借款給別人不還起訴狀（通用18篇）

借款給別人不還起訴狀 篇1

　　原告：______________(姓名)，_______________(性別)，_____________年__________月__________日，漢族，文化程度_____________，工作單位_____________，職位_____________，住址：_________________

　　被告：______________(姓名)，_______________(性別)，_____________(姓名)，_____________年__________月__________日，漢族，文化程度_____________，工作單位_____________，職位_____________，住址：_________________

　　請求事項：_________________

　　1、判決被告償還欠款_______________元及利息_______________元。

　　2、判決被告承擔本案全部訴訟費用。

　　事實和理由：_________________

　　20xx年*月*日，債務人從原告處借走人民幣_____萬元，并當場向原告寫下欠條一份。然而，到還款日期后，被告以各種理由和借口遲遲不肯償還債務，其行為嚴重損害了原告的合法權(quán)益。

　　現(xiàn)訴請法院判決被告_______________償還原告_______________人民幣_____萬元，并支付利息，以維護原告合法權(quán)益。

　　此致

　　_____________人民法院

借款給別人不還起訴狀 篇2

　　原告：_________________王__________，男，住_____市_____區(qū)_____街_____號，電話：______________

　　被告：_________________張__________，男，住_____市_____區(qū)_____街_____號，電話：______________

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法判決被告支付原告租金60307.7元及利息(暫計至20__年12月，共6個月)。

　　2、依法判決被告支付原告違約金32000元。

　　3、依法判決原告不返還被告保證金32000元。

　　4、本案所有訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　__年__月__日，原告與被告簽訂了一份房屋租賃合同，合同約定租賃期限從__年__月__日至__年__月__日，月租金16000元，每月5日前交付當月的租金。被告向原告支付兩個月租金32000元作為保證金，若被告拖延交租超過5天，原告有權(quán)解除合同并沒收保證金。合同同時約定若一方違約，則應向另一方支付違約金32000元。合同簽訂后，原告體諒被告的困難，曾多次減租給與被告方便，但是被告從__年__月__日開始拖欠原告租金共計60307.7元。原告向被告多次催交租金未果后，為了維護自己的合法權(quán)益，原告于6月8日向被告發(fā)出律師函函告被告支付租金，但是，被告至今依然沒有支付拖欠的租金。

　　綜上所述，原告認為，原告與被告之間的房屋租賃合同是合法有效的，原告向被告提供符合合同要求房屋，被告理應依約及時支付租金給原告。但是，被告卻無理拒不支付租金至今。由于被告不能依約支付租金給原告，致使原告合同目的無法實現(xiàn)。被告的行為顯然嚴重損害了原告的合法權(quán)益。為了維護原告的合法權(quán)益，原告只好訴至法院，請求法院依法判決。

　　此致

　　__________市人民法院

　　具狀人：_________________

　　年月日

借款給別人不還起訴狀 篇3

　　原告：_________________姓名性別男出生日期_____________年__________月__________日

　　民族漢籍貫順德聯(lián)系電話：_____________

　　現(xiàn)住地址：_________________順德區(qū)大良街道__________路__________巷__________號

　　被告：_________________姓名李四性別男出生日期_____________年__________月__________日

　　民族漢籍貫順德聯(lián)系電話：_____________

　　現(xiàn)住地址：_________________順德區(qū)容桂街道__________路__________巷__________號

　　請求事項：_________________

　　1、請求法院判令被告立即支付加工款_______________元及利息__________元(利息從_____________年__________月__________日起按__________利率暫計至起訴之日止)，二項共計_______________元。

　　2、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：_________________

　　_____________年__________月__________日至_____________年__________月__________日，原告為被告加工__________制品，加工費共_______________元。被告于_____________年__________月__________日支付了__________元給我，余下_______________元被告至今未付，被告并于_____________年__________月__________日立下欠條承認欠款。后經(jīng)我多次追收，被告均以各種理由拒不支付。為保護原告的合法權(quán)益，特向法院提起訴訟，請依法判決。

　　此致

　　佛山市__________德區(qū)人民法院

　　具狀人(簽名或蓋章)：_________________

　　_____________年__________月__________日

借款給別人不還起訴狀 篇4

　　原告:__________，男，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份證號碼:_______，聯(lián)系電話:_________。

　　被告:__________，女，民族:_______，出生年月:_______，住址:_______，身份證號碼:_______，聯(lián)系電話:_________。

　　訴訟請求:

　　一、請求依法判令原、被告離婚;

　　二、請求依法判令婚生女__________由原告撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費__________元直至__________獨立生活為止;

　　三、請求依法分割夫妻共同財產(chǎn);

　　四、本案訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由:__________

　　原、被告于__________年_____月_____日在__________市__________區(qū)民政局登記結(jié)婚，于_____年_____月_____日生育一子/女__________。

　　(簡述原被告雙方認識經(jīng)過、感情基礎(chǔ)、破裂的原因)

　　綜上，原被告感情已完全破裂，亦無和好的可能，故原告為維護自身合法權(quán)益，并考慮小孩的身心健康成長，根據(jù)《民法典》及《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特此向貴院提起訴訟，望依法判如所請!

　　此致

　　__________市人民法院

　　具狀人:__________

　　_____年_____月_____日

借款給別人不還起訴狀 篇5

　　原告：______________某，女，漢族，年月日出生

　　地址：_________________電話：_________________

　　被告：_________________某，女，漢族，年月日出生

　　地址：_________________電話：_________________

　　被告：_________________某，女，漢族，年月日出生

　　地址：_________________電話：_________________

　　訴訟請求：_________________

　　一、請求判決原告和兩被告共同繼承被繼承人_______________遺產(chǎn)(總價約110萬元)。

　　二、請求判決被繼承人_______________遺產(chǎn)的三分之一歸原告繼承所有。(包括__________路235弄14號305-306室房屋1/6產(chǎn)權(quán)，__________路680弄28號702室房屋1/9產(chǎn)權(quán)，其他遺產(chǎn)價值7萬元)。

　　三、本案訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由：_________________

　　被繼承人_______________于1964年12月4日出生，于20__年1月19日因病死亡。原告是被繼承人的母親(原告丈夫_______________于20__年12月8日死亡)。被告__________某是被繼承人的妻子_______________某是被繼承人的女兒。

　　被繼承人死亡時留下遺產(chǎn)為：_________________路235弄14號305-306室房屋1/2產(chǎn)權(quán)，__________路680弄28號702室房屋1/3產(chǎn)權(quán)，現(xiàn)金以及其他遺產(chǎn)共約20萬元。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

借款給別人不還起訴狀 篇6

　　民事起訴狀 

　　原告：        ，女，    年    月    日出生，    族，工作單位及職務：        ，住        ，電話        。

　　被告一：        ，女，    年    月    日出生，    族，工作單位及職務：        ，住        ，電話        。

　　被告二：        ，女，    年    月    日出生，    族，工作單位及職務：        ，住        ，電話        。

　　被告三：        ，女，    年    月    日出生，    族，工作單位及職務：        ，住        ，電話        。

　　訴訟請求：

　　一、判決由原告繼承被繼承人        以下全部遺產(chǎn)：

　　1.    號房產(chǎn)50%的產(chǎn)權(quán)。

　　2.被繼承人名下存款的一半共計人民幣    元

　　二、訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由：

　　一、事實經(jīng)過

　　被告        與被繼承人        系夫妻關(guān)系，育有三個子女，分別為長女被告        、長子被告        和小女兒原告        。在        查出患有癌癥前，家庭關(guān)系還算和睦。

　　被繼承人認識到，被告父子二人不愿意為其治病花錢，即便她只剩下幾個月的生命，她對父子二人的行為感到氣憤與失望，遂于病患中立下遺囑，將自己的財產(chǎn)份額，即    號房產(chǎn)中屬于自己的產(chǎn)權(quán)份額和夫妻共同存款中屬于自己的份額，全部留給了原告    繼承。

　　被繼承人去世后，被告        便意欲出賣        房屋。被繼承人的存折也一直由被告        持有。

　　二、遺產(chǎn)范圍

　　1.    號房產(chǎn)50%的產(chǎn)權(quán)份額。

　　該房系        與        婚姻存續(xù)期間購買，建筑面積    平方米，為夫妻共同財產(chǎn)。房產(chǎn)證號為：        。該房的一半產(chǎn)權(quán)應為被繼承人的遺產(chǎn)。

　　2.被繼承人名下存款的一半共計人民幣    元

　　被繼承人在與被告        婚姻存續(xù)期間，共積蓄存款人民幣    元，相關(guān)存折和存單均由被告        持有。該存款扣除用于被繼承人治療、喪葬等費用，現(xiàn)應剩余人民幣    元左右，其中一半份額共人民幣    元應為被繼承人遺產(chǎn)。

　　原告認為，被繼承人的遺囑真實有效，依法應判決原告繼承        的上述全部遺產(chǎn)。

　　此致

　　人民法院

　　具狀人（簽名或蓋章）：

　　年       月        日

借款給別人不還起訴狀 篇7

　　原告：______，性別：______，出生年月：__________

　　住所地：_________________________________

　　被告：______，性別：______，出生年月：__________

　　住所地：_________________________________

　　訴訟請求：

　　一、請求法院依離婚協(xié)議的約定依法分割原被告共同所有的房產(chǎn)(房產(chǎn)暫計價值______元);

　　二、判令由被告承擔本案訴訟費用。

　　事實與理由：

　　原被告雙方于_______年_______月______日經(jīng)_______民政局協(xié)議離婚，離婚登記字號：________________。原被告雙方在離婚協(xié)議中約定：_________________________________________。

　　但被告方違反離婚協(xié)議中關(guān)于房產(chǎn)分割的約定，原告多次與被告交涉，但被告卻置之不理。被告的行為嚴重侵犯原告的合法權(quán)益。

　　綜上所述，現(xiàn)原告為維護自己的合法權(quán)益，向貴院提起起訴，望貴院依法作出判決，維護原告的合法權(quán)益。

　　此致

　　_______________人民法院

　　起訴人：______________

　　________年_______月________日

借款給別人不還起訴狀 篇8

　　原告：______________,性別,漢族,19__________年__________月__________日生,家住,身份證號碼：_________________

　　_______________,性別,漢族,19__________年__________月__________日生,家住,身份證號碼：_________________被告：_________________人壽保險股份有限公司,地址

　　訴訟請求

　　1、判令被告支付保險金__________萬元;

　　2、所有訴訟費用由被告承擔。

　　事實與理由

　　20__________年__________月__________日原告_______________之子、_______________之父_______________于被告__________人壽保險股份有限公司處投保一份價值__________萬元的團體意外傷害保險,后20__________年__________月__________日_______________在自家摔倒致頭部摔傷,送至醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。由__________派出所開具證明,證明其為意外死亡,按其投保的意外傷害險,原告以家屬身份向被告索要賠付的保險金,但被告拒不支付。為維護原告合法權(quán)益,特訴至貴院。

　　此致

　　_______________人民法院

　　具狀人：_________________

　　_________年__________月__________日

借款給別人不還起訴狀 篇9

　　關(guān)于離婚起訴狀男方二婚問題的解答：_________________

　　原告某某，女，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________

　　被告某某，男，__________年_____月_____日出生，漢族，職工，住__________市_______________路_______________號。電話：______________

　　訴訟請求

　　1、請判令原、被告離婚。

　　2、婚生女兒由原告撫養(yǎng)，由被告支付撫養(yǎng)費。

　　3、共同財產(chǎn)依法分割，共同債務依法承擔(具體見清單)。離婚起訴書。

　　事實與理由

　　(將期間的事由寫明白)

　　證據(jù)及證據(jù)來源

　　1、身份證復印件。

　　2、結(jié)婚證復印件。

　　3、房產(chǎn)證復印件。

　　4、財產(chǎn)及債務清單各一份

　　此致

　　_______________人民法院

　　附：_________________本訴狀副本一份

　　起訴人：_________________某某

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

借款給別人不還起訴狀 篇10

　　原告：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　法定代理人： ______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：_________________

　　一、請求人民法院依法判決原告跟隨原告的母親ZZZ生活，被告每月支付原告撫養(yǎng)費500元，直到原告能獨立生活為止。

　　二、請求人民法院依法判決被告負擔原告今后醫(yī)療費、教育費的一半。

　　三：_________________本案的訴訟費由被告承擔。

　　事實與理由

　　此致

　　_______________人民法院

　　具狀人：_________________

　　_____年_____月_____日

借款給別人不還起訴狀 篇11

　　原告王，男，×年×月×日出生，住所地：××省××市路×號×幢房。電話：

　　被告劉，女，×年×月×日出生，住所地：××省××市路×號×幢房。電話：

　　訴訟請求：

　　請求依法解除原、被告的婚姻關(guān)系。

　　事實和理由

　　20xx年初原告提出過離婚訴訟請求，同年3月由××區(qū)人民法院移送貴院審理，在(20xx)第×號民事判決書中已經(jīng)審理查明，原被告因感情不和從20xx年分居至今，雖然貴院在此判決中希望被告方能珍惜一次改善夫妻關(guān)系的機會，但半年多來，原被告的情況依舊，夫妻感情確已破裂無法彌補。為此，對已經(jīng)名存實亡的婚姻關(guān)系，原告再閃依法提起訴訟，請求貴院依法判決準予離婚。

　　此致

　　×人民法院

　　具狀人：

　　×年××月××日

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借款給別人不還起訴狀 篇12

　　原告：_________________市__________公司

　　住所地：_________________市__________路_____號

　　法定代表人：_________________，系該公司經(jīng)理

　　電話：________________

　　被告：_________________公司

　　住所地：_________________市__________路_____號

　　法定代表人：______________，系該公司經(jīng)理。

　　電話：________________

　　訴訟請求

　　1、依法解除合同，被告返還原告價款100000元;

　　2、判令被告依法賠償給原告造成的經(jīng)濟損失__________元。

　　3、訴訟費用由被告承擔。

　　事實和理由

　　原、被告于20__________年訂立合同，約定原告訂購被告桌椅等辦公用品。簽訂合同后原告預先支付價款100000元，但被告一直未履行合同，致使原告不能按時使用，給原告造成了很大的損失。為維護原告的合法權(quán)益，特訴至貴院，請求依法解除合同，判決被告返還價款，并賠償原告的經(jīng)濟損失。

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：_________________市__________公司

　　_____年_____月_____日

借款給別人不還起訴狀 篇13

　　原告：______________，男，_____族，19__________年_____月_____日出生，住__________市__________區(qū)__________路_____號院_____號樓_____號,身份證號：_____________。電話_____________.

　　被告：______________，女，_____族，19__________年_____月_____日出生，住__________市__________區(qū)__________路_____號院_____號樓_____號。電話：_____________.

　　訴訟請求

　　1、請求法院依法分割原、被告之父_______________死亡后所遺留的遺產(chǎn)(_______________價值_______________元)。

　　2、本案訴訟費用由_____被告承擔。

　　事實與理由

　　_______________、_______________系親兄妹，其父_______________去世后所留_______________，位于__________區(qū)__________街_____號院_____號樓_____單元_____號，建筑面積為__________平方米，產(chǎn)權(quán)證號：________________，登記號：_____________，丘(地)號：________________，__________所有權(quán)人_______________。

　　原、被告因該__________繼承問題發(fā)生糾紛，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第一百零八條規(guī)定，特向貴院提起訴訟，請求法院依法公判。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

借款給別人不還起訴狀 篇14

　　原告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被告：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　訴訟請求：_________________

　　1、依法確認死者丙為本案機動車交通事故責任強制保險中的受害人和機動車第三者責任保險中的第三者;

　　2、依法判令被告在本案機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任保險的責任限額內(nèi)賠付原告人民幣__________元(其中，精神損害撫慰金__________元應在機動車交通事故責任強制保險責任限額內(nèi)先行賠付);

　　3、依法判令被告在機動車損失保險的責任限額內(nèi)賠付原告財產(chǎn)損失共計人民幣__________元;

　　4、判令由被告承擔本案的訴訟費、鑒定費等費用。

　　事實與理由：_________________

　　__________年__________月__________日，__________駕駛原告所有的閩__________號中型廂式貨車沿國道__________線由泉州往莆田方向行駛至國道__________福昆線__________公里處，與__________駕駛的閩__________號轎車發(fā)生交通事故，致使閩__________號貨車乘車人丙被該車碾壓于右前輪下，搶救無效死亡(經(jīng)鑒定，丙系交通事故致創(chuàng)傷性出血休克而死亡);__________輕微受傷;兩車均在事故中不同程度受損。莆田市公安局交警支隊城廂大隊認定__________負事故全部責任，死者丙不負事故責任。

　　因本案交通事故，原告支付了死者丙醫(yī)療費__________元、尸體檢驗費__________元、閩__________號車司機__________醫(yī)療費__________元，向丙家屬支付死亡賠償金__________元、精神損害撫慰金__________元、喪葬費__________元、誤工費__________元、住宿費__________元、交通費__________元、被扶養(yǎng)人生活費__________元。此外，原告還支付了閩__________號貨車修復材料費__________元、維修費__________元、吊車拖車費__________元、車輛鑒定費__________元。

　　原告于__________年__________月__________日為閩__________貨車向被告分別投保了機動車交通事故責任強制保險(簡稱“交強險”，賠償限額為人民幣__________元)、機動車第三者責任保險(簡稱“三責險”，責任限額為人民幣__________元，不計免賠率)和機動車損失保險(簡稱“車損險”，責任限額為人民幣__________元，不計免賠率)，保險期間為一年。本案交通事故發(fā)生在該保險合同有效期內(nèi)，被告依法應當在交強險、三責險和車損險的責任限額內(nèi)承擔賠付責任。但是，保險事故發(fā)生至今，被告仍然未能依約在前述三險種的責任限額內(nèi)向原告支付保險金。無奈，原告只能向貴院提起訴訟，懇請依法判如所請。謝謝!

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

借款給別人不還起訴狀 篇15

　　原告：__________________________，女，漢族，19__________年_____月_____日生，身份證號碼：__________________________________，住：_________________海南省__________縣__________鎮(zhèn)縣陶瓷廠，聯(lián)系電話：________________________________;

　　被告：_________________孫__________，男，漢族，19__________年_____月_____日生，身份證號碼：___________________________________，戶籍住址：_________________廣州市__________區(qū)__________街__________里__________號_______________房，現(xiàn)住址：_________________越秀區(qū)東風西_____號_____房，聯(lián)系電話：_________________13_____________;

　　訴訟請求

　　一、請求依法判決原、被告間的非婚生女兒(20__________年__________月__________日生)由原告撫養(yǎng)，被告每月10日前向原告支付撫養(yǎng)費￥3,000元至女兒年滿18周歲止;

　　二、請求依法判決被告承擔本案全部訴訟費用。

　　事實和理由

　　原告梁__________于20__年5月通過網(wǎng)絡與被告孫__________認識交往，綜上所述，被告欺瞞原告已婚事實與其生下一女并抱走原告女兒的惡劣行徑，不僅狠狠的傷害原告的感情，嚴重影響原告將來的婚姻生活，更使原告倍嘗骨肉分離之錐心刺痛!請求人民法院依法支持原告全部訴訟請求，維護原告合法權(quán)益!

　　此致

　　__________人民法院

　　具狀人：______________

　　_____年_____月_____日

借款給別人不還起訴狀 篇16

　　原告：_________________

　　被告(系原告生父)：_________________

　　訴訟請求：_________________

　　責令被告從起訴之日起每月支付原告撫養(yǎng)費20__元。

　　事實與理由：_________________

　　原告系被告親生女兒。20__年6月_____日，被告與原告之母因夫妻感情不和經(jīng)上海市__________區(qū)人民法院判決離婚，原告由母親撫養(yǎng)，被告每月支付撫養(yǎng)費800元。該撫養(yǎng)費在當時也僅夠維持。

　　但隨著近年物價的逐年增高，原告因上學及生活開支的需要，每月800元的撫養(yǎng)費早已不夠。而原告生母的收入有限，一直未再婚，獨自承擔原告的撫養(yǎng)費用非常困難。被告雖有較高的經(jīng)濟收入，但基于與生母的關(guān)系惡化，拒不增加撫養(yǎng)費用。

　　為維護原告合法權(quán)益，特訴至人民法院，請求支持原告的訴訟請求!

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

借款給別人不還起訴狀 篇17

　　原告：

　　職位：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　被告：

　　職位：

　　住址：

　　聯(lián)系方式：

　　訴訟請求：

　　1、請判令原、被告離婚。

　　2、婚生女兒（或兒子）由原告撫養(yǎng)，由被告支付撫養(yǎng)費。

　　3、共同財產(chǎn)依法分割，共同債務依法承擔（具體見清單）。

　　事實與理由：

　　原、被告在_______年經(jīng)人介紹認識，______年____月____日在_______人民政府辦理結(jié)婚登記手續(xù)，______年____月____日生一女兒（或兒子），取名_______ ，現(xiàn)在_______讀書。

　　婚后，原、被告感情尚好，共同生活一段時間后，被告丑陋脾氣暴露無遺，每次酗酒后就動手毆打原告。在原告懷孕____個月時，原告去叫被告回家，被告不顧原告有孕在身，動手毆打告，還用甘蔗刀嚇原告。

　　______年____月____日，被告又乘酒興毆打原告，還用菜刀背敲打原告頭部，至今原告頭部常常疼痛。______年____月____日，被告跑到原告上班處叫原告回家，遭原告拒絕，被告就把原告拉到本市人民路上毆打，致使原告多處皮血腫，軟組織挫傷。

　　原告認為：被告的種種惡劣行徑嚴重傷害了原告的感情，致使原本脆弱的夫妻感情完全破裂，沒有和好的可能。今原告為解除痛苦，特根據(jù)《民法典》第32條之規(guī)定，向貴院起訴，請依法判如訴請，不勝感激。

　　此致

　　__________人民法院

　　起訴人：___________

　　_______年____月_____日

　　后附：

　　起訴狀副本____份

　　證據(jù)材料副本____份

借款給別人不還起訴狀 篇18

　　民事起訴狀

　　原告：，男，x年xx月xx日出生，漢族，住。身份證號碼：。聯(lián)系電話：。

　　被告：，女，x年xx月x日出生，漢族，住。身份證號碼：。聯(lián)系電話：。

　　訴訟請求：

　　1、      請求法院依法判決原被告離婚；

　　2、      請求法院依法判決婚生女（子）（xx年x月x日出生）歸原告撫養(yǎng)，被告每月支付x元撫養(yǎng)費至婚生女（子）x年滿十八周歲止。

　　3、      依法分割共同財產(chǎn)；

　　4、      訴訟費由被告負擔。

　　事實與理由

　　x年x月份左右，原被告自由戀愛確定男女朋友關(guān)系。x年x月xx日，在x市x區(qū)民政局辦理結(jié)婚登記，x年x月x日生育一女（子），取名。原被告婚前了解不深，感情基礎(chǔ)薄弱，婚后雙方由于性格不合，經(jīng)常爭吵，在婚生女（子）出生后，在諸多事情上，雙方之間的分歧加劇，矛盾愈演愈烈，夫妻感情卻已破裂，無法繼續(xù)共同生活。綜上所述，原告現(xiàn)依據(jù)《民法典》、《民事訴訟法》等相關(guān)規(guī)定，向貴院提起訴訟，望貴院判如所請。

　　此致

　　x區(qū)人民法院

　　具狀人：

　　年 月  日