借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū)（通用15篇）

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇1

　　申請(qǐng)人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　被申請(qǐng)人：______________，漢，_____年_____月_____日出生，住所：________________

　　申請(qǐng)執(zhí)行依據(jù)：_________________省__________市__________區(qū)人民法院(200_____)_____________號(hào)民事調(diào)解書(shū)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　日期 ：_________________

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇2

　　申請(qǐng)人：設(shè)計(jì)有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　被申請(qǐng)人：x房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)有限公司

　　住所：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　1、裁決被申請(qǐng)人立即向申請(qǐng)人支付設(shè)計(jì)費(fèi)xx萬(wàn)元。

　　2、裁決被申請(qǐng)人按每日發(fā)生的違約金為欠款總額的千分之二向申請(qǐng)人支付逾期付款違約金，暫計(jì)至x為xx元，違約金總額從逾期付款之日計(jì)至實(shí)際付款日。

　　3、裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人于xx年x月x日簽訂了《建設(shè)工程設(shè)計(jì)合同（一）》（下稱“原合同”，見(jiàn)證據(jù)2），約定：被申請(qǐng)人委托申請(qǐng)人承擔(dān)安置用房項(xiàng)目的工程設(shè)計(jì)。原合同對(duì)設(shè)計(jì)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、雙方權(quán)利義務(wù)做出了規(guī)定，并規(guī)定了違約責(zé)任及違約金的計(jì)算方法（即原合同第7.2款：“每逾期一天，應(yīng)承擔(dān)支付金額千分之二的逾期違約金。”）。原合同第8.7款還約定：本合同發(fā)生爭(zhēng)議，雙方當(dāng)事人同意由仲裁委員會(huì)仲裁。

　　原合同簽訂后，申請(qǐng)人依約履行了設(shè)計(jì)義務(wù)并將工程及工程施工圖交付予被申請(qǐng)人，工程及工程施工圖經(jīng)相關(guān)主管部門及審查所審查合格。（見(jiàn)證據(jù)3）

　　xx年x月x日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《工程設(shè)計(jì)補(bǔ)充協(xié)議書(shū)》（下稱“補(bǔ)充協(xié)議”，見(jiàn)證據(jù)7）。補(bǔ)充協(xié)議表明：由于規(guī)劃調(diào)整，主管機(jī)關(guān)將xx項(xiàng)目地塊東面的用地劃撥給被申請(qǐng)人，根據(jù)主管機(jī)關(guān)有關(guān)文件的要求及被申請(qǐng)人的意見(jiàn)，對(duì)新增用地設(shè)計(jì)的同時(shí)，需對(duì)原項(xiàng)目設(shè)計(jì)進(jìn)行修改。補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定：

　　1、設(shè)計(jì)取費(fèi)：新增用地建筑面積xx平方米套用原合同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，需增補(bǔ)設(shè)計(jì)費(fèi)萬(wàn)元；本次設(shè)計(jì)需對(duì)原一期設(shè)計(jì)作重大調(diào)整，調(diào)整的工作量占原設(shè)計(jì)工作量的%，需增補(bǔ)設(shè)計(jì)費(fèi)xx萬(wàn)元；補(bǔ)充協(xié)議修改及新增部分的總設(shè)計(jì)費(fèi)合計(jì)萬(wàn)元；原合同仍按原約定履行。（見(jiàn)補(bǔ)充協(xié)議第一條）

　　2、付款進(jìn)度：補(bǔ)充協(xié)議簽訂后7日內(nèi)，支付該協(xié)議總設(shè)計(jì)費(fèi)的10%即萬(wàn)元作為定金；本次修改及新增部分（部分）的批復(fù)后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的20%即xx萬(wàn)元；本次修改及新增部分的施工圖提交后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的65%即xx萬(wàn)元；本次修改及新增部分的工程竣工驗(yàn)收后7日內(nèi)，支付總設(shè)計(jì)費(fèi)的5%即xx萬(wàn)元。（見(jiàn)補(bǔ)充協(xié)議第三條）

　　3、補(bǔ)充協(xié)議簽字或蓋章后生效，未盡事宜參照設(shè)計(jì)合同執(zhí)行。（見(jiàn)補(bǔ)充協(xié)議第四條）

　　補(bǔ)充協(xié)議簽訂前，申請(qǐng)人即已根據(jù)被申請(qǐng)人的要求進(jìn)行補(bǔ)充協(xié)議所規(guī)定的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)工作，包括：改擴(kuò)建工程的設(shè)計(jì)已完成、交付被申請(qǐng)人并已經(jīng)主管部門批復(fù)通過(guò)（見(jiàn)證據(jù)4），開(kāi)始了施工圖設(shè)計(jì)。申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間補(bǔ)充協(xié)議的簽訂，是對(duì)被申請(qǐng)人的委托設(shè)計(jì)內(nèi)容、申請(qǐng)人已完成和應(yīng)完成的改擴(kuò)建設(shè)計(jì)工作、設(shè)計(jì)收費(fèi)以及雙方相關(guān)權(quán)利義務(wù)進(jìn)行的書(shū)面補(bǔ)充和確認(rèn)。補(bǔ)充協(xié)議簽訂后，申請(qǐng)人依約完成了補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的施工圖并交付予被申請(qǐng)人，該工程施工圖亦經(jīng)x市建設(shè)工程施工圖審查所審查合格。（見(jiàn)證據(jù)6、證據(jù)8）

　　依據(jù)補(bǔ)充協(xié)議第三條，就申請(qǐng)人已完成的全部設(shè)計(jì)工作，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)人支付設(shè)計(jì)費(fèi)累計(jì)萬(wàn)元，為此，申請(qǐng)人于年x月x日開(kāi)具了兩張總額為xx萬(wàn)元的設(shè)計(jì)費(fèi)發(fā)票（見(jiàn)證據(jù)9）提交被申請(qǐng)人以催討欠款。

　　迄今為止，雖經(jīng)申請(qǐng)人多次催討，但被申請(qǐng)人并未依約支付全部到期應(yīng)付的設(shè)計(jì)費(fèi)及其相關(guān)逾期付款違約金（見(jiàn)證據(jù)10）。

　　綜上，被申請(qǐng)人拒不履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)，其行為已嚴(yán)重違約、損害了申請(qǐng)人的利益，應(yīng)繼續(xù)履行補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定的付款義務(wù)并承擔(dān)逾期付款的違約責(zé)任。

　　基于以上事實(shí)和理由，申請(qǐng)人依法請(qǐng)求仲裁庭保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，裁如所請(qǐng)。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇3

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)碼：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　申請(qǐng)人代理人：

　　通訊地址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　郵編：

　　傳真：

　　申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人X年X月X日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第X條約定：“因本合同及其履行發(fā)生的爭(zhēng)議，任何一方均可向中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(北京)申請(qǐng)仲裁，仲裁裁決是終局的。”

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還借款本金X元;

　　2、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付借款利息X元;

　　3、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違約金X元;

　　4、 被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

　　X年X月X日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款X元整;借款期限為X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申請(qǐng)人收到上述款項(xiàng)之日起，每月按X%的利率計(jì)算;被申請(qǐng)人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額，支付違約金。

　　現(xiàn)借款期限屆滿，被申請(qǐng)人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經(jīng)申請(qǐng)人多次催告，被申請(qǐng)人仍未償還，故申請(qǐng)人向貴委提出仲裁申請(qǐng)。

　　綜上所述，望貴委以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依法裁決支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇4

　　申訴人：

　　申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：______________

　　住址：________________ 電話：____

　　委托代理人：姓名：______ 性別：_____ 年齡：____

　　工作單位：______________ 職務(wù)：____

　　住址：________________ 電話：____被訴人：

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：姓名：______ 職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請(qǐng)理由和要求：____________________________ 為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。 此 致 _________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì) 申訴人：________(蓋章) 法定代表人：______(簽章) ____年__月__日 附：本申請(qǐng)書(shū)副本____份。 合同副本______份。 仲裁協(xié)議書(shū)_____份。 其它有關(guān)文件____份。

　　注：經(jīng)濟(jì)合同糾紛申請(qǐng)仲裁時(shí)，雙方當(dāng)事人必須在合同中訂有仲裁條款或者有事后達(dá)成書(shū)面仲裁協(xié)議，仲裁機(jī)關(guān)方能受理。

　　>經(jīng)濟(jì)合同仲裁申請(qǐng)書(shū)二：經(jīng)濟(jì)合同仲裁申請(qǐng)書(shū)范本>>(454字)

　　申訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人：_________ 姓名：______ 職務(wù)：______________住址：________________ 電話：____

　　委托代理人姓名：______ 性別：_____ 年齡：____ 工作單位：______________ 職務(wù)：________ 住址：________________ 電話：________

　　被訴人名稱：_________ 地址：________________

　　法定代表人姓名：______ 職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請(qǐng)理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。

　　此 致

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇5

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號(hào)碼，住XX市，電話

　　被申請(qǐng)人：河北x有限公司

　　地址：XX市

　　法定代表人：電話：

　　申請(qǐng)要求

　　1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

　　2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

　　3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

　　4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

　　5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);

　　6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　xx年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。20xx年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;20xx年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的.勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

　　第一，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請(qǐng)人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請(qǐng)人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。

　　第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

　　第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書(shū)面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

　　第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請(qǐng)人20xx年9月18日住院治療，所以被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申請(qǐng)人只支付了20xx年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請(qǐng)人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)履行提前三十日書(shū)面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。

　　第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

　　第六，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

　　綜上所述，被申請(qǐng)人嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的訴請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇6

　　申請(qǐng)人：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書(shū)》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同；

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬(wàn)元/月計(jì)算）和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（按照工資的25%計(jì)算）；

　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)_______萬(wàn)元（按_______萬(wàn)元/月計(jì)算，共_______個(gè)月工資）。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請(qǐng)人于_______年與申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至_______年______月_____日，被申請(qǐng)人未能按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》（以下簡(jiǎn)稱“勞動(dòng)合同法”)的規(guī)定與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的平均工資為_(kāi)______萬(wàn)元，故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為此另行支付______萬(wàn)元的二倍工資。

　　_______年______月______日，被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何證據(jù)的`情況下以申請(qǐng)人違反被申請(qǐng)人勞動(dòng)人事手冊(cè)第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，并從年8月25日起，被申請(qǐng)人停止支付申請(qǐng)人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。

　　綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇7

　　申請(qǐng)人：###，男，漢族，1964年#月4日出生，住西安市雁塔區(qū)西三環(huán)路。

　　被申請(qǐng)人：陜西###集團(tuán)有限公司

　　住所地：西安市含光路

　　法定代表人：###

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付本金及收益款共計(jì)1213979元;

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的全部仲裁費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由：

　　200#年1月19日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了兩份《####集團(tuán)@@卡使用協(xié)議》。編號(hào)為####-FC0372的合同約定申請(qǐng)人一次性向被申請(qǐng)人支付50萬(wàn)元卡費(fèi)，每三個(gè)月被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付21250元，合同期限約定為1年。編號(hào)為20__-FC0373的合同約定申請(qǐng)人向被申請(qǐng)人支付50元卡費(fèi)，合同期限為6個(gè)月，合同到期后被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還56萬(wàn)元。兩合同同時(shí)約定如被申請(qǐng)人未按合同約定向申請(qǐng)人支付費(fèi)用，超過(guò)七個(gè)工作日后，被申請(qǐng)人除應(yīng)繼續(xù)支付卡費(fèi)和約定的`免費(fèi)消費(fèi)額外，還需按應(yīng)付款每日的萬(wàn)分之三計(jì)算違約金。

　　合同簽訂后申請(qǐng)人按時(shí)向被申請(qǐng)人支付100萬(wàn)元卡費(fèi)，但合同到期后被申請(qǐng)人不能向申請(qǐng)人退還卡費(fèi)和約定的費(fèi)用。20__年1月2日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了一份補(bǔ)充協(xié)議約定：截止08年1月2日被申請(qǐng)人應(yīng)付申請(qǐng)人本金及收益共計(jì)1151681元，將該筆款作為本金從08年1月2日開(kāi)始每月向申請(qǐng)人支付收益款10557元。并從20__年7月開(kāi)始對(duì)20__年到期的本金進(jìn)行償還。

　　截止20__年9月，被申請(qǐng)人共計(jì)向申請(qǐng)人支付了96057元收益款，現(xiàn)被申請(qǐng)人仍欠申請(qǐng)人本金及收益款共計(jì)1213979元。申請(qǐng)人為維護(hù)合法權(quán)益特向貴委申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付本金及收益款共計(jì)1213979元。

　　此致

　　###仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：##

　　二〇〇#年#月#日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇8

　　申請(qǐng)人：，男，漢族，x年x月xx日生，身份證號(hào)碼，住XX市，電話

　　被申請(qǐng)人：河北x有限公司

　　地址：XX市

　　法定代表人：電話：

　　申請(qǐng)要求

　　1、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人七個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和賠償金;

　　2、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人九個(gè)月醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn));

　　3、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人未簽無(wú)固定期限勞動(dòng)合同十二個(gè)月的雙倍工資;

　　4、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資;

　　5、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)并辦理相關(guān)手續(xù);

　　6、請(qǐng)求貴委員會(huì)裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的醫(yī)療費(fèi)用。

　　事實(shí)和理由

　　xx年9月，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處工作，任外聘工長(zhǎng)職務(wù)，月工資3950元。20xx年9月18日，申請(qǐng)人患腦出血住院治療;20xx年10月18日，申請(qǐng)人出院回家繼續(xù)治療。現(xiàn)因申請(qǐng)人患病較重，被申請(qǐng)人單方面解除了與申請(qǐng)人的勞動(dòng)合同。在勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，被申請(qǐng)人從未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的正式勞動(dòng)合同，也未給申請(qǐng)人交納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，因此應(yīng)承擔(dān)各項(xiàng)責(zé)任。

　　第一，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作三年有余，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十七條第一款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人三個(gè)半月的工資作為經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。同時(shí)，被申請(qǐng)人違反《勞動(dòng)合同法》在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)不得解除勞動(dòng)合同的法律規(guī)定，應(yīng)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十七條、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第二十五之規(guī)定向申請(qǐng)人支付賠償金。綜上，共計(jì)七個(gè)月。

　　第二，申請(qǐng)人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請(qǐng)人另行安排的其他工作，根據(jù)《違反和解除勞動(dòng)合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第六條之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)支付給申請(qǐng)人九個(gè)月的工資作為醫(yī)療補(bǔ)助(以最后勞動(dòng)能力鑒定為準(zhǔn))。

　　第三，《勞動(dòng)合同法》規(guī)定，用人單位必須與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人超過(guò)一年未與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同，按《勞動(dòng)合同法》第十四條第三款、《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》第七條之規(guī)定，被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人已訂立無(wú)固定期限勞動(dòng)合同并應(yīng)以書(shū)面形式確立。但被申請(qǐng)人至今未與申請(qǐng)人簽訂無(wú)固定期限的勞動(dòng)合同，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條第二款之規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)向申請(qǐng)支付雙倍工資。

　　第四，根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第四十二條之規(guī)定，勞動(dòng)者患病在規(guī)定的醫(yī)療期內(nèi)的，用人單位不得解除勞動(dòng)合同，《企業(yè)職工患病或非因工負(fù)傷醫(yī)療期規(guī)定》第三條規(guī)定，在本單位工作年限五年以下的醫(yī)療期為三個(gè)月。因申請(qǐng)人20xx年9月18日住院治療，所以被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申請(qǐng)人只支付了20xx年9月份之前的工資，應(yīng)將剩余工資支付給申請(qǐng)人。同時(shí)，按《勞動(dòng)合同法》第四十條的規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)履行提前三十日書(shū)面通知的義務(wù)，故應(yīng)按該條之規(guī)定額外支付一個(gè)月的工資。綜上，共計(jì)三個(gè)半月。

　　第五，按國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，用不單位應(yīng)為每位勞動(dòng)者交納社會(huì)保險(xiǎn)，但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納任何的社會(huì)保險(xiǎn)，所以應(yīng)為申請(qǐng)人補(bǔ)交。

　　第六，《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》等規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納醫(yī)療保險(xiǎn)，這導(dǎo)致申請(qǐng)人無(wú)法享受相關(guān)的醫(yī)保待遇。鑒于被申請(qǐng)人存在重大過(guò)錯(cuò)，其承擔(dān)這部分費(fèi)用應(yīng)。

　　綜上所述，被申請(qǐng)人嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)的合法權(quán)益，理應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。請(qǐng)貴委員會(huì)依法裁決，支持申請(qǐng)人的訴請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　XX市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇9

　　申請(qǐng)人姓名：

　　性別：x

　　出生年月：xx年x月x日

　　民族：x

　　住址：xx市鼓樓區(qū)山西南村室

　　郵編：210000

　　電話：

　　工作單位：

　　郵編：x

　　電話：x

　　被申請(qǐng)人名稱：

　　住所地：

　　郵編：x

　　法定代表人：

　　職務(wù)：

　　電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人年9月的雙被工資2750元。

　　二.依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人法定休假日，雙休日以及工作日延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間的加班工資，合計(jì)2283元。

　　三.依法裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)繳申請(qǐng)人年8月和9月的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)，基數(shù)為1369。

　　申請(qǐng)人于年8月1日起于被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，當(dāng)時(shí)被申請(qǐng)人口訴試用期為一個(gè)月，工資為900元；第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后一個(gè)月為1200元。兩班倒，一天9個(gè)小時(shí)，一個(gè)月3天休息，雙休日正常上班。直至第二個(gè)月9月25日為止，被申請(qǐng)人都沒(méi)與申請(qǐng)人簽定書(shū)面勞動(dòng)合同，8月份工作日延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間共計(jì)76.36個(gè)小時(shí)，雙休日加班10日；9月1日至9月25日工作日延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間共計(jì)31.36個(gè)小時(shí)，雙休日加班4日；法定假期中秋節(jié)1日；被申請(qǐng)人沒(méi)有為申請(qǐng)人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

　　現(xiàn)根據(jù)《勞動(dòng)合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付9月份的雙倍工資2750元。

　　根據(jù)《江蘇省工資支付條例》第二十條規(guī)定用人單位安排勞動(dòng)者加班加點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)按照下列標(biāo)準(zhǔn)支付勞動(dòng)者加班加點(diǎn)的工資：

　　(一)工作日延長(zhǎng)勞動(dòng)時(shí)間的，按照不低于本人工資的百分之一百五十支付加點(diǎn)工資；

　　(二)在休息日勞動(dòng)又不能在六個(gè)月之內(nèi)安排同等時(shí)間補(bǔ)休的，按照不低于本人工資的百分之二百支付加班工資；

　　(三)在法定休假日勞動(dòng)的，按照不低于本人工資的百分之三百支付加班工資；

　　因此被申請(qǐng)人應(yīng)該支付8月1日至9月25日的加班工資2750元。

　　根據(jù)《勞動(dòng)法》第七十二條規(guī)定用人單位和勞動(dòng)者必須依法依法參加社會(huì)保險(xiǎn)，繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)。因此被申請(qǐng)人應(yīng)補(bǔ)繳8月和9月的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)，基數(shù)1369。

　　申請(qǐng)人：

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇10

　　申訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人：_________

　　姓名：______

　　職務(wù)：______________

　　住址：________________

　　電話：____

　　委托代理人姓名：______

　　性別：_____

　　年齡：____

　　工作單位：______________

　　職務(wù)：________

　　住址：________________

　　電話：________

　　被訴人名稱：_________

　　地址：________________

　　法定代表人姓名：______

　　職務(wù)：________________

　　案由：_________________________________

　　申請(qǐng)理由和要求：____________________________

　　為此，特向你會(huì)申請(qǐng)仲裁。

　　此 致

　　敬禮

　　_________經(jīng)濟(jì)合同仲裁委員會(huì)

　　申訴人：________(蓋章)

　　法定代表人：______(簽章)

　　____年__月__日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇11

　　借款合同_____申請(qǐng)書(shū)

　　借款合同_____申請(qǐng)書(shū)范本一

　　申請(qǐng)人：張_________，男，19_________年_________月_________日出生，住址：湖南省_________市_________號(hào)，身份證號(hào)：X78020_________。

　　代理人：姚_________ 北京律師

　　被申請(qǐng)人：長(zhǎng)沙_________機(jī)械有限公司，住所地：長(zhǎng)沙經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)_________號(hào)，電話：0731-8408_________

　　聯(lián)系人：劉_________ 聯(lián)系電話：_________

　　法定代表人：羅_________ 職務(wù)：總經(jīng)理

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　一、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付因未簽訂勞動(dòng)合同的.雙倍工資 30234元(自_________年9月至_________年3月止)。

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金3200 元。

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付加班工資共計(jì)9826元。

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳自_________年9月至_________年3月的社會(huì)_____。

　　事實(shí)與理由：

　　_________年9月，申請(qǐng)人應(yīng)聘進(jìn)入被申請(qǐng)人質(zhì)檢部擔(dān)任質(zhì)檢員一職，雙方約定基本工資為1600元。

　　進(jìn)入公司后，申請(qǐng)人即要求與公司訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，但被申請(qǐng)人的負(fù)責(zé)人讓申請(qǐng)人先安心工作，以等段時(shí)間再簽為由推脫，之后申請(qǐng)人多次要求與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，均未得到同意，在申請(qǐng)人工作期間，被申請(qǐng)人不僅安排申請(qǐng)人從事本職外的工作，而且工作時(shí)間嚴(yán)重超過(guò)法定標(biāo)準(zhǔn)，法定節(jié)假日加班也未按規(guī)定支付加班工資。

　　至今未給申請(qǐng)人辦理任何社會(huì)_____，_________年2月，申請(qǐng)人因其親屬意外身亡急需回家料理后事，便向被申請(qǐng)人請(qǐng)假一個(gè)月，但假期結(jié)束，申請(qǐng)人回去繼續(xù)上班時(shí)，卻被告知工作崗位已滿，并拒絕為申請(qǐng)人安排其他崗位，此后，被申請(qǐng)人始終未給予正面答復(fù)，被申請(qǐng)人的行為已構(gòu)成變相辭退申請(qǐng)人。

　　此致

　　長(zhǎng)沙縣勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：張_________

　　二0_________年三月十九日

　　借款合同_____申請(qǐng)書(shū)范本二

　　申請(qǐng)人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號(hào)碼 ，住址 ，聯(lián)系電話 。

　　被申請(qǐng)人：(姓名) ，(性別) ，(民族) ，(出生年月) 年 月 日出生，公民身份號(hào)碼 ，住址 ，聯(lián)系電話 。

　　(若當(dāng)事人為法人或其他組織)

　　(公司或單位名稱) ，住所地 ，組織機(jī)構(gòu)代碼 ，法定代表人 ，職務(wù) ，

　　聯(lián)系電話 。

　　_____請(qǐng)求(即所請(qǐng)事項(xiàng))：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人償還申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并按同期同類銀行貸款利率支付利息(自20_________年_________月_________日起至實(shí)際還款之日止);

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人為實(shí)現(xiàn)債權(quán)而支付的_____;

　　3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人承擔(dān)本案的_____費(fèi)用。

　　事實(shí)與理由(即案件糾紛發(fā)生過(guò)程的簡(jiǎn)要描述及提出_____請(qǐng)求事項(xiàng)所依據(jù)的理由)：20_________年_________月_________日，被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并于同日向申請(qǐng)人出具了一張借條，上面載明被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款人民幣_(tái)________萬(wàn)元，并約定如因執(zhí)行本借款發(fā)生爭(zhēng)議，由泉州_____委員會(huì)石獅分會(huì)_____。

　　經(jīng)申請(qǐng)人多次催討，被申請(qǐng)人仍未歸還。

　　為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特向貴會(huì)提出_____申請(qǐng)。

　　此致

　　泉州_____委員會(huì)石獅分會(huì)

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇12

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)碼：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　申請(qǐng)人代理人：

　　通訊地址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　郵編：

　　傳真：

　　申請(qǐng)仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人X年X月X日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第X條約定：“因本合同及其履行發(fā)生的爭(zhēng)議，任何一方均可向中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)(北京)申請(qǐng)仲裁，仲裁裁決是終局的。”

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、 裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還借款本金X元;

　　2、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付借款利息X元;

　　3、 被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違約金X元;

　　4、 被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

　　X年X月X日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款X元整;借款期限為X日，自XX年XX月XX日起至XX年XX月XX日止;借款利息自被申請(qǐng)人收到上述款項(xiàng)之日起，每月按X%的利率計(jì)算;被申請(qǐng)人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額，支付違約金。

　　現(xiàn)借款期限屆滿，被申請(qǐng)人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經(jīng)申請(qǐng)人多次催告，被申請(qǐng)人仍未償還，故申請(qǐng)人向貴委提出仲裁申請(qǐng)。

　　綜上所述，望貴委以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依法裁決支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇13

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)碼：

　　住所：

　　聯(lián)系電話：

　　申請(qǐng)人代理人：

　　通訊地址：

　　聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人：

　　住所：

　　電話：

　　郵編：

　　傳真：

　　申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人xx年x月x日簽訂的《借款合同》中的仲裁條款——該合同第x條約定：“因本合同及其履行發(fā)生的爭(zhēng)議，任何一方均可向中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)貿(mào)易仲裁委員會(huì)（北京）申請(qǐng)仲裁，仲裁裁決是終局的。”

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人返還借款本金x元；

　　2、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付借款利息x元；

　　3、被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違約金x元；

　　4、被申請(qǐng)人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　仲裁請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)和理由：

　　x年x月x日，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了《借款合同》，《借款合同》約定被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人借款x元整；借款期限為x日，自xx年xx月xx日起至xx年xx月xx日止；借款利息自被申請(qǐng)人收到上述款項(xiàng)之日起，每月按x%的利率計(jì)算；被申請(qǐng)人若逾期償還本金、利息，每逾期一日，應(yīng)按逾期金額，支付違約金。

　　現(xiàn)借款期限屆滿，被申請(qǐng)人未按《借款合同》約定償還借款本金、利息，經(jīng)申請(qǐng)人多次催告，被申請(qǐng)人仍未償還，故申請(qǐng)人向貴委提出仲裁申請(qǐng)。

　　綜上所述，望貴委以事實(shí)為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，依法裁決支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

　　申請(qǐng)人：

　　日期：

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇14

　　申請(qǐng)人：_____________住所地：_________________市__________區(qū)_____________街__________號(hào)。

　　法定代表人：_____________________，廠長(zhǎng)，電話：________________

　　委托代理人：___________________，__________市__________律師事務(wù)所律師。

　　被申請(qǐng)人：_________________省__________市__________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司。

　　法定代表人：_________________，經(jīng)理。

　　案由：購(gòu)銷合同糾紛。

　　仲裁要求：

　　一、立即支付貨款_______________元。

　　二、賠償損失費(fèi)_______________元。

　　事實(shí)與理由：

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日，被申請(qǐng)人__________省__________市房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購(gòu)我廠生產(chǎn)的A4紙_____________箱。合同對(duì)A4紙的質(zhì)料、規(guī)格、數(shù)量和單價(jià)都作了明確約定，交貨日期為20__________年6月份。我廠按期向被申請(qǐng)人交付了鋼窗并經(jīng)過(guò)合格驗(yàn)收，但對(duì)方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分A4紙不符合合市場(chǎng)變化的影響，公司資金緊張，一時(shí)難于支付貨款。由于__________房地產(chǎn)開(kāi)發(fā)公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經(jīng)濟(jì)損失。

　　由于上述情況，根據(jù)原合同中約定的仲裁條款，特申請(qǐng)__________仲裁機(jī)構(gòu)予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_________________市造紙廠

　　_____________年__________月__________日

　　附：

　　1、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本1份

　　2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件2份

借款合同仲裁申請(qǐng)書(shū) 篇15

　　申請(qǐng)人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業(yè)_________________，聯(lián)系方式：______________.

　　被申請(qǐng)人：_________________

　　法定代表(或主要負(fù)責(zé)人)：________職業(yè)：_________住所：_____________________，聯(lián)系電話___________

　　(以上寫(xiě)明當(dāng)事人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　撤銷_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)(_____________)……號(hào)裁決。

　　事實(shí)和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)作出……號(hào)裁決：________________(寫(xiě)明裁決結(jié)果)。

　　……(寫(xiě)明申請(qǐng)撤銷裁決的事實(shí)和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：______________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人(簽名或者蓋章)：______________

　　_____________年__________月__________日