欠薪勞動仲裁協議書（精選16篇）

欠薪勞動仲裁協議書 篇1

　　申訴人：____________身份證號碼：____________現住：____________聯系電話：____________

　　仲裁請求：

　　(1)請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣____________元。

　　(2)請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣__________________元。事實與理由：____________申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為____________元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會保險等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《勞動合同法》、《勞動合同法實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動仲裁，請求貴委依法支持申請人的全部仲裁請求。此致市勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：__________

　　__________年____月____日

欠薪勞動仲裁協議書 篇2

　　原告：_________________S市Y物流有限公司，地址：_________________S市N區Q路0169號中建二局辦公室602室，法定代表人：_________________。

　　被告一：______________________G，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　被告二：_________________張ZZ，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：______________________。

　　被告三：_________________符JG，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　法定代理人：_________________吳小芳，系符佳垚的母親。

　　被告四：_________________符YZ，男，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　法定代理人：_________________吳小芳，系符元章的母親。

　　被告五：______________________，女，苗族，戶籍地址：_________________湖南省某化工治煉廠宿舍，身份證號碼：_________________。

　　訴訟請求：_________________

　　1、

　　2、

　　事實與理由：_________________

　　一、

　　二、

　　此致

　　N區人民法院

　　具狀人：_________________S市Y物流有限公司

　　法定代表人：_________________

欠薪勞動仲裁協議書 篇3

　　甲方：____，女，28歲，____年7月日生。

　　乙方：____文化傳播有限公司，地址，__市長江中路X幢X室。

　　法定代表人：____，總經理，電話。

　　甲方于___年11月進入乙方單位工作，于___年11月至___年3月期間擔任客戶經理工作，月薪20__元并按合同款3%提成。___年3月至___年9月期間擔任演藝督導工作，月薪3000元并按合同款3%提成。甲方工作期間，從未享受過年休假和法定休假日。至今乙方沒有為甲方人購買過社保、沒有支付過合同提成款、也未簽訂過書面勞動合同。___年9月14日，甲方訴乙方勞動爭議一案被蜀山區勞動爭議仲裁委員會受理(___)蜀勞仲案字第236號。現甲方____與乙方____文化傳播有限公司經過友好協商，依據相關法律法規，達成協議如下：

　　1、乙方____文化傳播有限公司一次性支付給甲方____補償金等合計7500元，與____年____月____日當日一次性付清;

　　2、甲方____自愿放棄其他仲裁請求，以后不再提起與本案有關的其他仲裁請求;

　　3、雙方之間就本案無其他爭議;

　　4、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，仲裁委一份，雙方共同遵守執行，本協議自雙方、授權代表簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：____乙方：____

　　日期：____日期：____

欠薪勞動仲裁協議書 篇4

　　申請人：______________

　　法定代表人/主要負責人：______________，聯系方式：_________________。

　　委托訴訟代理人：______________

　　被申請人：______________

　　請求事項：_________________

　　撤銷_____________勞動爭議仲裁委員會(_____________)號裁決。

　　事實和理由：_________________

　　_____________年__________月__________日，_____________勞動爭議仲裁委員會作出_____號裁決：_________________

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：______________勞動爭議仲裁委員會_______號裁決書

　　申請人(簽名或者蓋章)____________

　　_____________年__________月__________日

欠薪勞動仲裁協議書 篇5

　　申請人：

　　身份證號：

　　住址：

　　被申請人：______________有限公司

　　住所地：

　　法定代表人：

　　風險提示： 勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。

　　勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。

　　仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

　　超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

　　申請事項：

　　1、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金_________元(按月平均工資______元算)。

　　事實與理由：

　　申請人于_____年入______有限公司，___年_____月調入___有限公司并一直工作至今，雙方簽有勞動合同，并交納社保。

　　自 _      年起申請人在被申請人處擔任___一職，月平均工資______元，并約定被申請人保證申請人的休息權利，若被申請人因生產需要，經與工會和申請人協商后延長工作時間每日不超過一小時，若因特殊原因最長每日不得超過三小時，每月不得超過三十六小時，并約定被申請人為申請人提供必要的工作條件。

　　但事實上被申請人處經常加班，平均每日延長工作_____個小時以上，自___年_     月起公司經常加班到晚上十一點，有時甚至到晚上一點多(公司上下班有打卡記錄，并有視頻監控，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供申請人___年___月至___年___月間的考勤記錄及上下班監控錄像)，導致申請人出現頭暈頭疼的情況。

　　自___年___月份開始申請人頭暈頭疼現象嚴重加劇，無奈下申請人去___市___院檢查，醫生說頭疼頭暈現象是由于工作經常加班，勞累過度造成的，建議申請人休息幾天。

　　申請人___年___月___日向被申請人請批病假，被申請人以種種原因推脫，只批了申請人之前沒休的存休假及_____年的特休假，并未批病假。

　　___年___月___日，申請人按時去公司上班，單位卻以此為由，并在未征得申請人同意的情況下單方面擅自把申請人的職務調為___。

　　申請人于___年___月至___年___月以被申請人經常加班，并在未征得申請人同意的情況下擅自單方面把申請人的職務調為___員為由向被申請人提出解除勞動關系，但被申請人不予批準，并告知申請人若解除勞動關系，理由需改為申請人個人前景發展等原因。

　　被申請人的行為嚴重違反了規定，根據規定，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委公證審理依法裁決。

　　申請人：_________________

　　_________年_____月_____日

欠薪勞動仲裁協議書 篇6

　　申請人：_______________，男，_______族，_______年_______月_______日出生，身份證號碼______________，住______________。聯系電話：_______________

　　被申請人：____________有限公司，住所地：_______________。法定代表人：_______________，聯系電話：_______________

　　請求事項：_______________

　　裁決被申請人向申請人支付拖欠的工資雙倍______________元(______________元*_______，_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期間)。

　　事實與理由：_______________

　　申請人于_______年_______月_______日進入被申請人工作。事前，被申請人與申請人約定：申請人在被申請人舉辦的廠內擔任廠長，月工資按每月_______元計算，如果試用不合格，雙方終止合同，工資按每月_______元結算。_______年_______月_______日至_______年_______月_______日期間，申請人一直在被申請人工作，被申請人一直未與申請人簽訂書面勞動合同，_______月中旬被申請人認為申請人試用不合格終止合同，但一直拖欠申請人的工資不予發放。被申請人的行為嚴重違反《中華人民共和國勞動合同法》的相關規定，嚴重損害的申請人的合法權益，申請人與被申請人多次協商解決，均為被申請人拒絕。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴委申請仲裁，請求貴委在查明事實的基礎上支持申請人的仲裁請求，依法裁決。

　　此致

　　______________區勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：_______________

　　_______年______月_______日

欠薪勞動仲裁協議書 篇7

　　上訴人：______________，性別:_____，________年____月____日生，漢族，職業：________________，住址：_________________聯系方式：_____________

　　被申訴人_________有限公司，地址，合肥市長江中路_____幢_____室。

　　法定代表人：_________________，電話。

　　就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現申請人依法提出如下請求：_________________

　　請求事項：_________________

　　請求準許申請人撤訴。

　　事實和理由：_________________

　　申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后(案號：_________________(20__)蜀勞仲案字第236號)，被申請人與申請人經過友好協商已自行和解。故申請人依據相關規定，依法申請撤訴，請予準許。

　　此致

　　_____________人民法院

　　附：本上訴狀副本__________份

　　上訴人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

欠薪勞動仲裁協議書 篇8

　　申訴人：______________，男，_____族，生于_____________年__________月__________日，__________公司職工，住__________縣__________路__________號，電話：_____________。

　　被訴人：_________________公司，地址：_________________縣__________路__________號。

　　法定代表人：______________，職務：______________。

　　申訴請求：

　　1、依法裁決解除申訴人與被訴人之間的勞動關系;

　　2、依法裁決被訴人支付克扣的_____個月工資及經濟補償金共計_____________元。

　　事實與理由：

　　_____________年__________月申訴人進入被訴人處工作，_____________年__________月、_____________年__________月各簽訂為期一年的勞動合同。_____________年__________月__________日雙方又簽訂自_____________年__________月__________日起至_____________年__________月__________日止為期_____年的勞動合同。

　　此致

　　_____________

　　申請人：_________________(簽名)

　　_____年_____月_____日

欠薪勞動仲裁協議書 篇9

　　勞動爭議當事人應當在勞動爭議________時效范圍內申請勞動________，如果過了勞動爭議________時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請________的時效期間為___________年。________時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出________申請的，勞動________委員會會駁回___________申請。申請事項：

　　1、請求裁決被申請人支付違法解除勞動合同的經濟賠償金，合計人民幣_________元。

　　2、請求裁決被申請人支付因未簽訂書面勞動合同的雙倍工資差額合計人民幣_________元。

　　3、請求裁決被申請人支付________年_______月_______日至________年_______月_______日的加班費合計人民幣_________元。事實與理由：________年_______月_______日申請人應聘到___________有限公司，職位為________，月基本工資為_______元，入職后被申請人以種種借口拖延勞動合同的簽訂，也沒有為申請人購買職工基本社保。________年_______月_______日被申請人以申請人不能勝任工作崗位為由，在未經培訓也未經調崗的情況下直接通知申請人被辭退了，并要求次日不用來上班了。

　　1、依據《中華人民共和國________》第八十二條的規定和《中華人民共和國_____實施條例》第七條的規定，用人單位不與勞動者簽訂書面合同，自用工之日起滿一個月的次日起應向勞動者支付本人工資表準版倍的工資，申請人依法應當獲得________元的雙倍工資差額賠償。

　　2、依據《中華人民共和國________》第四十六條、第四十七條和第四十八條的規定，被申請人違法解除申請人與被申請人之間的勞動關系，應當支付經濟賠償金________元。

　　3、自________年_______月_______日至________年_______月_______日，申請人一直每周工作6天，每天工作達10小時，被申請人均未支付加班費，實際延長加班時長合計________小時，休息日加班合計________天，因此應支付加班費合計___________元。為了維護法律的尊嚴，保護勞動者的合法利益，懇請________委員會依法支持申請人的主張。

　　此致

　　_____________勞動________委員會

　　申請人：_____________

　　________年_______月_______日

欠薪勞動仲裁協議書 篇10

　　申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯系方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________

　　被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯系方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________

　　案由：

　　_________________勞動爭議糾紛

　　仲裁請求：

　　分成幾大項，將你要求公司支付的賠償一項項列出來，比如，1先要解除勞動關系;2一次性傷殘補助金;3一次性就業補助金;4一次性醫療補助金;5工傷期間的待遇;6墊付的醫療費等等，基本上就是這些!

　　事實與理由：

　　(如實陳述從什么時間應聘到公司，什么時間發生工傷事故，怎么發生的，什么時候做的認定、什么時候鑒定傷殘的、幾級等等

　　最后是現申請人就上述工傷待遇問題無法與被協商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關法律法規之規定，特向貴委員會申請仲裁，希望能依法裁決。

　　此致

　　______________縣勞動人事爭議仲裁委員會

　　申請人：___________________

　　_______年_______月_______日

欠薪勞動仲裁協議書 篇11

　　答辯人：_________________

　　單位名稱或姓名：_________________

　　地(住)址：_________________

　　法定代表人：_________________姓名：_________________職務：_________________

　　委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

　　年齡：_________________住址：_________________

　　工作單位及職務：_________________聯系電話：_________________

　　委托代理人：_________________姓名：_________________性別：_________________民族：_________________

　　年齡：_________________住址：_________________

　　工作單位及職務：_________________聯系電話：_________________

　　申請人姓名或名稱：_________________

　　住所(址)：_________________聯系電話：_________________

　　申請人訴我(單位)爭議一案，答辯人針對申請人的仲裁請求及申請理由，提出如下答辯意見：

　　(正文)針對申請人申請仲裁的事項進行說明、闡述理由

　　附件：_________________

　　1、答辯書副本 _________________ 份

　　2、有關證據 _________________ 份共 _________________ 頁

　　答辯人簽章：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

欠薪勞動仲裁協議書 篇12

　　原告：_________________張__________，性別：_________________男，1967年9月18日出生，漢族，身份證號碼____________，河南省滑縣人，住所：_________________河南省滑縣留固鎮__________村__________組，聯系電話：_____________________________;

　　被告：_________________中山__________有限公司，住所地：_________________中山市小欖鎮__________工業區__________路__________號，法定代表人：_________________李__________，職務：_________________董事長，聯系電話：_________________07602635_______________。

　　原告因與被告勞動爭議糾紛一案，不服中山市勞動爭議仲裁委員會中勞仲_____案字(20__)第_______________號仲裁裁決書，特向貴院提起民事訴訟。

　　訴訟請求：_________________

　　1、判令被告向原告支付由原告墊付的20__年_____月份、_____月份和_____月份銷售費用，合計人民幣_________________元;

　　2、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的工資，合計人民幣_____________元;

　　3、判令被告向原告支付拖欠的20__年_____月份和_____月份的平時加班工資，合計人民幣_____________元;

　　4、判令被告向原告支付被拖欠工資總額的25%的經濟補償金，合計人民幣_____________元;

　　5、判令被告向原告支付單方解除勞動合同的經濟補償金,合計人民幣_____________元;

　　6、判令被告向原告支付未按時支付經濟補償金的額外經濟補償金人民幣_____________元;

　　7、判令被告向原告支付未提前30天書面通知解除勞動關系的代通知金人民幣_____________元;

　　8、判令被告向原告支付20__年_____月至20__年_____月因被告違法解除勞動合同所受工資損失合計人民幣_____________元，并支付應得工資收入的25%的賠償金人民幣__________元;并支付20__年_____月_____日至本案審結的工資損失。

　　9、判令由被告承擔本案的仲裁費用和訴訟費用。

　　事實與理由：_________________

　　一、原仲裁裁決認定原告侵犯被告的商業秘密是錯誤的

　　原仲裁裁決稱：_________________“但申訴人作為被訴人業務人員，在被訴人處工作期間，與他人共同出資成立有限責任公司，經營與被訴人公司同類的營業，侵犯了被訴人的商業秘密”，這一認定是錯誤的。

　　根據《反不正當競爭法》第十條關于商業秘密的規定，企業的經營信息或者技術信息若想構成商業秘密，必須滿足四個條件，即不為公眾所知息、能為權利人帶來物質利益和具有實用性，并要求權利人采取了保密措施。同時，根據《中華人民共和國勞動法》(以下簡稱《勞動法》)和相關法律法規以及《公司法》第六十一條關于競業禁止的規定，在沒有特別約定的情況下只有公司的董事和經理負有競業禁止的義務，對于一般的員工，只有在用人單位與勞動者約定了競業禁止義務，并由用人單位單獨向勞動者支付競業禁止補償金時，勞動者才承擔競業禁止的義務。因此，原告不負有競業禁止義務。

　　另外，沒有任何證據證明被告公司存在符合法律規定的商業秘密，也沒有任何證據證明原告侵犯了被告公司并不存在的“商業秘密”。因此，原仲裁裁決在沒有任何證據證明的情況下，僅僅因為原告注冊成立了與原告經營范圍類似的公司，就認定原告侵犯被告的商業秘密是錯誤的。

　　二、.仲裁裁決認定原告嚴重違反勞動紀律是錯誤的

　　原仲裁裁決稱：_________________“且申訴人利用被訴人為其提供電腦、辦公電子郵箱等工作條件，服務上述公司，并試圖以上述公司名義與被訴人的客戶洽談業務，嚴重違反勞動紀律”，這一認定是嚴重的認定事實錯誤。

　　根據《民事訴訟法》第六十七條和《憲法》第四十條的規定，被告以侵犯原告通信自由和個人隱私的手段收集的用以證明原告試圖以其它公司名義與被告的客戶洽談業務的證據是不具有合法性的。另外，沒有證據證明被告制訂的所謂勞動紀律和規章制度經過了民主程序并進行了公示，根據《勞動法》第四條和《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》第十九條的規定是不能用來作為證據的，原仲裁裁決在沒有任何事實證據證明被告又符合法律規定的勞動紀律，也沒有任何證據證明原告違反了“勞動紀律”的情況下，僅僅依據來源非法的證據就認定原告嚴重違反了勞動紀律是嚴重錯誤的。

　　此致

　　XX人民法院

　　具狀人：_________________

　　__________年_____月_____日

欠薪勞動仲裁協議書 篇13

　　申請人:_____________,性別：_________,民族：_________,_________年_________月_________日出生,,現住_________市_________區_________路_________號.聯系電話:_____________.

　　被申請人:_________有限公司,住所地:_________市_________區_________路_________號.電話:_________________.

　　法定代表人:_____________職務:_____________

　　請求事項:

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經濟補償金________元(月平均工資____________元).

　　二、裁決被訴人向申請人支付_________年________月至_____________年________月加班費共____________元,其中:1、延時工作時間加班費________________元及25%的經濟補償金____________元;2休息日加班費____________元及25%的經濟補償金____________元;.

　　以上二項合計:_________元.

　　事實與理由:

　　申請人于________年________月進入被訴人單位工作,任司機一職至今._________年________月________日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務部司機,約定申請人正常工作時間月工資為________元,每日工作8小時、每周工作5天.但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請_________庭要求被申請人提供我的_________年________月至_________年________月間的考勤記錄).另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準.我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規定給我安排補休,也沒有按規定為我支付加班費.從被申請人發給我的工資條可以看出,我的加班時數、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資________元(_________年________月________日雙方協商將我的合同工資變更為________元)為基數計算,_________年________月至_________年________月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費________元(________元/_________1.5倍_________3個小時_________4周_________12個月_________2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費____________元(____________元/_________________2倍_________8個小時_________3天_________12個月_________2年)未付.為此,我多次找被申請人領導協商要求支付,被申請人均予以拒絕.被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《_________》的規定,根據《中華人民共和國_________》第38條第2項和46條第1項的規定,我于_________年_________月_________日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經濟補償金,為維護申請人的合法權益,特向貴會申請_________,請求_________委在查明事實的基礎上支付我的_________請求,依法裁決.

　　此致!

　　_________市勞動爭議_____委員會

　　申請人:_________(簽名)

　　_______年_______月_______日

欠薪勞動仲裁協議書 篇14

　　申請人：_________________

　　地址：_________________

　　身份證：_________________

　　被申請人：_________________

　　住址：_________________

　　請求事項：_________________

　　1、依法采取強制執行措施，責令被申請人履行辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書的內容;

　　2、本案執行費用由被申請人承擔。

　　事實和理由：_________________

　　申請人__________與被申請人因勞動爭議糾紛一案，已經由上海市徐匯區勞動人事爭議仲裁委員會于20__年_____月_____日開庭并作出辦字第__________號勞動人事爭議仲裁判決書，判令1、被申請人應在本裁決書生效之日起七日內應未簽訂勞動合同支付申請人20__年8月5日至20__年1月10日的雙倍工資差額人民幣________________。2、被申請人應在上述期限內為申請人補繳20__年7月至20__年1月的外來從業人員綜合保險費，該判決現已生效，但被申請人仍拒不履行判決確定的義務。無奈，申請人現依據《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》第四十八條和第四十九條之規定，特向貴院申請予以強制執行。

　　此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

欠薪勞動仲裁協議書 篇15

　　申請人：______________，性別__________，_____族，_____歲，身份證號碼_________，_________縣人，現住______________________________，聯系方式_______________。

　　被申請人：_________________________有限公司，工商注冊號_________，住址_________________________，聯系方式：_________

　　法定代表人：_______________，_______________有限公司董事長。

　　申請事項

　　1。請求依法裁定被申請人陳述真實的辭退申請人的原因;

　　2。請求依法裁定被申請人向申請人支付賠償金__________元。

　　事實及理由

　　申請人于_________年__________月__________日參加了__________市__________市場在世紀城新會展中心舉行的_____招聘會。在會場，申請人遇見被申請人正在招聘法務專員，通過與其招聘廣告對比和招聘人員交流發現自己的專業和經歷與公司要求相符，便投遞了一份簡歷。此后，申請人在_________年__________月_________日接到被申請人人力資源部員工的面試通知后，參加了_________年_________月_________日舉行的面試，并且于_________年_________月_________日在接到被申請人人力資源部員工的通知后與被申請人的法定代表人吳軍等面談，當時申請人接到人力資源部員工的用工通知。

　　_________年_________月_________日，申請人按照被申請人的安排攜帶體檢證明去被申請人處報道，并填寫了入職資料。_________年_________月_________日，申請人在沒有參與被申請人所招聘崗位(法務專員)的具體工作的情況下，被人力資源部的分管領導和部門領導找去談話要求終止試用勞動關系，當時申請人向人力資源部領導闡明了申請人的觀點，但是他們仍然要求終止試用勞動關系，并給我出具了相關文件，解除了申請人與被申請人的試用勞動關系。

　　此呈

　　______________市勞動______________委員會

　　申請人：__________________

　　_________年_________月_________日

欠薪勞動仲裁協議書 篇16

　　申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯系電話，確認有效的通信地址)

　　被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________(寫明姓名、職務、住所、聯系電話)

　　請求事項：

　　1. _________________

　　2. _________________

　　3. _________________

　　事實和理由：_________________說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)

　　申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，并能勝訴的申請書;

　　此致

　　_________________ 人民法院

　　申請人：_________________

　　_________________年_________________月_________________日