勞動仲裁申請書范本-員工篇(精選17篇)
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇1
最新勞動仲裁申請書范本
申請人:_______,性別:_____,種族:________,出生日期:__________住址:_________,電話:_______________,身份證號碼:___________________________
被申請人:重慶xx科技有限公司
公司地址:____________________,法定代表人:__________,電話:_______________
風險提示:
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁,如果過了勞動爭議仲裁時效申請,合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的,勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
申請事項:
一、請求依法裁決被申請人賠償申請人違法解除勞動合同賠償金12950元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補發7月份工資差額部分1750元人民幣。
三、請求依法裁決被申請人為申請人補發8月份應得工資。
四、請求依法裁決被申請人為申請人補發20__年5月1日至20__年12月30日法定年假補償金。
五、由被申請人承擔勞動仲裁費用。
事實與理由:
申請人于20__年5月1日進入被申請人重慶xx科技有限公司工作,試用期3個月,20__年8月1日成為公司的正式員工,隸屬于銷售部。申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,認真履行職責,經部門領導上報并通過CEO同意之后于20__年7月1日工資由4150調整為5150(工資由底薪、績效提成、交通補貼、餐飲補貼四部分組成),并于當日重新簽署了新的合同。20__年8月15日公司仍按照原工資標準向申請人發放工資,但公司人事部經理承諾會將差額稍后補發給我(有QQ聊天記錄為證)。20__年8月19日,人事部經理跳過我部門上司重慶區域銷售總監和xx科技有限公司全國銷售總監直接約談并通知我,公司決定辭退我,無任何明確理由,并且不承認7月1日調整薪資待遇后簽署的新合同。我要求被申請人公司按照《勞動合同法》和《勞動合同法實施條例》對我進行經濟補償,與公司協商后公司同意進行賠付,但對于賠付金額有爭議,我要求嚴格按照法律標準進行賠償,但公司堅決不同意,最終公司提出無理要求強迫我同意按7月1日以前的工資標準繼續在被申請人公司履職,即無理由作廢7月1日調整薪資水平后簽署的新合同,后聯系公司上層領導拒絕與我溝通,性質惡劣。
基于以上事實,根據《中華人民共和國勞動法》、《違反和解除勞動合同的經濟補償辦法》等的相關規定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。
此致
X市勞動爭議仲裁委員會
申請人:_________________
_________年_____月_____日
風險提示:
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時,向勞動仲裁委員會遞交下列材料:1、申請人為勞動者的,應提交身份證復印件;2、勞動關系相關證明,其它證明材料。3、申請人系用人單位的,交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。4、有委托代理人的,提交授權委托書。
證據及證據目錄:
證據一:
證據名稱:被申訴人的錄用通知
證明內容:申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據二:
書證名稱:醫療保險手冊
證明內容:申訴人與被訴人存在合法勞動關系
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇2
申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,身份證號:_________________住住址:_________________通訊方式:_________________
代理人;__________,__________律師事務所律師電話:_________________被訴人:_________________有限公司(勞務派遣單位)法定代表人:_________________職務:_________________總經理住所地:_________________通訊方式:_________________被訴人:_________________建設工程有限公司(用工單位)法定代表人:_________________職務:_________________總經理住所地:_________________電話:_________________申請事項:
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費_________________元(司法鑒定書確認)3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資,即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。
5、請求裁決被訴人支付給申訴人經濟補償_____________元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。
6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元事實與理由:為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。
此致__________市勞動仲裁委員會申訴人:______________________________年_____月__________日附:
1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇3
_________市勞動人事爭議_____委員會:
你委受理_________與我(單位)的勞動人事爭議一案,依照法律規定,特委托下列人員為我(單位)的代理人:
(1)姓名:?性別:?民族:
出生年月:?工作單位:
職務:?電話:
與委托人關系:
委托事項和權限如下:
(2)姓名:?性別:?民族:
出生年月:?工作單位:
職務:?電話:
與委托人關系:
委托事項和權限如下:
委托人:?(簽章)
受委托人:?(簽章)
年?月?日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇4
申請人:________________,男,________年________月________日生,原系________市________旅游汽車服務有限公司副總經理,住__________省__________市_____________村__________巷__________號,電話:_________________
被申請人:________________,________市________旅游汽車服務有限公司,地址:________市________區________街________號(通訊地址:________路________號________大廈________號)
法定代表人:________________,電話:_________________
請求事項:
1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元,工資報酬的百分之二十五)共____________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由:
申請人于________年________月正式到被申請人________旅游汽車服務有限公司上班,擔任其副總經理一職,當時由于公司經營不規范,沒有簽訂勞動合同,申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策,在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運,由于公司新車上牌耽誤等原因,導致沒有按預約的時間到達,預定任務為________萬勞動仲裁是否存在反申請這個問題請參考以上法律規定。
此致
_____________仲裁委員會
申請人:_________________(簽名)
________年________月________日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇5
申請人:姓名、性別、年齡、職業、工作單位、住所、電話
被申請人:單位全稱、住所、電話
法定代表人或主要負責人:姓名、職務
_____請求:(要有明確的請求和具體的數額)
事實和理由:(闡明請求事項所依據的事實理由和法律依據)
_________________________
_________________________
此?致
__勞動爭議_____委員會
申請人:(簽名摁手印)
(申請人系用人單位的蓋公章)
年?月?日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇6
申請人:(姓名,性別,民族,出生年月,身份證號,聯系電話)
住址:
(有委托代理人的,應寫明代理人的'姓名、工作單位等情況;聯系電話、地址)
被申請人:單位全稱(工商注冊登記名稱)
法定代表人:?電話:
地址:?郵編:
請求事項:(要達到的目的和要求。要具體明確)
1.
2.
3.
事實與理由:應簡要說明雙方建立勞動關系的時間、方式以及勞動合同的主要內容;雙方爭議的時間、地點、原因和經過等,爭議的具體內容和爭議的焦點;提出請求事項的主要法律依據。證據和證據來源(證人姓名、住址、聯系電話等)。
此致
_________勞動_____委員會
申請人:
年?月?日
附件:
1。副本?份;
2。物證?件;
3。書證?件。
注意:
2、_____請求應逐項寫明具體要求體要求,有金錢給付請求的應有明確金額。
3、副本份數,應按被申請人數提交。
4、申請人身份證明及復印件;
5、申請人與被申請人存在勞動關系的證明材料,證明材料包括:勞動合同、暫住證、工作牌、廠牌、工卡、工資表(單)、求職登記表、解除(或終止)勞動關系通知或證書等。申請人提交證明材料時,應附原件及復印件各一份,審核后退回原件。
6、本申請適用于勞動者申請_____,用人單位申請的自行制作。
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇7
反訴人(本案被申訴人):_____________________通訊有限公司
地址:________________大道__________大廈_______________室
法定代表人:__________________
被反訴人(本案申訴人):_______________,女, _______________ 歲,壯族,住 _______________ 市__________路__________小區,電話號碼_______________
因韋__________與廣西__________通訊有限公司勞動爭議糾紛一案,現提出勞動爭議仲裁反請求。
反請求事項:_________________
1.裁定被反訴人支付賠償反訴人的培訓費人民幣__________元;
2.裁定被反訴人賠償反訴人重新培訓所需費用__________元;
事實與理由:
20__年3月11日,被反訴人與反訴人口頭約定:由反訴人提供培訓費用__________元資助,被反訴人通過遠程方式參加話務員上崗職業培訓,為了方便被反訴人學習,反訴人提供實習場地和實際操作指導。待被反訴人考取職業資格證需在反訴人處服務兩年。
20__年3月17日至20__年3月30日,被反訴人參加職業技能培訓。20__年4月7日。被反訴人參加資格考試,在等待頒發資格證書期間,反訴人多次要求與被反訴人按照之前約定簽訂勞動合同,正式確定雙方勞動關系。未知何故,被反訴人拒絕按照口頭協定簽訂合同。
因被反訴人的違約行為,導致反訴人招聘計劃擱置。不但影響公司正常運作,浪費公司的培訓費用及培訓指標。
綜上所述,被反訴人違反雙方約定,依法應向反訴人賠償損失及支付培訓所需費用。
此致
_______________ 勞動爭議仲裁委員會
反訴人:_________________通訊有限公司
法定代表人:_________________
____年_____月_____日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇8
申請人:_________________劉某,男,_____年_____月_____日出生,漢族,住址:_________________
被申請人:_________________廣州_______________物流有限公司
住所地:_________________廣州市黃埔區__________路__________號_______________房
法定代表人:_________________羅某
仲裁請求:_________________
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動關系,并裁決被申請人向申請人支付經濟補償金11250元(4500元/月_____2.5個月);
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的11個月(從20__年9月至20__年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月_____11個月);
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月_____6個月);
四、請求裁決被申請人向申請人支付_____年_____月_____日至_____年_____月_____日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天_____70%_____147天)、勞動能力鑒定費390元;
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月_____30%_____12個月_____10年);
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月_____18個月);
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月_____75%_____12個月_____10年);
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月_____12個月);
以上各項合計819198.59元。
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇9
申請人:______________,女,漢族,1_______________年__________月__________日出生,,現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯系電話:________________。
被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區_______________路_______________號。電話:______________。
法定代表人:______________職務:______________
請求事項:_________________(根據自身情況如實填寫)
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金5200元(月平均工資2600元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付20__年6月至20__年6月加班費共54455.15元,其中:_________________1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經濟補償金4667.58元;2休息日加班費24893.79元及25%的經濟補償金6223.44元;。
以上二項合計:______________元。(此為舉例)
事實與理由:_________________(根據實際情況陳述)
此致
大連市勞動爭議仲裁委員會
申請人:______________(簽名)
年 月 日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇10
申請人:____________,男
出生于_____年______月____日
住北京市_________________
被申請人:____________有限公司
住____________________區
法定代表人:_____________,
性別:________職務:________
電話:____________________
請求事項:
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬________元;
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金________元;
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金________元;
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分____元及所欠差額工資25%的補償金________元。
事實和理由:
_______年____月____日申請人與被申請人建立勞動關系,_______年____月____日雙方續簽勞動合同,合同約定勞動期限至_______年____月____日終止,其中_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時制度,_______年____月____日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。
_______年____月____日至_______年____月____日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于_______年____月____日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權益。
_______年____月____日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。
此致
__________勞動爭議_____委員會
申請人:______________
_________年______月_____日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇11
撫州市勞動仲裁申請書
申請人:______________,性別,漢族,1_______________年__________月__________日出生,現住_______________市_______________區_______________路_______________號。聯系電話:________________。
被申請人:_________________有限公司,住所地:_________________市__________區_______________路_______________號。電話:______________。
法定代表人:______________,職務:______________
請求事項:_________________
一、_________________元
二、_________________元
以上二項合計:______________元。
事實與理由:_________________
_____________
此致
_______________市勞動爭議仲裁委員會
申請人:______________(簽名)
_____________年_____月_____日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇12
申請人:某某,男,出生于_________年_________月_________日,住北京市_________
被申請人:北京某某有限公司,住北京市朝陽區
法定代表人:_________,性別:職務:電話:
請求事項:
1、依法裁決被申請人向申請人支付延長工作時間的工資報酬40234。80元;
2、依法裁決被申請人向申請人支付所欠加班工資25%的補償金10058。70元;
3、依法裁決被申請人向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金12084元;
4、依法裁決被申請人向申請人支付北京市最低工資標準的差額部分70元及所欠差額工資25%的補償金17。50元。
事實和理由:
_________年2月23日申請人與被申請人建立勞動關系,_________年2月26日雙方續簽勞動合同,合同約定勞動期限至_________年2月22日終止,其中_________年2月23日至_________年3月5日申請人擔任實驗員崗位,實行標準工時制度,_________年3月6日至今申請人擔任現場調度崗位,實行綜合計算工時制度,每天工作12小時。
_________年8月15日至_________年3月5日申請人擔任實驗員期間,被申請人要求申請人每天加班,一天工作12小時,被申請人未向申請人支付加班工資,在申請人的強烈要求下,被申請人于_________年3月6日調換申請人工作崗位,轉為現場調度,實行綜合計算工時制度,但被申請人要求申請人一周工作六天,每天工作12小時的綜合計算工時制度,嚴重違反勞動法的規定,總工作時間遠遠超過法定工作時間,且不支付加班工資,侵犯了申請人的合法權益。
________________年_______月_______日被申請人違反法律規定與申請人解除勞動,嚴重侵犯了申請人的合法權益,應向申請人支付經濟補償標準二倍賠償金。
基于以上事實,被申請人的行為嚴重違反了法律規定,并給申請人工作、生活造成嚴重影響,為維護申請人的合法權益,特提出申訴,請依法裁決。
此致
北京市朝陽區勞動爭議_____委員會
申請人:_________
_________年_________月_________日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇13
申請人:_________,男/女,漢族(或具體的_____名稱),1_________年_________月_________日出生,現住_________市_________區_________路_________號。聯系電話:_________。
被申請人:_________有限公司,住所地:_________市_________區_________路_________號。電話:_________。
法定代表人:_________,職務:_________
請求事項:
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(月平均工資_________元_________個月)。
二、裁決被訴人向申請人支付_________年_________月至_________年_________月加班費共_________元,其中:1、延時工作時間加班費_________元及25%的經濟補償金_________元;2、休息日加班費_________元及25%的經濟補償金_________元。
以上二項合計:_________元。
事實與理由:
申請人于_________年_________月進入被訴人單位工作,任_________一職至今。_________年_________月_________日,雙方簽訂了(無)固定期限勞動合同,約定申請人為_________,約定申請人正常工作時間月工資為_________元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天外,星期六、日還要求我加班,平均每月星期六、日_________天以上(公司均有打卡記錄,由公司保管,請_____庭要求被申請人提供我的_________年_________月至_________年_________月間的考勤記錄)。另外,休息日也是隨時加班,我早上_________時_________分上班,直到_________時_________分下班,除去中午吃飯和休息時間_________個小時、平均每日延長工作_________個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費。從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資_________元(_________年_________月_________日雙方協商將我的合同工資變更為_________元)為基數計算,_________年_________月至_________年_________月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________1.5倍_________個小時_________周_________個月_________年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費_________元(_________元/21.75_________2倍_________個小時_________天_________個月_________年)未付。為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_____》的規定,根據《中華人民共和國_____》第38條第2項和46條第1項的規定,我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請_____,請求_____委在查明事實的基礎上支付我的_____請求,依法裁決。
此致
_________市勞動爭議_____委員會
申請人:_________(簽名)
_______年_______月_______日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇14
申?訴?人:?聯系電話:
被?申?訴人:
法定代表人:
公?司?地址:
電?話:
郵?編:?被?申?訴人:?法定代表人:?公?司?地址:?區?街?號
電?話:?郵?編:?請求事項
1、解除申訴人同被訴人XX公司之間簽訂的勞動合同;
2、裁令被訴人XX公司向申訴人支付20_________年_________月至今拖欠的工資96000元;
3、裁令被訴人XX公司向申訴人支付解除勞動合同經濟補償金21000元;
4、裁令被訴人煙大建設集團有限公司向申訴人支付終止勞動合同的經濟補償金50600元;
5、裁令被訴人XX公司向申訴人支付_________年1月至解除合同日拖欠的勞動_____金21000元;
6、裁令被訴人XX公司向申訴人支付一次性傷殘補助金24000元;
7、裁令被訴人XX公司向申訴人支付一次性工傷醫療補助金26404元;
8、裁令被訴人煙大XX公司向申訴人支付一次性傷殘就業補助金33005元;
事實與理由
申訴人自_________年_________月16日年起即在被申訴人XX公司處工作,并簽訂勞動合同。_________年煙大建設集團內部調整,申訴人所在部門名稱變更為XX公司(后變更為煙大XX公司)。XX公司要求申訴人及所在部門所有工作人員同XX公司重新簽訂勞動合同。自_________年1月開始,被訴人煙大XX公司即停止為申訴人繳納社會_____,自_________年11月開始,被訴人XX公司又開始拖欠申訴人工資,_________年,申訴人在工作期間受傷,被認定為九級傷殘,被訴人XX公司也未向申訴人支付各項工傷福利待遇。不得已,申訴人不得不向被訴人XX公司提出解除勞動合同,并要求被訴人XX公司、XX公司向申訴人支付請求事項中所列各項_____請求。為維護申請人合法權益,特訴諸貴委,望裁如所請。
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇15
申請人:_________________(寫明姓名,性別,年齡,籍貫,現住址,聯系電話,確認有效的通信地址)
被申請人:_________________法定代表(或主要負責人):_________________寫明姓名、職務、住所、聯系電話
請求事項:_________________
事實和理由:_________________
說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項,主要看你案件的具體情況,格式很簡單,關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益,并能勝訴的申請書;
此致
_________________法院
申請人:_________________
_________________年_________________月_________________日
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇16
申訴人:_________,女,_____0年10月2日出生,住武漢市漢陽區_________號。
第一被訴人:武漢司
住所:武漢市經濟技術開_________
法定代表人:_________
第二被訴人:武漢XX公司
住所:武漢市經濟技術開_________街
法定代表人:_________
請求事項:
1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動合同;
2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經濟補償金11613。8元;
3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費及其賠償金11974。45元;
4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金3000元;
5、由被申訴人連帶為申訴人補辦基本醫療_____和生育_____;
6、_____費用由被訴人連帶承擔。
事實與理由:
申訴人于20_________年進入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動合同,20_________年3月19日合同期滿后雙方分別于20_________年3月和20_________年3月又續簽了為期3年的合同,合同于20_________年3月19日到期。20_________年12月,申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_________有限責任公司工作,仍于第一被訴人保持勞動合同關系,申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。
在合同履行期間,被申訴人違反合同關于工作時間的規定,經常要求申訴人在節假日加班加點卻不按照國家的規定支付加班加點的工資;申訴人從事危害身體健康的工作,被申訴人從沒按照合同的約定定期對申訴人進行健康檢查,也不為申訴人辦理工傷_____,醫療_____;申訴人作為育齡婦女,被申訴人也不給其辦理生育_____,繳納_____費;合同期間,被申訴人還多次擅自調低申訴人的工資標準。20_________年3月,在沒有辦理任何手續的情況下,被申訴人口頭通知申訴人,讓申訴人不要再來上班。
此致
武漢市勞動爭議_____委員會
申訴人:_________
勞動仲裁申請書范本-員工篇 篇17
申請人:___________________________
性別:_________________
年齡:_________________歲,身份證號碼:_________________
民族:_________________漢
家庭住址:___________________________縣
通信地址:___________________________縣
聯系電話:___________________________
被申請人:___________________________有限公司
性質:_________________股份制
單位地址:___________________________
法定代表人:___________________________
聯系電話:__________________________
公司負責人:_________________總經理電話:_________________
鄧國富經理電話:_________________
辦公地點:_________________
證明人:___________________________電話:_________________
住址:___________________________
職務:_________________
申請事項
1、
2、
3、
4、
5、
事實和理由
一、
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協商,請求對此事繼續負責,支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明,均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件:_________________1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業執照(網查打印)
3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人:_________________
_____年_____月_____日