勞動糾紛仲裁申請書格式（通用9篇）

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇1

　　勞動糾紛_____申請書

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：_________。性別：男。年齡:26。工作單位：_________藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市_________區_________路。電話： _________。郵編:100000

　　被申請人:_________藥業集團公司。法定代表人：:_________。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市。電話：_________ _________。郵編：100001

　　勞動_____請求事項:

　　1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費4962.1元;

　　2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資(5899.83元)及其25%的補償金共7374.78元;

　　3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金6031元;

　　4、請求裁決被申請人支付申請人護理費1400元;

　　5、請求裁決被申請人支付申請人交通費2272元;

　　6、請求裁決被申請人承擔申請人申請_____的一切費用包括誤工費、交通費;

　　7、請求裁決被申請人承擔全部_____費用.

　　事實與理由:

　　申訴人于_________年1月10日參加被申請人組織的籃球賽致膝關節嚴重受傷。_________年8月1日至14日在北醫三院住院治療，_________年11月22日由tt區勞動和社會保障局認定為工傷，_________年12月29日經tt區勞動鑒定委員會鑒定為傷殘六級。由于被申請人未能及時為申請人申報工傷，致使申請人在工傷認定前被迫自費承擔了醫療費4962.1元(見醫療_____手冊及有關的醫藥_________)。

　　《工傷_____條例》第十七條明確規定,"用人單位未在本條第一款規定的時限內提交工傷認定申請，在此期間發生符合本條例規定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔."。申請人工傷治療期間，被申請人于_________年3月扣發了申請人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發了申請人工資5335.41元，合計5899.83元(見本人的工資存折本)。在勞動保障部門作出工傷認定結論后，被申請人遲遲不予補發，拖欠申請人工資至今。

　　根據《_________市工資支付規定》的有關規定，被申請人應當向申訴人支付所欠工資25%的補償金。根據《工傷_____條例》第三十四條的規定，"職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為:五級傷殘為16個月的本人工資，六級傷殘為14個月的本人工資"。

　　按照《工傷_____條例》第六十一條的規定，申請人受傷前的平均工資為3907，本人應該獲得的一次性傷殘補助金為56977元.由于被申訴人未給申請人足額繳納工傷_____費,致使申訴人僅獲得一次性傷殘補助金50946元,相差6031元.根據《_________市實施<工傷_____條例>辦法》第十三條規定:"用人單位少報職工工資,未足額繳納工傷_____費,造成工傷職工享受的工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補足.用人單位足額繳納工傷_____費后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補支."因此,被申請人還應支付申請人一次性傷殘補助金6031元.

　　申請人在_________年8月6日住院治療治療手術后的兩個多月的時間內,生活不能自理,需要生活護理(見鄰居肖某的書面證實).其中,從8月6日至9月中旬的一個多月時間內,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動方面均需要護理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動方面需要護理)。

　　《工傷_____條例》第三十一條的規定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責."《工傷_____條例》第三十二條規定:"生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付,其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個月=_________.75元.因此,被申請人須向申訴人支付護理費1400元。申請人治療工傷期間共花費交通費2272元(見相關車票),應由被申訴人承擔。

　　由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動_____委員會提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　北京市tt區勞動爭議_____委員會

　　申請人(簽名):

　　200_________年3月23日

　　附件:

　　1、申請書副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動合同一份.

　　4、醫療證實材料及相關醫藥_________.

　　5、正常上班的工資條與受傷治療期間的工資條

　　6、單位實發的傷殘補助金財務憑證

　　7、交通費_________

　　8、工傷認定書一份

　　9、工傷傷殘鑒定書復印件

　　10、鄰居肖某的證言

　　---------------

　　1、勞動爭議_____申訴申請書所依據的法律法規主要有：《中華人民共和國勞動法》、勞動部《關于貫徹執行〈中華人民共和國勞動法〉若干問題的意見》、《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》、《中華人民共和國_____》、《工傷_____條例》、《勞動_____委員會組織規則》以及各省市貫徹勞動法、工傷_____條例、_____等的意見。

　　2、能夠提起勞動爭議的事項主要有:(1)因確認勞動關系發生的爭議;(2)因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議;(3)因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議;(4)因工作時間、休息休假、社會_____、福利、培訓以及_____發生的爭議;(5)因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的.爭議;(6)法律、法規規定的其他勞動爭議。

　　3、假如發生勞動爭議的一

　　方當事人在3人以上,并且有共同理由的,應當推薦代表人進行勞動調解或者_____活動.同時,勞動爭議發生后,當事人既可以協商解決,也可以直接申請_____.

　　4、當事人向勞動爭議_____委員會提起_____,必須在法律規定的期限內提出。即： 申請勞動_____，須自知道或者應當知道其權利被侵害之日起一年內到勞動_____部門申請。

　　5、當事人必須向有管轄權的_____委員會提起申請.根據《勞動爭議處理條例》的規定,縣、市、市轄區_____區_____委員會負責本行政區域內發生的勞動爭議.因此,當事人應當向勞動爭議發生地的_____委員會提交申請書.假如發生勞動爭議的企業與職工不在同一個_____委員會轄區的,由職工當事人工資關系所在地的_____委員會處理.

　　6、爭議當事人向_____委員會提出申請書時,應當有正本和副本兩份,正本提交給勞動爭議_____委員會,副本發送給被申請人,當事人應當按照被申請人的人數提交申訴書副本由勞動爭議_____委員會送達被申請人.

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇2

　　土地承包糾紛_____申請書

　　土地承包糾紛_____申請書(格式)

　　申請人：___________縣_________鄉_________村_________組_________(指戶主)農戶(以家庭為單位申請時使用)

　　申請人戶主(或代表人)姓名_________，性別_________，民族_________，出生年月_________，職業_________，家庭住址__________________，編碼_________，聯系電話_________。

　　(非戶主作代表人時，要有其他所有成年家庭成員書面委托)

　　或：申請人姓名，性別，民族，出生年月，職業，家庭住址，編碼，聯系電話。

　　(以個人名義申請時使用)

　　申請方代表人姓名_________，性別_________，民族_________，工作單位或住址__________________，編碼_________，聯系電話(手機)_________。

　　(群體糾紛案件使用，但必須是申請人之一，并獲得其他申請人特別授權，最多不超過3人)

　　被申請人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業_________，住址_________，編碼_________，聯系電話_________。

　　(訴個人時使用。訴農戶時，參見申請人戶格式)

　　被申請人單位名_________，住所地址__________________，編碼_________。

　　法定代表人(或負責人)姓名_________和職務_________，聯系電話_________。

　　(訴村、村民小組或其他單位時用。

　　選訴村委會還是村經濟合作社，視其行為時明示的身份;不清楚的，以承包合同上的發包單位為準)

　　第三人姓名_________，性別_________，民族_________，年齡_________，職業_________，住址_________，編碼_________，聯系電話(手機)_________。

　　(本案處理結果與第3方有利害關系時使用。

　　第三人為農戶的，參見申請人戶格式)

　　或：第三人單位名，住所地址，編碼(第三人是企業或其他單位時使用)

　　法定代表人或負責人姓名________和職務________，聯系電話________。

　　一、_____請求

　　______________________________________

　　(必須與農村土地承包合同、承包土地流轉或土地承包權益等有關)。

　　二、事實和理由

　　______________________________________

　　(事實經過——整個過程過來龍去脈一定要講清楚;第三人的`身份、與被申請人或其他第三人之間的身份關系、與本案的利害關系等要講清楚)

　　______________________________________

　　此致

　　________市農村土地承包_____委員會

　　申請人：________(簽名/指印)

　　________年________月________日

　　注意：1.同時要提供有關證據(注意收集以前判決、裁定、調解、協商的有關材料)。

　　2.本申請書需提供一式5份，增加被申請人和第三人的，要相應增加份數。

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇3

　　申請人：徐，男，漢族，出生XX年XX月號，住址:XX市神木縣錦界鎮，電話：

　　申請人：白，男，漢族，出生XX年XX月號，住址：XX市神木縣錦界鎮，電話：15

　　被申請人：馬，男，回族，出生XX年XX月10號，住址：寧夏同心縣王團鎮，電話：18

　　被申請人：楊(系擔保人)，男，漢族，出生XX年XX月號，住址：舊菜市場，電話：15。。

　　被申請人：王(系擔保人)，男，漢族，出生XX年XX月XX日，住址：XX區，電話：15.

　　仲裁請求：

　　一、裁決被申請人向申請人支付物資租賃費(暫計算至20xx年6月4日，實際要求計算至被告履行之日)共計人民幣601650元，在未還清租賃物之前所產生的租賃費全部由被申請人承擔。

　　二、裁決被申請人向申請人歸還申請人的租賃物資包括鋼管12324.5米、十字扣件24299個、接轉卡7472個、頂絲185根、扣件螺絲1087套、頂絲帽319個，否則按仲裁裁決時之市價賠償。

　　三、裁決被申請人向申請人支付租賃合同中所約定的合同總金額的15%的違約金為90247.5元(暫計算至20xx年6月4日，實際要求計算至被告履行之日)。

　　四、裁決本案仲裁費用由被申請人負擔。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人在20xx年4月2日在雙方協商一致的情況下簽定了租賃合同，合同規定由申請人向被申請人工地提供物資，物資包括鋼管、扣件、等種類，具體在本申請書后所附的租賃合同中詳細記錄。合同還規定不論任何物資丟失報廢都應當按市場價賠付申請人，租賃期滿后當天之內必須結清所有剩余租賃費和賠償費用。但事實情況是被申請人在租賃到期后，只向申請人支付了一部分租賃費而不是全部費用，剩余大部分租賃費申請人多次到被申請人處索要都沒有要回。被申請人以各種理由拒絕支付，躲著不見甚至最后連的.申請人電話都不接，逃避自己應當承擔的償還責任。申請人不但要不回自己剩余的大部分租賃費用而且被申請人對于申請人的一部分租賃物資也不于歸還，這讓申請人的損失很大。申請人雖多次催要但終無結果，因此只能申請仲裁裁決此糾紛。

　　為了維護申請人的合法權益，根據申請人與被申請人簽定租賃合同中的第十條仲裁條款約定(因本合同引起的經濟糾紛，由雙方協商解決，如雙方協商不成，同意提交仲裁委員會分會仲裁。)和《中華人民共和國仲裁法》第二條規定，特向貴委提出仲裁申請，請依法裁決。

　　此致

　　仲裁委員會分會

　　申請人：

　　二0XX年二月二十六日

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇4

　　勞動糾紛仲裁申請書范本

　　申請人：_________________

　　被申請人：________________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

　　此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

　　附： 一、申請書副本_____份(按被申請人人數確定份數);

　　二、證據__________份;

　　三、其他材料__________份。

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇5

　　申請人：_________________，男，生于*年*月*日，系**市__________公司職工，住**市**區__________路__________號，電話：_________________

　　被申請人：_________________**市__________公司(要求寫全稱，不可錯一字)。

　　住所地：_________________**市**區__________路__________號。

　　法定代表人：______________，系被申請人董事長(廠長，經理等)。

　　郵政編碼：________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、請求裁決撤銷被申請人對申請人作出的解除勞動合同決定;

　　2、請求裁決被申請人支付申請人_____________年_____月至_____________年_____月的工資_____________元。

　　3、勞動爭議仲裁申請書

　　事實和理由：_________________

　　我從20__年3月到商場上班，公司沒給我們任何福利。直到07年12月才重新和我們簽訂勞動合同從08年開始辦理社會保險。可直到現在都沒有辦理，我只好交了辭呈，理由是未依法辦理社保，可是人事部不接受辭呈說我的理由不對。我只好告訴他們我8月1號就不去上班。事實上他們也作好了工作安排。我不知我現在怎樣做了

　　此致!

　　*市勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇6

　　申請人：_________________市鋼窗廠。住所地：_________________市__________區_____________大街__________號。

　　法定代表人：__________________________，廠長，電話：________________

　　委托代理人：_________________________，__________市__________律師事務所律師。

　　被申請人：_________________省__________市__________房地產開發公司。

　　法定代表人：_________________________，經理。

　　案由：_________________購銷合同糾紛。

　　仲裁要求：_________________

　　一、立即支付貨款_______________元。

　　二、賠償損失費_______________元。

　　事實與理由：_________________

　　_______年_______月_______日 ，被申請人__________省__________市房地產開發公司與我廠在__________市簽訂銷合同一份，采購我廠生產的鋼窗_____________副。合同對鋼窗的質料、規格、數量和單價都作了明確約定，交貨日期為_______年_______月_______日。我廠按期向被申請人交付了鋼窗并經過合格驗收，但對方卻遲遲不支付貨款，后又稱有部分鋼窗不符合合市場變化的影響，公司資金緊張，一時難于支付貨款。由于__________房地產開發公司違約拒不支付貨款，我廠幾次到__________省__________市往返交涉，給我廠造成了很大的經濟損失。

　　由于上述情況，根據原合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁機構予以仲裁。

　　此致

　　__________仲裁委員會

　　申訴人：________________

　　_______年_______月_______日

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇7

　　申請人：________________公司，地址：________________________。

　　法定代表人：________________，董事長。

　　申請事項：

　　請求中止對________________物流有限公司與申請人承攬合同糾紛一案的_____。

　　事實與理由：

　　________________物流有限公司(下稱________公司)與申請人承攬合同糾紛一案，貴委正在_____中。

　　________公司的________請求：

　　責令申請人支付逾期付款的違約金。該項_____請求所依據的事實是申請人未能按約于________年________月________日前支付________元貨款。

　　客觀事實上，雖然《協議》約定：“申請人的拆遷隊伍________年________月________日左右(不能超過________月________日)進場前再付________元，余款________萬元拆卸結束前一次性支付”。但由于________公司長期拖欠________集團的租金，港口集團在申請人與________公司簽訂協議后即告知申請人：該起重機已被留置，你公司不能拆走。

　　此致

　　________________委員會

　　申請人：________________

　　特別授權代理人：________________

　　________年________月________日

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇8

　　服務合同糾紛_____申請書

　　服務合同糾紛_____申請書

　　申請人：北京XX公司(以下簡稱“AA公司”)

　　住所地：

　　聯系地址：

　　郵編：

　　法定代表人：?職務：

　　住所：?編碼：

　　電話：?傳真：

　　委托代理人：?職務：

　　地址：

　　編碼：

　　電話：

　　被申請人：?_________(北京XX公司(以下簡稱“##公司”)

　　住所地：

　　郵寄地址：?編碼：

　　聯系人：?職務：

　　電話：?傳真：

　　法定代表人(負責人)：?職務：

　　住所：?編碼：

　　電話：?傳真：

　　_____依據：

　　《中華人民共和國_____法》第二條、第二十一條之規定、《合作合同》第四條第4項之約定、《北京_____委_____規則》第七條之規定

　　_____請求：

　　1、裁令被申請人立即向申請人支付服務費T萬元人民幣計算方法：N萬_________m%=T萬?依據：《合作合同》第三條1項;

　　2、裁令被申請人立即向申請人遲延支付服務費期間所有滯納金1.2萬元人民幣計算方法：N000_________0.00T_________48=1.2萬?從20_________年1月1日到20_________年3月9日共69天，扣除收到款后的1T個工作日(1月4日-1月8日;1月11-1月1T;1月18-1月22，共計1.2萬元?依據：《合作合同》第三條3項

　　3、裁令被申請人承擔本案全部_____費用。

　　事實和理由：

　　被申請人_________某甲聯系申請人公司某乙，說要給其公司進行新三板上市輔導。因此，20_________年8月27日，申請人公司指派某乙在郵件中發給_________的某甲與某丙各一份郵件，郵件中有一份合作合同的電子版與申報項目所需材料的清單。201T年9月1日，北京@@VV咨詢有限公司與_________(北京XX公司在_________公司辦公室簽訂關于“20_________年海淀區促進金融創新發展專項資金(促進企業上市專項)”《合作合同》。合同簽訂時，有某乙(@@工作人員)、某甲(_________董秘)、某丙(_________工作人員)在場。

　　根據《合作合同》，由申請人向被申請提供政府專項資金申請的顧問服務，被申請人在拿到政府相關資金后向申請人支付領取的申請資金m%比例的咨詢顧問費具體為N萬_________m%=T萬元。

　　為履行《合作協議》，申請人北京XX公司工作人員切實履行合同，完成相關工作，但##公司違約，不予支付服務費，并且對申請人工作人員的公司進行言語_____。因此，申請人提起本_____申請。

　　本案中協議具體履行情況如下：

　　一、AA公司公司合理履行合同

勞動糾紛仲裁申請書格式 篇9

　　申請人：劉，女，漢族，19xx年X月X日出生，住廣西XX市XX區XX鎮政府B371號，身份證號碼。

　　被申請人：XX市房屋置換有限公司。

　　住所地：XX市XX區巷X號。

　　法定代表人：。

　　仲裁請求：

　　1.裁決解除申請人與被申請人于20xx年X月X日簽訂的《房屋租賃居間合同》;

　　2.裁決被申請人立即騰退房屋并交還給申請人;

　　3.裁決被申請人向申請人支付自20xx年8月15日至被申請人交還房屋之日期間的租金XX元(暫計算半個月);

　　4.本案仲裁費用由被申請人承擔。

　　事實與理由：

　　申請人與被申請人于20xx年X月X日簽訂了《房屋租賃居間合同》一份，約定：申請人將其自有的坐落在本市驛區路324號舍X棟X單元X樓X號房屋一套出租給被申請人作經營使用;租賃期限兩年，自20xx年X月X日至20__年X月X日;月租金XX元;繳租方式為季度支付一次，季度租金XX元，下次付款應在期末的'前5天支付。合同第六條第3項規定，被申請人拖欠租金累計半個月以上的，申請人有權終止合同收回房屋;第十九條規定，合同爭議協商不成的，提交仲裁委員會仲裁。

　　合同簽訂后，申請人按照約定將房屋 交付給了被申請人，被申請人支付了第一個季度(20xx年X月X日至X月X日)的房租。按照合同規定，被申請人應當在20xx年X月X日支付第二個季度的房租，雖經申請人多次催交，但被申請人以種種理由拒不支付。

　　申請人認為，被申請人至今未向申請人支付房屋租金，違反了合同的約定，應當依法承擔違約責任;且拖欠時間已達半個月以上，根據合同約定及法律規定，申請人有權解除合同;合同解除后，被申請人應當騰退房屋并交還給申請人;同時，被申請人自20xx年X月X日至被申請人交還房屋之日期間租用房屋，應當向申請人支付該期間的房屋租金。

　　申請人為保護自己的合法權益，現根據《中華人民共和國仲裁法》的相關規定，特向貴委申請仲裁，懇請貴委查清事實，依法作出公正裁決。

　　此致

　　仲裁委員會

　　申請人：劉

　　20xx年X月X日