勞動人事爭議仲裁申請書格式（精選19篇）

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇1

　　勞動人事爭議_____申請書范文

　　勞動人事爭議_____申請書【1】

　　申請人：張三，性別：男/女，出生年月：_________年 _________ 月_________日，民族：_________，身份證號：_________，戶籍所在地：_________，現住址：貴港市_________路_________號，編碼：_________，聯系電話：987X4321(個人有效聯系電話)

　　被申請人： _________有限責任公司/_________局(寫明單位全稱)

　　法定代表人(主要負責人)：李X 職務：總經理/局長/_________

　　住所：貴港市_________路_________號(寫明單位詳細地址)

　　聯系電話：123X6789(單位電話)

　　_____請求：

　　請求裁決被申請人：

　　1.支付_________年_________月至_________年_________月(明確年限)的`未簽訂勞動合同的二倍工資差額_________元(明確數額)。

　　2.支付解除勞動關系經濟補償金_________元(明確數額)。

　　3.支付喪葬補助金_________元，供養親屬撫恤金_________元，一次性工亡補助_________元(寫明工亡各項待遇名稱、數額)。

　　4. 支付一次性工傷醫療補助金_________元，住院伙食補助_________元，停工留薪期工資_________元(寫明工傷各項待遇名稱、數額)。

　　5.支付超時加班費_________元，節假日加班費_________元(寫明加班時間)。

　　。

　　事實和理由：(寫明事實經過)如

　　①解除終止勞動關系爭議寫明入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等。

　　②工傷待遇爭議寫明工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等。

　　③勞動報酬爭議寫明工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。

　　(寫明請求的法律依據)申請人認為：因_________，依據《_____》、《社會_____法》、《_________》等有關規定，_________。

　　故被申請人應當_________。

　　因被申請人_________，導致申請人_________，根據《_________》第_________條的規定，被申請人應_________。

　　(按照_____請求分別寫明各項請求的法律依據)

　　此致

　　貴港市勞動人事爭議_____委員會

　　附件：1.《_____申請書》副本一式三份。

　　2.證據清單及有關證據材料一式三份。

　　申請人：張三

　　二○_________年_________月 _________日

　　申請勞動人事爭議_____必交材料告知書【2】

　　1、申請人的身份證復印件1份(清晰、有效)。

　　2、工商局提供的電腦咨詢單復印件1份(清晰、有效)。

　　3、勞動人事爭議_____申請書2份(若每多一個被申請人就要多1份)，書證類材料規格需為A4紙大小且均為復印件。

　　語音類材料，如錄音須刻錄成光碟，并附上錄音文字說明。

　　提交材料時請將申請材料分類整理成3份，請按照以下順序整理好： 第一份正本(_____委存檔)： 身份證復印件，電腦咨詢單，_____申請書1份，證據目錄1份，與證據目錄順序對應的若干證據。

　　身份證復印件為 正面第一頁。

　　第二份副本(送達被申請人)： _____申請書1份，證據目錄1份，與證據目錄順序對應的若干證據。

　　申請書為正面第一頁。

　　按被申請人個數提交副本。

　　備注：1、電腦咨詢單實為工商局出具的用人單位工商登記信息。

　　用人單位為個體工商戶的，需到單位所在轄區工商所查詢。

　　勞動人事爭議_____流程圖【3】

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇2

　　申請人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日生，身份證號碼_________，住唐山市_________，電話_________

　　被申請人：河北XX公司

　　地址：唐山市_________

　　法定代表人：_________電話：_________

　　申請要求

　　1、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人七個月的經濟補償和賠償金;

　　2、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人九個月醫療補助費(以最后勞動能力鑒定為準);

　　3、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人未簽無固定期限勞動合同十二個月的雙倍工資;

　　4、請求貴委員會裁決被申請人支付申請人三個半月的工資;

　　5、請求貴委員會裁決被申請人為申請人補交社會_____并辦理相關手續;

　　6、請求貴委員會裁決被申請人承擔申請人的醫療費用。

　　事實和理由

　　_________年9月，申請人到被申請人處工作，任外聘工長職務，月工資3950元。_________年9月18日，申請人患腦出血住院治療;_________年10月18日，申請人出院回家繼續治療。現因申請人患病較重，被申請人單方面解除了與申請人的勞動合同。在勞動關系存續期間，被申請人從未與申請人簽訂書面的正式勞動合同，也未給申請人交納各項社會_____，因此應承擔各項責任。

　　第二，申請人因患病較重，不能從事原工作，也不能從事被申請人另行安排的其他工作，根據《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》第六條之規定，被申請人應支付給申請人九個月的工資作為醫療補助(以最后勞動能力鑒定為準)。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇3

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯系電話：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯系電話：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實施蠟療、磁療、關節松動技術、關節被動活動功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專人護理（共___天_____________元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故營養補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實和理由

　　一、入職工作情況和工傷事故事實

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業___。住本市_______村。于_____年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠和醴陵_______與大瑤_______分廠，以及_______煙花廠進行鋼結構陽光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實施石膏固定術。對左腳實施了切開復位內固定術加自體骨植骨術等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進行蠟療、磁療、關節松動技術、關節被活動與功能訓練等康復治療。期間進行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

　　此致

　　______市勞動人事爭議_____委員會

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申請人身份證（復印件）

　　2、被申請人公司營業執照（網查打印）

　　3、被申請人公司企業代碼證（網查打印）

　　4、證人證明書（復印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書（復印件）

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇4

　　集體爭議_____申請書

　　集體爭議_____申請書怎么寫請看下面為大家帶來的集體_____申請書范文吧!

　　集體爭議_____申請書【1】

　　申?請?人：(姓名)?等合計?人

　　確認有效的通訊地址：

　　編碼：

　　聯系電話：

　　(詳細人員情況見附表)

　　被申請人：

　　法定代表人/主要負責人：(姓名)?職務：

　　住?所：

　　聯?系?電話：

　　企業現經營狀況：□停產?(時間)□倒閉?(時間)

　　□其他

　　_____請求：(合計請求金額?元，各人請求明細見附表)

　　1、

　　2、

　　3、

　　事實與理由：

　　附件：1、_____申請人基本信息表

　　2、有關證據材料?份

　　申請人簽名(加蓋指模)：

　　二○?年?月?日

　　集體_____申請書【2】

　　(適用十人以上勞動者共同提出_____申請)

　　申請人?等?人(詳見申請人主體明細表)共同推薦以下代表人

　　代表人一：?出生：?性別：?民族：

　　住址：?聯系電話：

　　代表人二：?出生：?性別：?民族：

　　住址：?聯系電話：

　　代表人三：?出生：?性別：?民族：

　　住址：?聯系電話：

　　代表人四：?出生：?性別：?民族：

　　住址：?聯系電話：

　　代表人五：?出生：?性別：?民族：

　　住址：?聯系電話：

　　被申請人：

　　法定代表人：?職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　第三人：

　　法定代表人：?職務：

　　住所：

　　聯系電話：

　　_____請求：(詳見附件—_____請求及相關明細表)

　　事實和理由：

　　此致

　　_________勞動爭議_____委員會

　　附：申請人主體資格明細表

　　申請人_____請求相關明細表

　　_____申請書副本?份;

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　申請人代表(簽名)：

　　二○?年?月?日

　　注：

　　1、本申請書供勞動者提起集體勞動爭議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書寫。

　　2、所有申請人主體信息應在主體資格明細表中列明，代表人為所有申請人共同推薦;_____申請請求以及相關事項應在_____請求相關明細表中列明。

　　3、_____申請書事實理由部分應寫勞動關系的建立過程(包含勞動合同簽訂情況等與爭議相關事項)以及勞動爭議發生相關相同的事實情節、申請請求的法律依據，申請人間的事實差異應在_____請求相關明細表中列明。

　　4、申請書及明細表副本份數?應按被申請人的人數提交。

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　聯系電話

　　勞動爭議_____委員會

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇5

　　申請人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號碼，住址，聯系電話。

　　被申請人：_________________(姓名)，(性別)，(民族)，(出生年月)年月日出生，公民身份號碼，住址，聯系電話。

　　(若當事人為法人或其他組織)

　　(公司或單位名稱)，住所地，組織機構代碼，法定代表人，職務，

　　聯系電話。

　　仲裁請求(即所請事項)：

　　1___________________;

　　2、___________________;

　　3、_____________。

　　事實與理由(即案件糾紛發生過程的簡要描述及提出仲裁請求事項所依據的理由)：_________________

　　__________________

　　此致

　　__________仲裁委員會__________分會

　　申請人：_________________

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　以上就是關于合作合同爭議仲裁申請書問題的解答，望采納。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇6

　　勞動爭議_____申請書范本【1】

　　申訴人：_________，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區_________號。

　　第一被訴人：武漢_________股份有限公司

　　住所：武漢市經濟技術開_________

　　法定代表人：_________

　　第二被訴人：武漢_________有限責任公司

　　住所：武漢市經濟技術開_________街

　　法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613.8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974.45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。

　　_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。

　　_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申訴人：

　　年?月?日

　　勞動爭議_____申請書的內容【2】

　　第二十八條?申請人申請_____應當提交書面_____申請，并按照被申請人人數提交副本。

　　_____申請書應當載明下列事項：

　　(一)勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;

　　(二)_____請求和所根據的事實、理由;

　　(三)證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議_____委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

　　【解讀】本條是關于_____申請書的規定。

　　(一)書面申請

　　根據本法規定，當事人申請_____應當采用書面形式。

　　以書面形式申請_____，有利于明確表達申請人的_____請求及其所根據的'事實和理由，也便于勞動爭議_____委員會審查，決定是否受理，以及在決定受理后，向被申請人轉達原告的_____請求及其依據，方便被申請人行使答辯的權利，有利于_____活動的進行。

　　因此，當事人申請_____應當以書面方式進行，應當向勞動爭議_____委員會提交_____申請書。

　　根據本條規定，申請人提交書面_____申請，應按照被申請人人數遞交相應份數的_____申請書副本，即與_____申請書內容相同的文本，是相對于遞交勞動爭議_____委員會的那份_____申請書而言的。

　　勞動爭議_____委員會保留一份為正本，送達被申請人的各份為副本。

　　(二)_____申請書的內容

　　_____申請書是勞動爭議的一方當事人向勞動爭議_____委員會提出要求對爭議事項進行_____審理的書面申請，是重要的_____文書，在勞動爭議_____中具有重要作用，是申請人提起_____的根據，申請人為爭取勞動爭議_____委員會受理本案并在_____中爭取有利法律后果，應當認真書寫_____申請。

　　法律對_____申請書的內容進行一定的規范是必要的，這既有利于原告寫清楚事實根據與申請理由，也有利于送達被申請人，使其知曉_____事由，方便_____活動的正式展開。

　　根據本條規定，_____申請書應當載明下列事項：

　　1.勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。

　　申請書應當按申請人、被申請人分別列明以上情況。

　　申請人由法定代理人代為_____的，或者申請人委托律師或他人代為_____的，還應說明法定代理人或委托代理人的基本情況。

　　代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。

　　寫明當事人的基本情況，有助于_____委員會審核、認定雙方當事人的主體資格，便于_____委員會與當事人進行聯絡。

　　請求和所根據的事實、理由。

　　_____申請書中的_____請求是申請人想通過_____程序達到的目的，是_____活動中的重要內容，也是_____申請書中必須記明的法定事項。

　　因此應當寫明申請人通過勞動爭議_____委員會向被申請人提出的具體實體權利請求，即要求勞動爭議_____委員會裁決被申請人履行什么義務，以及通過_____所要達到的目的。

　　_____請求應力求明確具體，切忌含糊不清，模棱兩可。

　　在記明_____請求的同時，應當記明提出_____請求的客觀基礎，以充分的事實、理由來支持_____請求，這樣才能使受案的勞動爭議_____委員會明確其提起_____的事實依據和具體原因，并在此基礎上對案件進行依法審理和裁決。

　　_____請求所根據的事實和理由包括：當事人之間糾紛形成的事實、雙方當事人爭執的焦點，請求的依據和理由及適用的法律等。

　　這部分內容作為_____申請書的核心內容，所述事實理由應當實事求是，于法有據，簡明概括。

　　3.證據和證據來源、證人姓名和住所。

　　申請人提出_____申清應有事實根據，而申請人對自己主張的事實有責任提供證據加以證明，因此，在_____中，申請人提出的_____請求是否合理，所根據的事實是否存在，應當有證據加以證明，如書證、物證等。

　　申請人在提出證據的同時，應當提供證據的來源，以便勞動爭議_____委員會核實。

　　如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便于_____委員會及時核實和調查這些證據，確定能否作為定案的證據，從而及時、公正地裁決。

　　此外，還應注明_____申請書副本的份數，以及提交證據的名稱、份數，并將其按編號順序附于_____申請書后。

　　(三)口頭申請

　　申請人申請_____應當提交書面_____申請，但是根據本條第三款規定：“書寫_____申請確有困難的，可以口頭申請，由勞動爭議_____委員會記入筆錄，并告知對方當事人。

　　根據該規定，申請_____有書面申請和口頭申請兩種方式，以書面申請為原則，口頭申請為例外。

　　即在通常情況下，原告申請_____都得向勞動爭議_____委員會提交書面申請，以便申請人詳盡地表述訴訟請求，說明案件的事實、理由和根據，也有利于勞動爭議_____委員會對申請人的_____申請進行審查。

　　只有在書寫_____申請確實有困難的情況下，才可以以口頭方式向勞動爭議_____委員會提出_____申請。

　　此處所說的“書寫_____申請確有困難”，一般是指申請人本人因文化水平低或法律知識欠缺而造成的自行書寫_____申請確有困難的情形，在這兩種情形下，都可以進行口頭申請。

　　以口頭的方式提起_____申請，由勞動爭議_____委員會一記人筆錄，筆錄應由申請人簽名或蓋章，與書面_____申請具有同等效力。

　　勞動爭議_____委員會既可以將抄錄的申請人口述筆錄送給被申請人，也可以將申請人口述的主要內容口頭告知被告。

　　勞動_____申請書有哪些注意事項【3】

　　勞動_____申請書主要包括以下幾方面內容：

　　(1)申請人姓名、職業、住址、工作單位和身份證號碼;被訴人名稱、地址，如被訴人是用人單位，應寫明法定代表人姓名、職務，同時要注意到北京市勞動爭議_____委員會申請_____的案件，要寫明企業的性質，如是合資還是外商獨資。

　　(2)_____請求及所依據的事實和理由。

　　這是文書的重點部分。

　　首先應當一一列出要求對方承擔的法律責任，比如要求支付拖欠工資、支付加班費用等。

　　其次要針對請求部分寫清事實和理由，主要寫明入職時間，工資支付情況，是否簽訂勞動合同及爭議產生的過程，并重點寫明當事人之間權益爭議的具體內容和焦點，寫清要求被訴人應當承擔的法律責任。

　　最后要根據事實寫清法律依據，根據法律規定分清是非，明確責任，論證所提要求的正確性、合法性。

　　(3)申請人本人署名或蓋章，寫明申請日期。

　　律師提醒書寫時要注意的問題：

　　(1)申請_____的案件必須是勞動爭議案件(勞務爭議不受理)，而且要符合勞動爭議_____委員會的受理范圍。

　　(2)必須在法定申請時效期間(勞動爭議發生之日起一年內)向_____委員會提交書面申請書，并按照被申訴人數提交副本。

　　(3)如果申請的勞動爭議屬集體勞動爭議，當事人應推舉代表參加_____，申請_____時應提交全體爭議當事人簽名的授權委托書。

　　(4)可以委托律師等專業人員作為案件代理人，代理立案，參加_____。

　　(5)在立案時要有相關的證據材料并在指定的時限內交付_____委。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇7

　　申請人：（姓名）________ ，性別：________， 民族：________ ，出生：________年____月____日，原籍：________________________；現住址：________________________；聯系電話：________________；通訊地址：________________________。

　　委托代理人：（姓名）________，性別：________ ，民族：________，出生：________年____月____日，原籍：________________________，工作單位：________________，職務：________，現住址：________，聯系電話：________________。

　　被申請人：________________公司，法定代表人：（姓名）________，職務: ________，住所：_______________________。

　　仲裁請求：

　　________________公司未按國家和________________的有關法律法規繳納________（申請人）的社會基本養老保險費，侵犯了________（申請人）的社會保險權益。現提出以下要求：

　　1、要求________________公司（被申請人）補繳________（申請人）在________年____月____日至________年____月____日聘用期間的社會基本養老保險費。

　　2、按照有關法律法規規定要求________________公司繳納因未辦理________（申請人）的社會基本養老保險而產生的________和________應繳的滯納金，罰款等一切費用。

　　3、________（申請人）在________________公司的工資收入主要包括聘用工資，課時費，獎金。要求________________公司按照有關法律法規正確計算社會基本養老保險費繳費基數和繳費比例。繳費基數應包括聘用工資、課時費、獎金、津貼、補貼以及與任職或受聘用有關的其他所得。

　　事實和理由：

　　________________公司（被申請人）與________（申請人）在________年____月____日簽訂了________事業單位聘用合同，_____________（申請人）在________年____月申請解除聘用合同，自20__年9月1日起解聘。________________公司（被申請人）從________年____月____日至________年____月____日聘用_____________（申請人）期間________未履行社會基本養老保險費征繳義務。

　　《中華人民共和國勞動法》第七十二條規定，社會保險基金按照保險類型確定資金來源，逐步實行社會統籌。用人單位和勞動者必須依法參加社會保險，繳納社會保險費。

　　《中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例》第十二條規定，繳費單位和繳費個人應當以貨幣形式全額繳納社會保險費。繳費個人應當繳納的社會保險費，由所在單位從其本人工資中代扣代繳。

　　《中華人民共和國國務院令第259號社會保險費征繳暫行條例》第十三條規定，繳費單位未按規定繳納和代扣代繳社會保險費的，由勞動保險行政部門或者稅務機關責令限期繳納；逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金。滯納金并入社會保險基金。

　　《________事業單位聘用合同書》第六條規定 甲乙雙方應當根據國家和自治區的有關法律、法規、規章和政策參加社會保險。甲方按規定的交費比例給乙方繳納由甲方承擔的社會保險費；同時，按照規定代扣代繳由乙方承擔的社會保險費。乙方享受各項社會保險待遇。

　　證據清單及有關證據材料

　　1、《________事業單位聘用合同書》

　　2、_____________（申請人）工作日志

　　3、_____________（申請人）工資明細

　　4、_____________（申請人）社保扣繳明細

　　申請人：_____________

　　________年____月____日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇8

　　勞動爭議_____申請書模板【1】

　　申訴人：_________

　　性別：女;年齡：24歲;籍貫：_________;現住址：_________。

　　被訴人：_________有限公司

　　地址：?_________

　　法定代表人或主要負責人：_________;性別：_________;職務：總經理。

　　一、申訴原因：申訴人與被申訴人在履行勞動合同過程中發生的糾紛;

　　二、請求事項：

　　1、被訴人一次性支付申訴人_________年11月15日起至_________年1月14日起，期間周日加班工資2466元及25%經濟補償金616.5元;

　　2、被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;

　　3、被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元;

　　4、被訴人一次性支付申訴人_________年1月工資300元及25%額外經濟補償金75元;

　　5、被訴人一次性支付申訴人加班工資、工資差額和經濟補償金合計9207.5元的1倍的賠償金9207.5元;

　　6、_____受理費、_____處理費200元由被訴人承擔并支付給申訴人。

　　三、事實和理由：(包括證據和證據來源、證人姓名和住址等情況)

　　申訴人于_________年11月15日進入_________有限公司任人事主管一職，公司的上班時間為周一至周五,周六休息,周日上班。

　　申訴人于_________年11月15日與被申訴人簽訂勞動合同，勞動合同期限從_________年11月15日至_________年11月14日，試用期限從_________年11月15日至_________年12月14日，試用期工資為_________元，試用期過后為2300元，(以上內容以勞動合同相符)。

　　申訴1：

　　事實：被申訴人_________有限公司的上班時間為周一至周五，周六休息，周日上班。

　　_____證據：加班證明：被申訴人全體職工，或根據_____程序，由被申訴人提供_________年11月15日起至_________年1月14日的考勤表及_________年11月至_________年1月的領工資表單(注：工資領表單上有申訴人的親筆簽名)，被申訴人電話076X3003。

　　理由：

　　1、根據《中華人民共和國勞動法》的規定：職工每日工作八小時，每周工作40小時，每周超過40小時以外的時間，即為延長工作時間，應視同為加班;

　　2、根據1995-03-25_____令第174號《_____關于職工工作時間的規定》和勞動部發〔_________〕8號《關于職工全年月平均工作時間和工資折算問題的通知規定》職工全年月平均工作天數和工作時間分別調整為20.92天和167.4小時，職工的日工資和小時工資按此進行計算。

　　3、申訴人從_________年11月15日起至_________年1月14日起周日上班時間共計八天，因此得出：

　　〔(_________元÷20.92天_________200%)+(_________元÷20.92天)_________4天〕+〔(2300÷20.92天_________200%)+(2300元÷20.92天)_________4天〕=2466.5元

　　申訴2

　　事實：申訴人于_________年1月14日接到公司管理人員：_________的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續"。

　　_____證據：有申訴人與公司管理人員_________的就此事的交談錄音資料、申訴人與被申訴人的勞動合同、申訴人在被申訴人公司工作期間的勞動就業證、申訴人與被申訴人的工作交接手續的文件。

　　申訴理由：

　　1、根據《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定："經勞動合同當事人協商一致，由用人單位解除勞動合同的，用人單位應根據勞動者在本單位工作年限，每滿一年發給相當于一個月工資的經濟補償金，最多不超過十二個月。

　　工作時間不滿一年的按一年的標準發給經濟補償金"，所以，被訴人支付申訴人解除合同未提前30日通知的相當于1個月工資的代通知金2300元;

　　申訴3

　　事實：申訴人于_________年1月14日接到公司管理人員：_________的口頭通知，被告之"你入職兩個月來，各項工作基本能滿足公司目前的需要，但綜合來看，有些方面還是不符合公司目前的工作需要，總的來說，總經理麥總提出，對你的工作還不太滿意，現讓我代表公司，向你提出結束勞動關系的通知，而且今天下午就辦理交接手續"。

　　證明物件：有申訴人與公司管理人員張就此事的交談錄音、以申訴人與被申訴人的勞動合同和勞動就業證及申訴人與被申訴人的工作交接手續的文件。

　　申訴理由：

　　1、根據《中華人民共和國勞動法》和《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》的規定："用人單位未能提前30日通知勞動者的，應當支付該勞動者當年1個月的月平均工資的補償金"，所以，被訴人一次性支付申訴人1個月工資的解除合同經濟補償金2300元及50%額外經濟補償金1150元。

　　申訴4

　　事實：被申訴人于每月15日支付員工上月的工資。

　　根據雙方勞動合同的約定，自_________年12月15日起，申訴人試用期已過，并于_________年12月15日起依勞動合同約定，可獲得2300元一個月的勞動報酬。

　　但由于被申訴人給申訴人支付_________年12月15日至_________年1月14日的報酬依舊按_________元/月進行支付。

　　被申訴人主張，雙方在面試的時候就已說明試用期為三個月，但后來簽訂勞動合同為一個月。

　　但根據《中華人民共和國勞動法》第十九條規定：勞動合同應當以書面形式訂立。

　　勞動合同中的約定也應以勞動合同為準則。

　　所以被申訴人應依勞動合同約定，向申訴人支付12月15日至_________年1月14日的工資差額，共計￥300元整。

　　申訴5

　　事實：

　　經勞動調解員調解后，

　　根據《工資支資暫行規定》第十八條規定，各級勞動行政部門有權監察用人單位支資支付的情況。

　　用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為的，由勞動行政部門責令其支付勞動者工資和經濟補償，并可責令其支付賠償金：(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的：(二)拒不支付勞動者延長工作時間工資的;(三)低當當地最低工資標準支付勞動者工資的。

　　《違反和解除勞動合同的經濟補償禮輕人意重法》第三條規定：用人單位克扣或者無故拖欠勞動者工資的，以及拒不支付勞動者延長工作時間工資報酬的，除在規定的時間內全額支付勞動者工資報酬外，需加發相當于工資報酬百分之二十五的經濟補償金。

　　《違反中華人民共和國勞動法行政處罰辦法》第六條規定用人單位有下列侵害勞動者合法權益行為之一的，應責令支付勞動者的工資報酬、經濟補償，并可責令按相當支付勞動者工資報酬、經濟補償總和的一至五倍支付勞動者賠償金：

　　(一)克扣或者無故拖欠勞動者工資的;

　　(二)拒不支付勞動者延長工作時間報酬的;

　　(三)低于當地最低工資標準支付勞動者工資的;

　　(四)解除勞動合同后，未依照法律、法規規定給予勞動者經濟補償的。

　　責令用人單位支付勞動者經濟補償按有關規定執行。

　　第四十四條規定，休息日安排勞動者工作又不能安排補體的，支付不低于工資的百分之二百的工資報酬;

　　此致

　　勞動爭議_____委員會

　　申訴人：_________(簽名或蓋章)

　　年?月?日

　　附：?1、副本_____________份;

　　2、物證_____________件;

　　3、書證_____________件。

　　注：?1、申訴書應用鋼筆，毛筆書寫或印刷。

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明具體要求。

　　3、事實和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續加中頁。

　　4、申訴書副本份數，應按被訴人數提交。

　　申請勞動爭議_____應注意什么【2】

　　一般來說，申請勞動爭議_____要注意以下事項：

　　1.應寫好申訴書。

　　根據規定，當事人申請勞動爭議_____時應提交申訴書，并按被訴人數提交副本。

　　申訴書應當寫明下列事項：(1)當事人的身份，包括職工?當事人的姓名、年齡、性別、工作單位、住址、職務，用人單位的名稱、地址及法定代表人的姓名、職務;(2)_____請求所根據的事實和理由，申訴人應當將自己?與被申訴人如何處理等問題全面、準確、簡練地寫清;(3)證據和證人的姓名、住址，提供有關爭議情況的各種證據和證人，務必確實充分;(4)申請日期。

　　2.應在申訴期限提出。

　　根據《勞動法》第八十二條規定，當事人一方要求_____的，應當自勞動爭議發生之日起60日內提出書面申請。

　　在規定的期限內，當事?人未提出書面申請的，時效屆滿后就不再有申請權，_____機構也不再受理。

　　但因不可抗力或者有其他正當理由超過60日期限而行使申訴權利的，_____機構可以受?理。

　　3.要向有管轄權的_____機構提出申請。

　　根據《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》第十七條規定：縣、市、市轄區_____委員會負責本行政區域內發生的勞?動爭議。

　　但是，按規定應當由設區市的_____委員會受理的除外。

　　如果發生勞動爭議的單位與職工不在同一個_____委員會管轄地區的，當事人應當向職工當事人一方工資關系所在地的_____委員會請_____。

　　4.要按規定的期限履行調解書或裁決書確定的義務。

　　一方當事人對生效的調解書或裁決書不履行的，另一方可申請人民法院強制執行。

　　申請勞動爭議_____的條件【3】

　　勞動爭議調解達不成協議，可以申請勞動爭議_____。

　　當事人申請_____應具備以下條件：

　　1、申訴人必須是與申請_____的勞動爭議有直接利害關系的勞動者;2、申請_____的爭議必須是勞動爭議;如果不是勞動爭議，而是民事、經濟糾紛，或者是勞動保?障行政糾紛，_____委員會將不予受理;3、申請_____的勞動爭議必須屬于_____委員會的受案范圍;4、必須向有管轄權的_____委員會申請_____;5、有明確的被訴人?和具體的_____請求及事實依據;6、除非遇到不可抗力或有其他正當理由，申請_____必須在規定的時效內;7、申請書及相關材料齊備并符合要求。

　　勞動爭議_____委員會的受案范圍比較廣泛。

　　根據《勞動法》、《企業勞動爭議處理條例》的規定，勞動爭議_____委員會主要受理以下十個方面的勞動爭議：

　　1、因用人單位開除、除名、辭退職工和職工辭職、自動離職發生的爭議;2、因執行有關工資、_____、福利、培訓、_____的規定發生的爭議;3、因履行、變?更、解除、終止或續訂勞動合同發生的爭議;4、因認定無效勞動合同和特定條件下訂立勞動合同發生的爭議;5、因職工流動發生的爭議;6、因用人單位裁減人?員發生的爭議;7、因經濟補償和賠償發生的爭議;8、因履行集體合同發生的爭議;9、因用人單位錄用勞動者等情況下非法_____發生的爭議;10、法律、法規?規定應當受理的勞動爭議。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇9

　　申請人__________，男，19__________年_____月__________日出生，住所地湖北省__________市__________大道__________號。

　　被申請人武漢__________有限公司，住所地武漢市__________區__________大廈_____樓，法人代表__________董事長。

　　仲裁請求：_________________

　　一、裁決被申請人向申請人支付競業限制經濟補償金__________元_____%_____個月=____元;

　　二、裁決被申請人向申請人支付超過法定試用期賠償金____元_____個月=____元;

　　三、裁決被申請人向申請人支付合同期滿后未續訂合同期間雙倍工資____元_____個月=____元;

　　四、裁決被申請人向申請人補繳試用期三個月期間應繳納而未繳納的社會保險金和公積金。

　　事實和理由：_________________

　　_____年_____月_____日，申請人應聘到被申請人處工作。_____年_____月，雙方正式簽訂勞動合同(合同文本簽字欄后的日期系倒簽)，崗位為風險控制部，合同期限為1年，自_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止，試用期為三個月，月工資__________元。勞動合同第十條(四)約定了競業限制條款，但未規定經濟補償。試用期間被申請人未為申請人繳納社會保險和公積金。合同期滿后，雙方沒有續簽勞動合同。_____年_____月，申請人與被申請人解除勞動關系，申請人遵守了競業限制條款。為此，申請人特向貴委提出如上仲裁請求，請求依法保護申請人的合法權益。湖北朋來律師事務所版權所有，侵權必究。

　　此致

　　_________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇10

　　申訴人:，女，_____0年10月2日出生，住武漢市漢陽區號。

　　第一被訴人:武漢XX公司

　　住所:武漢市經濟技術開

　　勞動_____申請書范文5篇(2)

　　常用申請書?時間：_________-03-27?我要投稿

　　._____?-?常用申請書

　　法定代表人:

　　第二被訴人:武漢XX公司

　　住所:武漢市經濟技術開

　　法定代表人:

　　請求事項:

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;

　　6、_____費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由:

　　申訴人于_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________年3月19日合同期滿后雙方分別于_________年3月和_________年3月又續簽了為期3年的合同，合同于_________年3月19日到期。_________年12月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢XX公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷_____，醫療_____;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育_____，繳納_____費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________年3月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　此致

　　武漢市勞動爭議_____委員會

　　申請人:

　　_______年_______月_______日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇11

　　申請人：_________________，__________族，出生 ____ 年 _____ 月 _____ 日 ，住址

　　被申請人：______________公司

　　地址：_________________

　　法定代表人：_________________，電話：______________

　　申請事項：_________________

　　一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養老保險費及滯納金合計__________元人民幣.

　　二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫療保險費滯納金合計__________元

　　三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計__________元(20__年1月至今)

　　事實與理由：_________________

　　此致

　　_______________勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇12

　　申請人丁某，男，漢族，__________年6月2日出生，戶籍住址：______________

　　被申請人_______________公司，住所地：______________。

　　法定代表人張某，該公司總經理。

　　仲裁請求

　　一、要求被申請人支付申請人2期間的未簽訂勞動合同的雙倍工資差額人民幣75000元;

　　二、要求被申請人支付申請人聘請律師的費用人民幣3000元

　　事實及理由

　　申請人入職被申請人處工作，任職紙樣師。任職期間申請人期間的工資為每月人民幣7000元，20__年3月份起工資為每月8000元。申請人任職期間，被申請人一直未與其簽訂勞動合同。故申請人依法申請勞動仲裁，請仲裁委支持申請人的全部仲裁請求。

　　此致

　　深圳市龍崗區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇13

　　勞動爭議仲裁申請書

　　申請人：個人(姓名、性別、民族、身份證號碼、工作單位/住址、郵編、聯系電話等，與當事人關系)

　　法人或組織（名稱單位地址：    郵政編碼，電話）

　　法定代表人：（姓名，電話）

　　被申請人：同上

　　仲裁請求：

　　事實和理由：

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：

　　年   月 日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇14

　　申請反請求申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　反請求被申請人：________，性別：____，漢族，_____年_____月_____日出生，今年____歲，______戶口，原住址：_________________，職業_________________，聯系方式：______________.

　　仲裁反請求：_________________

　　事實和理由：_________________

　　證據和證據來源，證人姓名和住址：_________________

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　反申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____年_____月_____日

　　附：本申請書副本___份

　　人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。

　　被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。

　　申請事項：

　　請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。

　　我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。

　　特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!

　　申請人：_________________(此處手寫簽名)

　　_____年_____月_____日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇15

　　申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號。

　　第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司

　　住所：_______________________

　　法定代表人：______________

　　第二被訴人：_________________武漢_______________有限責任公司

　　住所：_________________武漢市經濟技術開發區_______________街

　　法定代表人：______________

　　請求事項：_________________

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金 ______________ 元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金 ______________ 元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療保險和生育保險;

　　6、仲裁費用由被訴人連帶承擔。

　　事實與理由：

　　申訴人于_________________   年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日  合同期滿后雙方分別于_________________   年_________________   月和_________________   年_________________   月又續簽了為期3年的合同，合同于_________________   年_________________   月_________________   日到期。_________________   年_________________   月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動合同關系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關于工作時間的規定，經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作，被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險，醫療保險;申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險，繳納保險費;合同期間，被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。_________________   年_________________   月，在沒有辦理任何手續的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來上班。

　　為維護申訴人合法權益，申訴人特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　_________________ 勞動爭議仲裁委員會

　　申訴人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇16

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人（或主要負責人）：

　　仲裁請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動保險費________元

　　事實與理由：

　　于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。現根據《勞動合同法》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《勞動合同法》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的20%共計__________元

　　此致

　　____________勞動爭議委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）_________

　　________年_____月_____日

　　附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。

　　注：

　　1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明。

　　3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。

　　4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇17

　　申請人：

　　被申請人：

　　法定代表人（或主要負責人）：

　　_____請求：

　　一、依法裁決被申請人現金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同________年_______月______日到________年_______月______日雙倍工資計_____元；

　　二、依法裁決被申請人現金支付申請人半個月工資的經濟補償計_______元；

　　三、依法裁決被申請人現金支付申請人_______年_____月______日至________年_______月______日單位應繳納社會勞動_____費________元。

　　事實與理由：

　　申請人于______年_____月______日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口頭約定試用期為______個月，工資為_______元；第_______個月轉正后每個月工資為______元。直至_______年_____月_______日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____。現根據《_____》第八十二條規定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_______年______月______日到_______年______月_______日工資計元（其中____月_____元、_____月_____元、_____月_____元、_____月_____元）；根據《_____》第四十七條規定：經濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經濟補償計元。被申請人沒有為申請人繳納社會勞動_____，單位應繳納社會勞動_____費為勞動者實收工資的20%共計__________元

　　此致

　　____________勞動爭議委員會

　　申請人：（簽名或蓋章）_________

　　________年_____月_____日

　　附件：申請書副本_____份，有關證據材料_____份。

　　注：

　　1、請針對請求事項填寫案件事實，與請求事項無關的案件事實不必填寫。

　　2、請求事項應簡明扼要地寫明。

　　3、相關事實與法律理由部分空格不夠用時，可用同樣大小的紙續加中頁。

　　4、申請書副本份數應按被申請人人數提交。

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇18

　　申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　被申請人：______________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________

　　請求事項：_________________(寫明申請仲裁所要達到的目的)

　　事實和理由：_________________(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)

　　此致

　　_____________仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　_____________年__________月__________日

勞動人事爭議仲裁申請書格式 篇19

　　申請人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份證號：________________，電話：________________。

　　被申請人：________________

　　住所地：________________

　　負責人：________________(辦公室主任)電話：________________

　　請求：

　　一、裁令申請人與被申請人之間解除勞動關系。

　　二、1、停工留薪工資________________元。

　　2、住院期護理費________________元。

　　3、住院期伙食補助費________________元。

　　4、傷殘補助金________________元。

　　5、一次性工傷醫療補助金________________元。

　　6、一次性傷殘就業補助金________________元。

　　共計：________________元

　　事實和理由：

　　二、申請人于________年________月________日，在被申請人單位井下工作面工作時不慎掉入溜子將手指打傷，當天送到________市_________治療，出院時該院診斷證明書為：

　　1、右手示中指中節指骨骨折;

　　2、右手示中指血管神經肌腱損傷;

　　3、右手環指末節指體缺失;

　　4、右手環指皮膚軟組織挫裂傷。

　　住院_________天，康復期_________天，經被申請人申請：于________年________月________日________縣人力資源和社會保障局以水勞工傷認字【_________】第_________號《工傷認定決定書》認定申請人為工傷，________年________月________日________市勞動能力鑒定委員會鑒定為_________級傷殘。

　　此致

　　________縣勞動爭議________院

　　申請人：________________

　　________年________月________日