勞動仲裁取證延遲申請書（精選19篇）
勞動仲裁取證延遲申請書 篇1
向勞動仲裁委寫申請延后提供證據(jù)怎么做
當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)向人民法院提交證據(jù)材料，當(dāng)事人在舉證期限內(nèi)不提交的，視為放棄舉證權(quán)利。對于當(dāng)事人逾期提交的證據(jù)材料，人民法院審理時不組織質(zhì)證。但對方當(dāng)事人同意質(zhì)證的除外。當(dāng)事人增加、變更訴訟請求或者提起反訴的，應(yīng)當(dāng)在舉證期限屆滿前提出。當(dāng)事人在舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料確有困難的，應(yīng)當(dāng)在舉證期限內(nèi)向人民法院申請延期舉證，經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以適當(dāng)延長舉證期限。當(dāng)事人在延長的舉證期限內(nèi)提交證據(jù)材料仍有困難的，可以再次提出延期申請，是否準(zhǔn)許由人民法院決定。
勞動仲裁取證延遲申請書
申請人：_________________安徽_____________有限責(zé)任公司，住_______________
法定代表人_______________，職務(wù)總經(jīng)理
請求事項：準(zhǔn)予延期舉證
事實與理由：
申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，申請人發(fā)現(xiàn)本案勞動關(guān)系十分復(fù)雜涉及多方主體，有些事實和證據(jù)仍需調(diào)查核實。因時間倉促，申請人無法在舉證期限內(nèi)完成舉證。為保障申請人的仲裁權(quán)利，現(xiàn)依《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據(jù)規(guī)則》第二十七條之規(guī)定，特請貴委準(zhǔn)予延期(望延期日)舉證。
此致
合肥市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________
二0__________年__________月__________日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇2
申請人：上海_________建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新_________號_________
法寶代表人：_________
被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城。
請求事項：
判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)
事實與理由：
一、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤
二、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。
3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認(rèn)的。而_____裁決對此事一字未提。
此致
上海市第二中級人民法院
申請人：上海司
勞動仲裁取證延遲申請書 篇3
申請人：_____________
住所地：_____________
法定代表人：______________
請求事項：_________________
請求貴委將案件移送至__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會受理管轄。
事實與理由：_________________
貴委受理_______________訴申請人勞動爭議糾紛一案。依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二十一條：_________________“勞動爭議由勞動合同履行地或者用人單位所在地的勞動爭議仲裁委員會管轄�！薄秳趧尤耸聽幾h仲裁辦案規(guī)則》第十二條：_________________“用人單位所在地為用人單位注冊、登記地”。_________________。綜上，勞動仲裁的管轄權(quán)異議申請書，依照《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第十三條規(guī)定：_________________“仲裁委員會發(fā)現(xiàn)已受理案件不屬于其管轄范圍的，應(yīng)當(dāng)移送至有管轄權(quán)的仲裁委員會，并書面通知當(dāng)事人”，特向貴委提出管轄權(quán)異議申請，請求貴委將該案件移送至_______________勞動爭議仲裁委員會管轄。
此致
__________市__________區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
日期：_________________
勞動仲裁取證延遲申請書 篇4
申請人：_________________，男，年月日生，漢族，住廣東省__________________
住址：_________________
被申請人：_________________廣州________________有限公司，
地址：_________________白云區(qū)_____________
法定代表人：_________________電話：_________________
請求事項：_________________
1、被申請人支付申請人工資81400元;
2、一次性傷殘補(bǔ)助金17600元;
3、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金17600元;
4、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金4400元
5、護(hù)理費(fèi)10000元;
6、住院伙食費(fèi)2400元;
7、返還押金5000元
以上合計人民幣1384000元。
事實和理由：_________________
現(xiàn)具申請，請求你委依法仲裁。
此致
_______________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月__________日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇5
申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
委托代理人：_________________
被申請人：_________________
住所：_________________
電話：_________________
法定代表人：_________________
請求事項：_________________
事實與理由：_________________
證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所(通信地址、郵政編碼、電話、傳真和電報號碼)
此致
__________仲裁委員會
申請人：_________________(蓋章或簽名)
___ 年 ___ 月 ___ 日
注：_________________1、申請人或被申請人是公民的，應(yīng)寫明姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、電話等;是法人或其他組織的，應(yīng)寫明法人或其他組織的名稱，法定代表人或主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)、電話等。
2、事實、理由和證據(jù)空格不夠時，可增加中頁。
以上就是關(guān)于勞動仲裁先予申請書問題的解答，望采納。
勞動仲裁取證延遲申請書 篇6
申請人：姓名 性別 民族 出生年月 家庭住址 身份證號碼
被申請人：公司名字，公司地址，信用代碼。法定代表人姓名，職務(wù)，聯(lián)系電話。
申請事項：（如：請求依法裁決被申請人某某公司向申請人某某支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金99999元）
事實與理由：說清楚入職時間，工作崗位，工作內(nèi)容，糾紛起源經(jīng)過，重點說清楚糾紛
此致
某某市某某區(qū)（縣）勞動爭議仲裁委員會
具狀人：（簽名蓋章）
年 月 日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇7
撤銷勞動仲裁裁決申請書
申請人：單位名稱： ，住所地： 省 市 區(qū) 路 號 座 層。
法定代表人： ，職務(wù)： ，聯(lián)系電話： 。
被申請人：姓名： ，性別： ，民族： ， 年 月 日出生，住址： 省 市 區(qū) 路 小區(qū) 號樓 單元 室。
聯(lián)系電話： 。
請求事項：
依法撤銷 仲裁委員會于 年 月 日作出的（ ） 字第 號裁決書。
事實和理由：
申請人與被申請人之間因 勞動爭議 糾紛一案， 市 區(qū)勞動人事爭議仲裁委員會經(jīng)審理于 年 月 日作出 字（ ）第 號裁決書，該裁決適用《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第47條，為終局裁決。申請人根據(jù)《勞動爭議仲裁調(diào)解法》第49條，認(rèn)為該裁決依法應(yīng)予撤銷。理由如下：
1.該裁決適用法律錯誤。
。
2.勞動爭議仲裁委員會無管轄權(quán)。
。
3.違反法定程序。
。
4.裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的。
。
5.對方當(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)。
。
6.仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為。
《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第49條規(guī)定：用人單位有證據(jù)證明本法第四十七條規(guī)定的仲裁裁決有下列情形之一，可以自收到仲裁裁決書之日起三十日內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會所在地的中級人民法院申請撤銷裁決：
（一）適用法律、法規(guī)確有錯誤的；
（二）勞動爭議仲裁委員會無管轄權(quán)的；
�。ㄈ┻`反法定程序的；
（四）裁決所根據(jù)的證據(jù)是偽造的；
�。ㄎ澹⿲Ψ疆�(dāng)事人隱瞞了足以影響公正裁決的證據(jù)的；
（六）仲裁員在仲裁該案時有索賄受賄、徇私舞弊、枉法裁決行為的。
人民法院經(jīng)組成合議庭審查核實裁決有前款規(guī)定情形之一的，應(yīng)當(dāng)裁定撤銷。
綜上，申請人認(rèn)為，該裁決符合應(yīng)予撤銷的情形，請求貴院依法予以撤銷。
此致
中級人民法院
申請人（簽名或蓋章）：
年 月 日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇8
申請人：_________________，女，__________歲，_____族，__________省__________市人，__________民營企業(yè)經(jīng)理，現(xiàn)住__________市__________區(qū)__________路__________號。
請求事項：
對于申請人與__________經(jīng)貿(mào)公司貨物購銷合同糾紛已向你會提起仲裁申請，并已被受理。現(xiàn)因申請人無法按期出庭，請求你會延期審理。
事實和理由：
(應(yīng)祥述事實與理由，此略。)為保障申請人出庭參加仲裁活動，行使權(quán)利，特向你會申請推遲本案開庭審理時間。
此致
__________市仲裁委員會
申請人：_________________
勞動仲裁取證延遲申請書 篇9
申請人：_________________，男，漢族，身份證號：_________________，住___________________，代理人聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________有限公司，住所地：__________________________區(qū)________________，聯(lián)系電話：_________________。
法定代表人：______________。
請求事項：
請求調(diào)取_________________勞動人事爭議仲裁委員會受理的“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄。
請求理由：
申請人訴被申請人違法約定試用期一案，貴院已立案受理。
根據(jù)此前申請人訴被申請人違法解除勞動關(guān)系一案，即“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”開庭筆錄，被申請人當(dāng)庭自認(rèn)其與申請人簽訂的是以完成一定任務(wù)為期限的勞動合同。
現(xiàn)由于申請人不能調(diào)取出_________________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄，而該筆錄對本案查清事實有重要作用，因此，請求仲裁委依據(jù)《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第二十條之規(guī)定，依法調(diào)取___________________勞動人事爭議仲裁委員會“穗_____勞人仲案﹝____﹞_____________號”案庭審筆錄。
此致
_______________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
_____年_____月_____日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇10
申請人：_________________市有限公司
地址：________________
被申請人：_________________市有限公司
地址：_________________區(qū)
電話：_____________
申請人訴被申請人市CD有限公司買賣合同糾紛一案，為了維護(hù)申請人的合法權(quán)益，確保本案的順利審理和執(zhí)行，根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第92條、第96條的規(guī)定，申請人特提出財產(chǎn)保全申請，請求查封、凍結(jié)被申請人價值人民幣380000元的財產(chǎn)，申請人對上述申請愿意承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。
此致
__________人民法院
申請人：________________
_____________年_____月_____日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇11
申請人：___________________________有限責(zé)任公司，住_______________
法定代表人_______________，職務(wù) _______________
請求事項：
準(zhǔn)予延期舉證
事實與理由：
申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，申請人發(fā)現(xiàn)本案勞動關(guān)系十分復(fù)雜涉及多方主體，有些事實和證據(jù)仍需調(diào)查核實。因時間倉促，申請人無法在舉證期限內(nèi)完成舉證。為保障申請人的仲裁權(quán)利，現(xiàn)依《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據(jù)規(guī)則》第二十七條之規(guī)定，特請貴委準(zhǔn)予延期(望延期日)舉證。
此致
__________市勞動爭議仲裁委員會
申請人：______________
______________ 年 ______________ 月 ______________ 日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇12
答辯人：______________
住所：______________
法定代表人：______________
被答辯人：______________
住所：______________
答辯人因被答辯人_______________勞動爭議糾紛一案，提出如下答辯：_________________
一、
二、
三、
四、
五、
綜上所述，被答辯人的訴訟請求無事實根據(jù)與法律依據(jù)，請人民法院公正審理，依法判決，維護(hù)答辯人的合法權(quán)益。
此致
_______________人民法院
答辯人：______________
勞動仲裁取證延遲申請書 篇13
申請人：_________________，出生_____________年__________月__________日
被申請人：______________公司
法定代表人：_________________，電話：______________地址：_________________，郵編：______________
仲裁請求：_________________
一、請求裁決解除被申請人與申請人之間的勞動合同關(guān)系;
二、請求裁決被申請人向申請人支付__________個月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______________元;
三、請求裁決被申請人為申訴人補(bǔ)繳20__________年_____月至20__________年__________月社會保險費(fèi)。
事實與理由：_________________
以上請求，請仲裁委支持。
此致__________市勞動仲裁委員
申請人：_________________
勞動仲裁取證延遲申請書 篇14
__________市勞仲案字〔20__________〕__________號
本委在審理申請人__________、__________、__________與被申請人_______________市__________有限公司、_________________有限公司一案過程中，發(fā)現(xiàn)被申請人提出申請人利用職務(wù)之便偽造公司公文被公安機(jī)關(guān)立案偵查，并提交了公安機(jī)關(guān)的立案通知書。
本會認(rèn)為，公安機(jī)關(guān)對申請人是否偽造公司公文的偵查結(jié)果對本案認(rèn)定本案主要事實有重要影響，屬于中止仲裁審理的客觀情形�，F(xiàn)根據(jù)《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第45條和第46條的規(guī)定，作出決定如下：_________________
自作出本決定之日起，中止本案的審理;恢復(fù)本案審理和開庭時間另行通知;中止審理期間不計入仲裁期限內(nèi)。
仲裁員：_________________
_____年__________月__________日
書記員：_________________
勞動仲裁取證延遲申請書 篇15
申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住山東省_______________。
被申請人：_________________，男，_______年_______月_______日出生，漢族，住濟(jì)南市天橋區(qū)__________巷12號。聯(lián)系電話：______________。
被申請人：_________________住所：________________
法定代表人：_________________
申請人訴被申請人技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同糾紛一案，貴院已經(jīng)受理，現(xiàn)變更訴訟請求如下：
一、依法解除申請人與被申請人_______年_______月_______日簽定的《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》;
二、判令兩被申請人共同返還貨款人民幣45000元并賠償相應(yīng)損失。
變更理由如下：
_______年_______月_______日申請人與濟(jì)南恒隆新能源有限公司簽訂《廢橡膠、廢塑料油化設(shè)備生產(chǎn)線技術(shù)轉(zhuǎn)讓及銷售合同》。簽訂合同當(dāng)日，申請人依約給付被申請人王某某定金20萬元。_______年_______月_______日申請人給付被申請人王某某合同款125萬元。在履行合同過程中，申請人發(fā)現(xiàn)，被申請人要提供給申請人的設(shè)備達(dá)不到國家規(guī)定的生產(chǎn)燃料油的標(biāo)準(zhǔn)，根本實現(xiàn)不了合同的目的。特此申請!
此致
濟(jì)南市天橋區(qū)人民法院
申請人：_________________
_______年_______月_______日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇16
申請人：上海_________建筑安裝有限公司
住所地：上海嘉定永新_________號_________
法寶代表人：_________
被申請人：陸_________，漢族，1969年_________月_________日出生，住上海市嘉定區(qū)塔城。
請求事項：
1、請求依法撤銷嘉勞人仲（20_________）辦字第1914號_____裁決書
2、判決本案訴訟費(fèi)用由被申請人承擔(dān)
事實與理由：
一、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決適用法律錯誤
被申請人（陸_________）在申請人（上海安裝有限公司）處工作，雙方簽署過一期勞動合同期限自20_________年4月1日至20_________年3月31日。被申請人于20_________年3月31日自行填寫離職申請單，申請離職。在_____庭審時，申請人向嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會出示了被申請人的填寫的離職申請單，被申請人對此也是予以明確確認(rèn)的。從以上的事實和證據(jù)可以看出，被申請人是自行申請離職，不與申請人重新續(xù)簽勞動合同，不屬于勞動法和_____中規(guī)定的用人單位需支付補(bǔ)償金的情形。
二、上海嘉定區(qū)勞動人事爭議_____委員會做出的_____裁決中被申請人故意隱瞞足以影響公正裁決的證據(jù)。
1、_____裁決認(rèn)定被申請人20_________年1、2月份未發(fā)放的1000元為克扣工資錯誤。根據(jù)申請人與被申請人簽署勞動合同，勞動合同中明確約定500元為效益工資，該部分工資是按照申請人的經(jīng)濟(jì)效益以及被申請人的工作情況而給予是否發(fā)放的。但令人遺憾的是被申請人在申請人處招商工作進(jìn)行了將近一年之久，卻一直毫無進(jìn)展，為此，申請人對被申請人進(jìn)行調(diào)崗，并且被申請人對此是接受的，因此，申請人不發(fā)放該部分的'工資是有依據(jù)的，是合理、合法的。
20_________年1月，被申請人陸出勤天數(shù)為12.69天其應(yīng)發(fā)工資為1668.03元，但當(dāng)月陸領(lǐng)取工資為20_________.37元。
2、裁決書認(rèn)定被申請人20_________年3月份全勤工作錯誤。被申請人20_________年3月份在申請人處工作天數(shù)為11.38天，此項有被申請人以及申請人雙方確認(rèn)的“刷卡匯總表”和被申請人提供的請假單等證據(jù)證實，所以申請人三月份得工資為1226.7元。而不是裁決書上的2566.43元。
3、裁決書遺漏被申請人未為申請人辦理車牌，以及被申請人承諾離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算的事實。被申請人在工作期間，承諾為申請人辦理好一張車牌，并且在離職時填寫離職申請單時也明確寫明離職工資在辦理車牌后再來申請人處結(jié)算。此事宜有被申請人的承諾以及離職申請單證明，并且在仲庭審時，被申請人是予以確認(rèn)的。而_____裁決對此事一字未提。
此致
上海市第二中級人民法院
申請人：上海_________建筑安裝有限公司
二○一_________年七月二十三日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇17
申請人：_________________安徽_____________有限責(zé)任公司，住_______________
法定代表人_______________，職務(wù)總經(jīng)理
請求事項：_________________準(zhǔn)予延期舉證
事實與理由：_________________
申請人與_______________之間勞動合同糾紛一案，業(yè)經(jīng)合肥市勞動爭議仲裁委員會受理。在答辯與舉證期間，申請人發(fā)現(xiàn)本案勞動關(guān)系十分復(fù)雜涉及多方主體，有些事實和證據(jù)仍需調(diào)查核實。因時間倉促，申請人無法在舉證期限內(nèi)完成舉證。為保障申請人的仲裁權(quán)利，現(xiàn)依《勞動人事爭議仲裁辦案規(guī)則》第三十七條、《安徽省勞動爭議處理證據(jù)規(guī)則》第二十七條之規(guī)定，特請貴委準(zhǔn)予延期(望延期日)舉證。
此致
___________人民法院
具狀人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇18
反訴人(本案被申訴人)：_________________廣西__________通訊有限公司
地址：_________________南寧市民族大道__________大廈_______________室
法定代表人：____________________
被反訴人(本案申訴人)：______________________，女，__________ 歲，壯族，住廣西南寧市__________路__________小區(qū)，電話號碼 ：____________________
因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案，現(xiàn)提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項：
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓(xùn)費(fèi)人民幣__________元;
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓(xùn)所需費(fèi)用__________元;
事實與理由：
__________ 年 __________ 月 __________ 日，被反訴人與反訴人口頭約定：_________________由反訴人提供培訓(xùn)費(fèi)用__________元資助,被反訴人通過遠(yuǎn)程方式參加話務(wù)員上崗職業(yè)培訓(xùn)，為了方便被反訴人學(xué)習(xí)，反訴人提供實習(xí)場地和實際操作指導(dǎo)。待被反訴人考取職業(yè)資格證需在反訴人處服務(wù)兩年。
__________ 年 __________ 月 __________ 日 至 __________ 年 __________ 月 __________ 日 ，被反訴人參加職業(yè)技能培訓(xùn)。__________ 年 __________ 月 __________ 日 。被反訴人參加資格考試，在等待頒發(fā)資格證書期間，反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關(guān)系。未知何故，被反訴人拒絕按照口頭協(xié)定簽訂合同。
因被反訴人的違約行為,導(dǎo)致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運(yùn)作，浪費(fèi)公司的培訓(xùn)費(fèi)用及培訓(xùn)指標(biāo)。
綜上所述，被反訴人違反雙方約定，依法應(yīng)向反訴人賠償損失及支付培訓(xùn)所需費(fèi)用。
此致
_________________ 勞動爭議仲裁委員會
反訴人：________________________通訊有限公司
法定代表人：_________________
_____年_____月_____日
勞動仲裁取證延遲申請書 篇19
申請人：_________________，男，_____________年__________月__________日，身份證號碼：_________________。住__________省__________市__________區(qū)_____________,聯(lián)系電話：_________________。
被申請人：_________________市某有限公司，住所：_________________市__________區(qū)__________路__________號，法定代表人：_________________某某，職務(wù)：_________________總經(jīng)理，聯(lián)系手機(jī)：_________________略。
申請調(diào)取證據(jù)的內(nèi)容：_________________
被申請人__________市某有限公司2__________年_____月份至_____________年_____月份的職工工資發(fā)放花名冊(工資表)、考勤表、職工名冊(職工名冊，應(yīng)當(dāng)包括勞動者姓名、性別、公民身份號碼、戶籍地址及現(xiàn)住址、聯(lián)系方式、用工形式、用工起始時間、勞動合同期限等內(nèi)容)。
調(diào)取證據(jù)的原因及證明的事實：_________________
由于以上證據(jù)在在被申請人手中，現(xiàn)被申請人對該份證據(jù)材料拒絕提供，為了進(jìn)一步證明勞動關(guān)系的成立及支付經(jīng)濟(jì)賠償金與雙倍工資的合法性，維護(hù)勞動者的合法權(quán)益，現(xiàn)根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定請求_______________市勞動人事爭議仲裁委員會依法調(diào)取證據(jù)。
此致
__________市勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日