連云港個(gè)人工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書（通用4篇）

連云港個(gè)人工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。

　　仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

　　超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì)保險(xiǎn)。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20__年3月1日到被申請(qǐng)人處從事駕駛員工作，并于上班當(dāng)天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請(qǐng)人拿走，工作至合同解除，被申請(qǐng)人都沒按法律規(guī)定為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，20__年4月10日中午時(shí)分，申請(qǐng)人在駕駛被申請(qǐng)人的蘇G825______號(hào)貨車往開發(fā)區(qū)中糧直屬庫(kù)送貨途中，行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G863______號(hào)重型自卸貨車撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊(duì)開發(fā)區(qū)大隊(duì)作出了道路交通事故證明。

　　致申請(qǐng)人受傷，后申請(qǐng)人被送到解放軍一四九醫(yī)院治療，期間花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用近60000元，被一四九醫(yī)院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開放性粉碎性骨折。

　　導(dǎo)致申請(qǐng)人不能獨(dú)立正常生活，需要專人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩(wěn)定后申請(qǐng)人到市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處申請(qǐng)了工傷認(rèn)定，市人力資源和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定處依法作出了______人社工認(rèn)字[20__]第*號(hào)工傷認(rèn)定決定書，認(rèn)定申請(qǐng)人受傷部位及傷情為工傷，日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出某勞鑒通【20__】號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書，認(rèn)定申請(qǐng)人為八級(jí)傷殘。

　　由于被申請(qǐng)人沒有為申請(qǐng)人辦理社會(huì)保險(xiǎn)事宜，致使申請(qǐng)人在受傷后不能得到相關(guān)保險(xiǎn)待遇，為此申請(qǐng)人找被申請(qǐng)人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請(qǐng)人仍沒有得到被申請(qǐng)人一點(diǎn)應(yīng)有的賠償。

　　綜上，被申請(qǐng)人的行為已經(jīng)嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，為了維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，依據(jù)我國(guó)法律的相關(guān)規(guī)定，特向貴委提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的全部請(qǐng)求。

　　此致

　　______市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：__________

　　_______年 _____月 ______日

連云港個(gè)人工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2

　　申訴人：_________________，男，漢族，________年________月________日出生，身份證號(hào)：_________________住住址：_________________通訊方式：_________________代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師電話：_________________被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理住所地：_________________通訊方式：_________________被訴人：_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理住所地：_________________電話：_________________

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

　　2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書確認(rèn))3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

　　3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于________年________月________日開始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

　　4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即__________月的工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

　　5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人________年________月致________年________月的加班工資______________元。

　　事實(shí)與理由：為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此致__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申訴人：_________________________年________月________日

連云港個(gè)人工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3

　　申請(qǐng)人：

　　身份證號(hào)：

　　住址：

　　被申請(qǐng)人：_______________建材有限公司

　　地址：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦_________年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì)_____。

　　2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人立即支付給申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費(fèi)用共計(jì)338187元。

　　事實(shí)與理由：

　　此致

　　_________市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：__________

　　_______年?_____月?______日

連云港個(gè)人工傷賠償勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4

　　申請(qǐng)人：______________，男，漢族，_____年_____月_____日出生身份證號(hào)：_____________工作單位：_________________住址：_________________電話：_____________

　　被申請(qǐng)人：_________________地址：_________________法定代表人：______________電話：_____________

　　仲裁請(qǐng)求：

　　裁決被申請(qǐng)人支付工傷待遇共計(jì)_________________元。工傷鑒定申請(qǐng)人為_____級(jí)傷殘，平均工資為_____元/月，申請(qǐng)人住院_____天，停工留薪_____月，_____年_____月_____日入職至_____年_____月_____日受傷，所以工傷賠償具體計(jì)算如下：

　　1.工傷鑒定費(fèi)用為：_________________

　　2.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元

　　3.一次性就業(yè)補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元

　　4.一次性傷殘補(bǔ)助金為：______________月*_____元/月=_____元

　　5.住院伙食補(bǔ)助為：______________天*_____元/天=_____元

　　6.住院護(hù)理費(fèi)為：______________天*_____元/天=_____元

　　7.停工留薪為：______________月*_____元/月=_____元

　　8.交通費(fèi)：_________________

　　9.住宿費(fèi)：_________________

　　10.經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金為：______________月*_____元/月=_____元

　　事實(shí)與理由：

　　______________年_____月_____日_____分左右，員工_______________在__________工作時(shí)，不慎___________________。當(dāng)天送入________________醫(yī)院進(jìn)行救治，_____年_____月_____日辦理了，共住院_____天。出院診斷為：_________________。_____年_____月_____日長(zhǎng)沙市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。_____年_____月_____日長(zhǎng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定申請(qǐng)人工傷級(jí)別為玖級(jí)傷殘。綜上所述，申請(qǐng)人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請(qǐng)貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　_________________仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日