勞動仲裁財產查封申請書（通用20篇）

勞動仲裁財產查封申請書 篇1

　　申請人：

　　請求事項：

　　1、立即查封(扣押)(凍結)被申請人_______的相關財產_______共計_______元 。

　　2、被申請人承擔全部的保全費用。

　　事實與理由：

　　______年_______月_______日，申請人與被申請人簽訂了《____勞動合同》，約定__________，于______年_______月_______日因________原因向_______勞動仲裁委申請仲裁并已受理。在勞動仲裁中，申請人發現被申請人的________行為可能對申請人的合法權益產生較大的損失。綜上所述，特向貴委提起財產保全申請，懇請貴委支持申請人的請求，以維護申請人的合法權益。

　　此致

　　_______仲裁委

　　申請人：_________

　　_____年___月____日

　　附：財產線索：

　　被申請人主要資產賬號：__________，金額：__________元。

勞動仲裁財產查封申請書 篇2

　　申請人：_________________

　　住所：_________________

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　委托代理人：_________________

　　被申請人：_________________

　　住所：_________________

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　請求事項：_________________

　　事實與理由：_________________

　　證據和證據來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)

　　此致

　　__________仲裁委員會

　　申請人：_________________(蓋章或簽名)

　　___ 年 ___ 月 ___ 日

　　注：_________________1、申請人或被申請人是公民的，應寫明姓名、性別、年齡、職業、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負責人的姓名、職務、電話等。

　　2、事實、理由和證據空格不夠時，可增加中頁。

　　以上就是關于勞動仲裁先予申請書問題的解答，望采納。

勞動仲裁財產查封申請書 篇3

　　申請人：________________

　　被申請人：_________________

　　申請調取證據的內容：_________________

　　被申請人 ：_________________

　　公司的房租水電等費用，支付上述費用的銀行賬戶打款記錄：

　　20__年5月，金額 _________________ 元

　　20__年6月，金額 _________________ 元

　　20__年7月，金額 _________________ 元

　　調取證據的原因及證明的事實：

　　被申請人提交的與北京ХХХ貿易有限公司簽訂的協議為虛假協議。因為事實并不如協議中第三條所稱：“乙方在經營期間所產生的租賃費用、人員工資、水電費等全部費用由乙方自行承擔。”此房租水電的繳納事實情況能夠客觀證明被申請人與北京 _________________ 有限公司簽訂的協議的真偽。由此可進一步證實，上述兩個公司的關聯性，被申請人應依法承擔的法律責任。

　　此致

　　_________________ 區人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

　　附：

　　被申請人北京_______________  有限公司帳號：_______________

　　取證地點：_______________

　　地址：_______________

　　電話：________________

勞動仲裁財產查封申請書 篇4

　　申請人：__________________，女，漢族， __________________ 年 __________________ 月 __________________ 日出生，住址：______________，電話：______________。

　　被申請人：_________________有限公司，住所地：_________________。郵編：______________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳20__年1月至20__年10月社會保險費.

　　事實與理由：

　　_____________年__________月，申請人經錄用進入廣州白云服裝有限公司(以下簡稱**公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_____________年_____月， _____________ 公司提出勞動合同由其關聯公司廣州用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_____________年_____月，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_____________年_______________月__________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_____________年_____月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________市勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____________ 年 _____________ 月 _____________ 日

勞動仲裁財產查封申請書 篇5

　　申請人：上海_________建筑安裝有限公司

　　住所地：上海嘉定永新_________號_________

　　法寶代表人：_________

　　被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區塔城。

　　請求事項：

　　判決本案訴訟費用由被申請人承擔

　　事實與理由：

　　一、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤

　　二、上海嘉定區勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據。

　　3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認的。而_____裁決對此事一字未提。

　　此致

　　上海市第二中級人民法院

　　申請人：上海司

勞動仲裁財產查封申請書 篇6

　　申請人：_________________

　　請求事項

　　請求_________________人民法院將已執行案外人勞務費_________________元停止執行，采取有效措施歸還案外人不應被執行的資產，并賠償經濟損失。

　　事實與理由

　　一、____________________________法院執行案件將案外人資產采取措施，剝奪申請人救濟途徑，突然襲擊不告訴當事人，事后通知，侵犯案外人(申請人)財產所有權，執行程序違法。

　　1、______________________________法院(______________)__________執字第_____________號執行裁定，作出后沒有通知當事人。作為財產權利人有提出異議的權利，但被法院剝奪。

　　2、______________________________法院(_________________)___________執字第_________________號是執行終結裁定，明顯違反執行程序。作為財產權利人有提出異議權利，_________________法院扣留財產后應該留有合理期限讓當事人或案外人提出異議。我國民訴法規定，異議期間不得劃轉財產。_______________________________法院秘密扣留，秘密劃轉，明顯是有悖法律規定。

　　此致

　　_________________勞動仲裁委員會

　　申請人：__________________

　　____________年_______月______日

勞動仲裁財產查封申請書 篇7

　　申請人：_________________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。

　　被申請人：________________，男，漢族，_______________年__________月__________日出生，地址_______________。

　　申請事項：

　　立即凍結被告銀行存款人民幣144000元或查封、扣押被申請人相當于人民幣144000元的其他財產。

　　事實及理由：

　　申請人已就申請人與被申請人借款合同糾紛爭議向貴院提起訴訟。為了防止被申請人在訴訟期間轉移財產，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第九十二條等相關規定，特申請貴院對被申請人采取凍結其銀行存款人民幣144000元或查封、扣押相當于人民幣144000元財產的保全措施。被申請人房產(位于某市某區某某小區四區7號樓1單元601號，房產證號：______________135600)。如因采取保全措施不當造成被申請人財產損失的，由申請人承擔責任。

　　此致

　　________人民法院

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

勞動仲裁財產查封申請書 篇8

　　申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。

　　被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟南市天橋區__________巷12號。聯系電話：______________。

　　被申請人：_________________住所：________________

　　法定代表人：_________________

　　申請人訴被申請人技術轉讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經受理，現變更訴訟請求如下：

　　一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》;

　　二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應損失。

　　變更理由如下：

　　_______年_______月_______日申請人與濟南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設備生產線技術轉讓及銷售合同》。簽訂合同當日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發現，被申請人要提供給申請人的設備達不到國家規定的生產燃料油的標準，根本實現不了合同的目的。特此申請!

　　此致

　　濟南市天橋區人民法院

　　申請人：_________________

　　_______年_______月_______日

勞動仲裁財產查封申請書 篇9

　　申請人：

　　被申請人：___________公司，法定代表__________，職務__________

　　請求事項：

　　1、立即查封（扣押）（凍結）被申請人_______的相關財產_______共計_______元?。

　　2、被申請人承擔全部的保全費用。

　　事實與理由：

　　此致

　　____________委

　　申請人：_________

　　_____年___月____日

　　附：財產線索：

　　被申請人主要資產賬號：__________，金額：__________元。

勞動仲裁財產查封申請書 篇10

　　申請人：___，男，族，年月日出生，身份證號碼，住___省___市___鎮。

　　聯系電話：被申請人：___有限公司，住所地：

　　法定代表人：聯系電話：

　　請求事項：裁決被申請人向申請人支付拖欠的工資雙倍元

　　事實與理由：申請人于年月日進入被申請人工作。

　　事前，被申請人與申請人約定：申請人在被申請人舉辦的廠內擔任廠長，月工資按每月元計算，如果試用不合格，雙方終止合同，工資按每月元結算。

　　年月日至年月日期間，申請人一直在被申請人工作，被申請人一直未與申請人簽訂書面，4月中旬被申請人認為申請人試用不合格終止合同，但一直拖欠申請人的工資不予發放。

　　被申請人的行為嚴重違反《中華人民共和國》的相關規定，嚴重損害的申請人的合法權益，申請人與被申請人多次協商解決，均為被申請人拒絕。

　　因此，為維護申請人的合法權益，特向貴委申請仲裁，請求貴委在查明事實的基礎上支持申請人的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：年月日

勞動仲裁財產查封申請書 篇11

　　申請人：_________________，男，漢族，_________________年_______月_______日出生，身份證號碼：__________________，職業：_________________，工作單位：建行____________分行____________縣支行，住址_________________、_________________街_______號，電話：_________________。

　　被申請人：中國建設銀行股份有限公司_________________分行，，法定代表人：_________________，職務：_________________行長，地址：_________________市_________________路_______號，電話：_________________。

　　請求事項

　　請求依法裁決被申請人補發申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金____________元，及工貿購物卡___________元。

　　事實和理由

　　申請人與被申請人的勞動糾紛貴勞動仲裁部門已經受理，案號_________________勞人仲受字(_________________)第_________號。申請人于_________________年_______月________日因在被申請人有關領導的欺騙且施加壓力的情況下申請人被迫簽訂了解除勞動合同協議，而后被申請人也無故克扣了申請人被迫辭職期間單位發放的年終獎金___________元，及工貿購物卡__________元。為維護申請人的合法利益，故申請人增加上述仲裁請求。

　　此致

　　_________________縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________年_______月_______日

勞動仲裁財產查封申請書 篇12

　　申請人：________________，女，_______________歲，______族，_______________省_______________市人，_______________民營企業經理，現住_______________市_______________區_______________路_______________號。

　　請求事項

　　對于申請人與_______________經貿公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理。現因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。

　　事實和理由：______________________(應詳述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。

　　此致

　　_______________市仲裁委員會

　　申請人：________________

　　__________年___________月__________

勞動仲裁財產查封申請書 篇13

　　__________市勞仲案字〔20__________〕__________號

　　本委在審理申請人__________、__________、__________與被申請人_______________市__________有限公司、_________________有限公司一案過程中，發現被申請人提出申請人利用職務之便偽造公司公文被公安機關立案偵查，并提交了公安機關的立案通知書。

　　本會認為，公安機關對申請人是否偽造公司公文的偵查結果對本案認定本案主要事實有重要影響，屬于中止仲裁審理的客觀情形。現根據《勞動人事爭議仲裁辦案規則》第45條和第46條的規定，作出決定如下：_________________

　　自作出本決定之日起，中止本案的審理;恢復本案審理和開庭時間另行通知;中止審理期間不計入仲裁期限內。

　　仲裁員：_________________

　　_____年__________月__________日

　　書記員：_________________

勞動仲裁財產查封申請書 篇14

　　申請人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族， __________ (寫明工作單位和職務或者職業)，住 __________ 。聯系方式：________________。

　　法定代理人/指定代理人：______________。

　　委托訴訟代理人：______________。

　　(以上寫明申請人和其他訴訟參加人的姓名或者名稱等基本信息)

　　請求事項：

　　因(_____________) _________________ 號 _________________ (寫明當事人和案由)一案，申請你院通知_______________出庭作證，以證明 _________________ (寫明待證事實)。

　　事實和理由：

　　_________________ (寫明申請證人出庭的事實和理由)。

　　此致

　　_____________人民法院

　　申請人(簽名或者公章) _________________

　　_____________年__________月__________日

　　【說明】

　　1.本樣式根據《中華人民共和國民事訴訟法》第七十二條以及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第一百一十七條第一款制定，供當事人在舉證期限屆滿前，向人民法院申請通知證人出庭作證用。

　　2.申請人是法人或者其他組織的，寫明名稱住所。另起一行寫明法定代表人、主要負責人及其姓名、職務、聯系方式。

　　3.證人因履行出庭作證義務而支出的交通、住宿、就餐等必要費用以及誤工損失，由敗訴一方當事人負擔。當事人申請證人作證的，由該當事人先行墊付。

勞動仲裁財產查封申請書 篇15

　　申請人：_______________，男， _______________ 年 _______________ 月 _______________ 日生，漢族，住__________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號，公民身份證號：_____________________________，聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________中國__________電網__________省電網公司__________供電局，單位地址：_________________省__________縣__________鎮__________路 _______________ 號法定代表人：_________________代某，系該局局長

　　聯系電話：_________________【增加勞動仲裁申請書】

　　申請事項：

　　(一)裁定被申請人與申請人簽訂的《職工退養合同書》無效;

　　(二)裁定被申請人支付申請人退養期間應當給予的基礎工資、工齡工資、根據國家和上級部門文件為申請人增加的工資和待遇。【增加勞動仲裁申請書】

　　事實與理由：

　　1976年1月申請人作為知青在__________鎮__________公社工作。1978年8月經過招工進入A電站工作，負責發電運行。1986年至20__年5月申請人先后調至__________變電站、__________電力公司__________站、__________供電局__________所工作。20__年5月1日申請人與被申請人簽訂了《職工退養合同》，辦理內退手續。20__年申請人由于獲得的退休工資收入難以支撐生活，向被申請人及上級部門反映，被申請人就與申請人簽訂了補充協議，小幅增加了生活補貼。不久后，申請人和其他內退同事從有關部門獲得了被申請人內部調整工資待遇及上級部門下發的要求增加員工工資待遇的文件5份，申請人才得知自己受到了蒙騙。自20__年簽訂《職工退養合同》

　　起，被申請人就沒有足額發放給申請人內退工資，并且內退工資的發放標準也不符合規定，多次增加工資待遇時也未給予申請人。申請人在得知受騙后，與受到同樣不公待遇的同事一起多次向被申請人提出處理申請，被申請人或臵之不理，或進行欺騙和拖延。

　　綜上，被申請人的行為已嚴重侵犯了申請人的合法勞動權益。勞動仲裁增加訴訟請求申請書為了維護申請人的合法權益，依據我國勞動法律法規的規定，特向貴委提起仲裁申請，懇請支持申請人的仲裁請求。

　　此致

　　__________縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日

勞動仲裁財產查封申請書 篇16

　　申請人：________________，男，漢族，_____________年_____月_______日生，原系_____________市_____________汽車服務有限公司，住址：_____________區_____________市_______________單元_____________室，電話：___________________

　　被申請人：_____________汽車服務有限公司，地址：_____________市_____________區__________路_________號，電話：_____________。法定代表人：_________________

　　請求事項

　　1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元，

　　2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元，

　　3、支付經濟補償金_________個月(每月工資_____________元，工資報酬的百分之_____________)共_____________元，

　　4、被申請人承擔勞動仲裁費用。

　　事實與理由

　　申請人于_____________年_________月正式到被申請人__________________________有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為100萬元，實際回收70萬元，除去費用，不算來回載客贏利，每臺車的凈利仍能達到10萬元，對于這樣的利潤對于被申請人_____________、__________________________有限公司來說，還是史無前例的，但被申請人卻以此為原因克扣我的工資、補助、應報銷的業務款項不予發放。基于以上事實，根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定，訴訟貴處，請求依法裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　_______________市區勞動局勞動仲裁委

　　申請人：_____________

　　_____________年_________月_________日

勞動仲裁財產查封申請書 篇17

　　申請人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：________________

　　住址：_________________——————被申請人：_________________——————公司法定代表人：_________________————地址：_________________——————申請要求：_________________1.裁決被申請人支付申訴人工資————元。2.被申請人承擔仲裁費用。理由與事實：_________________————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————此致————勞動仲裁委員會申請人：_________________——————————年——月——日

　　針對您敘述的問題，你在申請勞動仲裁時可以請求：_________________

　　第一、如公司沒有交社保，可以要求補繳社保的。社保包括五險就是養老、醫療、失業、工傷和生育保險。

　　第二、如公司沒有簽合同，可以要求公司支付未簽訂勞動合同的雙倍工資。

　　第三、如公司違法解除勞動合同，還要承擔賠償金的，賠償金的標準是經濟補償的兩倍

　　第四、如在公司工作滿一年的，公司還要支付失業保險金的。

　　第五、如果公司有加班行為，還要按法定標準支付加班工資以及加付賠償金的。

　　第六、如果公司克扣工資，還應足額支付工資以及加倍支付賠償金的。

　　申請人：                 

　　_____年_____月_____日

勞動仲裁財產查封申請書 篇18

　　申請人：_________________張__________，女，漢族，_______________日出生，住址：______________。電話：______________。

　　被申請人：______________有限公司，住所地：_________________廣州市白云區。郵編：______________

　　法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。

　　仲裁請求：_________________

　　1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關系;

　　2.請求裁決被申請人向申請人支付6個月經濟補償金10467.4元;

　　3.請求裁決被申請人為申訴人補繳_______________月至_______________月社會保險費.

　　事實與理由：_________________

　　_______________月，申請人經錄用進入廣州白云運動服裝有限公司(以下簡稱白云公司)上班，工作內容主要為操作平車、特種車等。_______________月，白云公司提出勞動合同由其關聯公司廣州運動用品有限公司(即被申請人)繼續履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數次侵犯申請人勞動權益，其中_______________，因被申請人扣克申請人底薪工資數千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發申請人人民幣1000元草草解決此事。_______________日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權益。_______________月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。

　　此致

　　_______________勞動仲裁委員會

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日  

勞動仲裁財產查封申請書 篇19

　　申請人：_________________省__________縣__________經貿公司

　　地址：_________________省__________縣__________路__________號

　　法定代表人：_________________a職務：_________________經理

　　仲裁代理人：_________________b__________律師事務所律師

　　被申請人：_________________省__________縣__________有限公司

　　地址：_________________縣__________路__________號

　　法定代表人：_________________c職務：_________________經理

　　案由：_________________貨物買賣糾紛

　　請求事項：

　　1.終止合同。

　　2.賠償因被申請人所交貨物的低質給申請人造成的損失__________萬元人民幣。

　　事實和理由：

　　(應詳述，此略。)

　　基于上述事實，為維護申請人合法權益，根據合同中約定的仲裁條款，特申請__________仲裁委員會予以仲裁。

　　證據和證據來源，證人姓名和地址：_________________

　　__________年__________月__________日申請人與被申請人簽訂的貨物買賣合同;__________年__________月__________日__________食品研究所的質檢報告。

　　此致

　　__________市仲裁委員會

　　申請人：_________________縣__________經貿公司

　　法定代表人：_________________a

　　__________年__________月__________日

勞動仲裁財產查封申請書 篇20

　　1、要寫明申請方、被申請方的基本情況，如：姓名(企業一方除寫企業名稱外，還要寫法定代表人)、性別、出生年月、民族、身份證號碼、工作單位、單位地址、家庭地址、電話等。

　　2、寫明申請事項。也就是你想主張的事項。比如，支付拖欠工資、支付經濟補償金、未簽訂勞動合同的雙倍工資等。

　　3、寫明事實和理由，應敘述雙方發生勞動爭議的時間、地點、原因、事件、方式、手段和后果等，特別是要把引發雙方發生勞動爭議的關鍵性事實客觀地交代清楚。還有何時入職、做什么工作、約定工資。應敘述的全面而又簡潔。

　　4、然后寫結束語和呈文對象。“特向貴委提出申請，請求依法裁決”、“此致_______________縣(市)勞動爭議仲裁委員會”等。

　　5、最后落款，即申請人姓名和日期，并且手寫簽名按上手印。

　　你可以參照一下這篇勞動仲裁申請書的格式，具體內容根據自己的情況來定：

　　申請人：_________________(姓名)性別：_________________民族：_________________年齡：_________________身份證號碼：_________________現住：_________________聯系電話：_________________

　　委托代理人：_________________(姓名)：_________________性別：_________________民族：_________________年齡：_________________工作單位：_________________職務：_________________現住：_________________聯系電話：_________________

　　被申請人：_________________

　　法定代表人：_________________

　　地址：_________________

　　聯系電話：_________________

　　仲裁請求：_________________

　　1、

　　2、

　　3、

　　事實和理由：_________________(包括證據和證據來源，證人姓名和住址等情況)

　　此致

　　勞動爭議仲裁委員會

　　申請人：_________________(簽名或蓋章)

　　年月日

　　附：_________________申請書副本份;