以上情況。申請人由法定代理人代為仲裁的，或者申請人委托律師或他人代為仲裁的，還應說明法定代理人或委托代理人的基本情況。代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。寫明當事人的基本情況，有助于仲裁委員會審核、認定雙方當事人的主體資格，便于仲裁委員會與當事人進行聯絡。

　　2.仲裁請求和所根據的事實、理由。仲裁申請書中的仲裁請求是申請人想通過仲裁程序達到的目的，是仲裁活動中的重要內容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。因此應當寫明申請人通過勞動爭議仲裁委員會向被申請人提出的具體實體權利請求，即要求勞動爭議仲裁委員會裁決被申請人履行什么義務，以及通過仲裁所要達到的目的。仲裁請求應力求明確具體，切忌含糊不清，模棱兩可。在記明仲裁請求的同時，應當記明提出仲裁請求的客觀基礎，以充分的事實、理由來支持仲裁請求，這樣才能使受案的勞動爭議仲裁委員會明確其提起仲裁的事實依據和具體原因，并在此基礎上對案件進行依法審理和裁決。仲裁請求所根據的事實和理由包括：當事人之間糾紛形成的事實、雙方當事人爭執的焦點，請求的依據和理由及適用的法律等等。這部分內容作為仲裁申請書的核心內容，所述事實理由應當實事求是，于法有據，簡明概括。

　　3.證據和證據來源、證人姓名和住所。申請人提出仲裁申請應有事實根據，而申請人對自己主張的事實有責任提供證據加以證明，因此，在仲裁中，申請人提出的仲裁請求是否合理，所根據的事實是否存在，應當有證據加以證明，如書證、物證等。申請人在提出證據的同a時，應當提供證據的來源，以便勞動爭議仲裁委員會核實。如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便于仲裁委員會及時核實和調查這些證據，確定能否作為定案的證據，從而及時、公正的裁決。

　　一份完整的仲裁申請書除上述內容以外，還要寫明選定的申請仲裁的勞動爭議仲裁委員會的全稱，申請仲裁的時間，并在右下方寫明申請人的姓名;申請人是法人或其他組織的，要寫全稱，并另行寫明法定代表人或主要負責人的姓名、職務，加蓋法人或其他組織的公章。此外，還應注明仲裁申請書副本的份數，以及提交證據的名稱、份數，并將其按編號順序附于仲裁申請書后。

　　勞動仲裁申請書格式

　　申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)

　　請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：(簽名或蓋章)

　　X年XX月XX日

　　附：一、申請書副本X份(按被申請人人數確定份數);

　　二、證據份;

　　三、其他材料份。

　　以上內容是勞動仲裁申請書必須包括的內容及具體格式。

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工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇10

　　申請人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。

　　被申請人：__________有限公司 住所地：________________________，法定代表人：_______，聯系電話________________。

　　請求事項：

　　1、要求依法解除勞動合同關系并支付經濟補償金(1個月工資)共計人民幣________元;

　　2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣________元，并賠償25%的賠償金即人民幣 元;

　　3、要求被申請人補交_____年___月至勞動合同解除之日止的養老保險、醫療保險、工傷保險等社會保險費用;

　　4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣________元。

　　事實與理由：

　　申請人于_____年___月___日進入被申請人單位從事 保潔 工作，簽訂勞動合同。

　　申請人月平均工資為________元/月。

　　入職以來，被申請人從未繳納過養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險費用。

　　自上班之日起，申請人在工作日經常加班，且從未享受過休息日及法定節假日，但是被申請人從未支付過期間的加班工資。

　　從_____年___月開始，被申請人從未按時足額給申請人發放工資。

　　至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。

　　為維護申請人合法權益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　________________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：________

　　_____年___月___日

　　加班費計算詳單：(天平均工資：________元÷________天=________元/天)

　　1、雙休日加班費：________天___________元/天___1=________元

　　2、法定節假日加班費：________天___________元/天___2=________元

　　3、工作日加班費：(按計時工作日計算 共48.5小時)_

　　_______元/天÷8小時___________元÷2=________元

　　4、合計：總加班費：______________元

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇11

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，1971年5月11日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：_________________廣州運動用品有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：_________________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月，申請人經錄用進入______________有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。______年___月，___________公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____年_____月31日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。20__年9月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇12

　　申訴人:_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區_________號。

　　第一被訴人:武漢司

　　住所:武漢市經濟技術開_________

　　法定代表人:_________

　　第二被訴人:武漢XX公司

　　住所:武漢市經濟技術開_________街

　　法定代表人:_________

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同；

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元；

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元；

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元；

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____；

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由:

　　申訴人于20_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，20_________年3月19日合同期滿后雙方分別于20_________年3月和20_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于20_________年3月19日到期。20_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資；申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____；申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費；合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申訴人:_________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇13

　　申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現住址__________________，聯系電話__________________，確認有效的通信地址__________________

　　被申請人:_________法定代表(或主要負責人):姓名_________、職務_________、住所__________________、聯系電話__________________

　　請求事項:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　事實和理由:__________________說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

　　申請事項:

　　1.__________________

　　2.__________________

　　3.__________________

　　申請人：_________________

　　日期：_________________

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇14

　　申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責任公司員工，住武漢市洪山區##號。

　　被申請人：武漢##有限責任公司，住武漢市洪山區##。

　　法定代表人：王##，董事長。聯系電話：##

　　_____請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動合同而應支付申請人加倍工資16100元；2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；3、裁令被申請人出具解除勞動關系的證明；4、裁令被申請人支付申請人經濟補償金8855元；5、裁令被申請人因違法解除勞動合同而應支付申請人賠償金17710元；6、裁令被申請人按社會_____經辦機構規定的繳費比例補辦補繳申請人20_________年2月至20_________年6月養老_____，若補辦補繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會基本養老_____補償費22346。7元；補辦補繳醫療_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人醫療_____損失1442。6元；補辦補繳失業_____，若補辦補繳不能，一次性賠償申請人失業生活補助費損失2887。5元。

　　事實與理由：

　　申請人于20_________年2月6日進入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動合同，未依法為其辦理各項社會_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項社會_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動合同。

　　現申請人為維護自身合法權益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區勞動爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

　　附：申請書副本_________份；書面證據材料_________頁。

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇15

　　申請人：_________________(姓名、民族、性別、出生年月(與身份證相同))，住所：_________________(身份證地址)，聯系方式：_________________(手機號碼)。

　　被申請人：_________________(公司名稱)，住所：_________________(營業執照地址)，法定代表人：_________________，職務：_________________，聯系方式：_________________。

　　申請事項：

　　1、請求裁決被申請人支付申請人違規辭退的賠償金￥元;

　　2、請求裁決被申請人為申請人(如有其它請求，可以一并提出)。

　　事實和理由：

　　_________________

　　綜上所述，請仲裁委依法維護申請人的合法權益!

　　此致

　　_________________ 勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇16

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號：

　　住住址：_________市_________區

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設勞務有限公司(勞務派遣單位)

　　法定代表人：_________職務：總經理

　　住所地：_________市_________區

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________職務：總經理

　　住所地：_________市_________區

　　電話：

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實與理由：

　　申請人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請求：

　　裁決被申請人支付工傷待遇共計_____________元。工傷鑒定申請人為_____級傷殘，平均工資為_____元/月，申請人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：

　　1.工傷鑒定費用為：_________________

　　2.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　3.一次性就業補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補助金為：______________月_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補助為：______________天_____元/天=_____元

　　6.住院護理費為：______________天_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月_____元/月=_____元

　　8.交通費：_________________元

　　9.住宿費：_________________元

　　10.經濟補償金為：______________月_____元/月=_____元

　　事實與理由：

　　_____年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時，不慎___________________。當天送入________________醫院進行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。

　　_____年_____月_____日_________人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。

　　_____年_____月_____日_________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為_________級傷殘。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關待遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。

　　此致

　　_________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

　　20_________年2月_________應聘到_________建設勞務有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設勞務有限公司勞務派遣到_________建設工程有限公司的項目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經_________西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任：

　　1、依據《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關于貫徹《工傷_____條例》的實施意見》的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含：一次性傷殘補助金本人工資8個月，一次性醫療補助金和一次性傷殘就業補助金16個月)。

　　2、依據《中華人民共和國_____》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽定書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定，用人單位應當向勞動者支付經濟補償金，即：每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付，不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經濟補償，申訴人應當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請_____委員會依法支持申訴人的主張。

　　此致

　　_________市勞動_____委員會

　　申訴人：_________

　　20_________年_________月_________日

工傷傷亡勞動仲裁申請書 篇17

　　申請人：姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、電話

　　被申請人：單位全稱、住所、電話

　　法定代表人或主要負責人：姓名、職務

　　_____請求：(要有明確的請求和具體的數額)

　　事實和理由：(闡明請求事項所依據的事實理由和法律依據)

　　_________________________

　　_________________________

　　此?致

　　__勞動爭議_____委員會

　　申請人：(簽名摁手印)

　　(申請人系用人單位的蓋公章)

　　年?月?日