死亡勞動(dòng)仲裁申請書（精選15篇）

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇1

　　申請人：_________________，性別_________，漢族，_____年_____月_____日出生，現(xiàn)住室___________

　　電話：_________________

　　被申請人：________________

　　住址：________________

　　電話：_________________

　　法定代表人：_________________

　　仲裁請求：

　　1、裁定解除雙方勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、裁定被申請人支付拖欠申請人的_____年_____月_____日工資人民幣6000元。

　　3、裁定被申請人支付違約金人民幣3，000元，并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金人民幣9，000元。

　　4、裁定被申請人為申請人補(bǔ)交20__年5月起的“三金”。

　　5、裁定被申請人承擔(dān)本案仲裁費(fèi)。

　　事實(shí)與理由：

　　_____年_____月_____日，申請人與被申請人簽訂了一份《勞動(dòng)合同》，約定被申請人聘用申請人為被申請人的辦公室主任，期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。_____年_____月_____日，被申請人無故免去申請人的全部任職要其等待公司的分配，并拒不支付申請人自20__年4月起的工資，也不為申請人繳交“三金”。

　　根據(jù)《勞動(dòng)法》、《違反和解除合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法》第五條的規(guī)定和《勞動(dòng)合同》第十一條、第十四條之約定，申請人為維護(hù)自己的合法權(quán)益，特具狀貴委，懇請裁定如所請。

　　此致

　　_________________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇2

　　申請人：___________________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________歲，身份證號(hào)碼：_________________

　　民族：_________________漢

　　家庭住址：___________________________縣

　　通信地址：___________________________縣

　　聯(lián)系電話：___________________________

　　被申請人：___________________________有限公司

　　性質(zhì)：_________________股份制

　　單位地址：___________________________

　　法定代表人：___________________________

　　聯(lián)系電話：__________________________

　　公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話：_________________

　　鄧國富經(jīng)理電話：_________________

　　辦公地點(diǎn)：_________________

　　證明人：___________________________電話：_________________

　　住址：___________________________

　　職務(wù)：_________________

　　申請事項(xiàng)

　　1、

　　2、

　　3、

　　4、

　　5、

　　事實(shí)和理由

　　一、

　　二、申請理由

　　本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請求對此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請人事爭議仲裁。

　　此致

　　瀏陽市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)

　　附件：_________________1、申請人身份證(復(fù)印件)

　　2、被申請人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)

　　4、證人證明書(復(fù)印件)

　　5、申請人傷殘鑒定書(復(fù)印件)

　　申請人：_________________

　　_____年_____月_____日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇3

　　申請人：________________，漢族，19_______________年_______________月_______________日出生，住，身份證號(hào)：________________。被申請人：_________________市_______________*公司，住所地，聯(lián)系電話：________________法定代表人：________________仲裁請求：________________請求裁令被申請人給付申請人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：________________*元事實(shí)和理由：________________申請人醫(yī)治無效死亡。綜上，被申請人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李______辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請。此致_______________市_______________區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)申請人：________________二0_______________年_______________月_______________日給付清單。

　　1、醫(yī)藥費(fèi)：________________元

　　2、喪葬費(fèi)：________________元

　　3、撫恤金：________________元

　　4、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)：________________元

　　5、養(yǎng)老保險(xiǎn)：________________元

　　6、公積金：________________元合計(jì)：________________元

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇4

　　勞動(dòng)仲裁申請書

　　申請人：;性別：;年齡：;民族：;住址：;電話：;郵編：;

　　被申請人：單位名稱;法定住所：;郵編：;法定代表人：;聯(lián)系電話：;

　　請求事項(xiàng)：

　　1.裁決被申請人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資XX元;

　　2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資X元;

　　3.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦工作期間公積金(XX年X月至XX年X月);

　　4.裁決被申請人為申請人補(bǔ)辦XX年X月各類養(yǎng)老保險(xiǎn);

　　5.裁決被申請人賠償從XX年X月至XX年6月的休息天加班工資天(/ X)=;

　　事實(shí)與理由

　　申請人于XX年X月X日正式進(jìn)入被申請人X公司上班，擔(dān)任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司內(nèi)控制度薄弱，給申請人的后續(xù)工作帶來極大困難，并在此期間因公司快速發(fā)展，申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè)，每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司，星期六、天都在公司工作，如此強(qiáng)大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力，身心一直處于緊繃狀態(tài)。

　　因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象，遲到時(shí)間為1分鐘，2分鐘等。 XX年X月X號(hào)被申請人因申請人遲到累計(jì)四張過失單，被申請人在員工手冊中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由，將申請人開除，雙方在XX年X月X日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判，被申請人同意支付賠償金為半個(gè)月工資，并誘騙申請人在自愿離職書上簽字，于XX年X月X日將款打入申請人工資卡內(nèi)，申請人查詢后金額不符，于XX年X月XX日至XX日期間與被申請人交涉，被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額，拒絕再交涉。

　　基于以上事實(shí)，根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定，訴訟貴處，請求依法 裁決，支持申請人的請求。

　　此致

　　市xx區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：

　　年 月 日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇5

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：吉軍軍，男，_____2年8月12日生，漢族。

　　工作單位：山西省XX公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：山西省洪洞縣.

　　被申請人:山西省和順縣隆華

　　地址：山西省和順縣

　　勞動(dòng)_____請求事項(xiàng):

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)105000元。具體如下：1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元_________18月；2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元_________9月；3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元_________8月。

　　事實(shí)與理由:

　　20_________年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護(hù)理，同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20_________年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請人帶來極大的傷害.為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴,請求支持申請人的請求!

　　此致

　　和順縣勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申請人(簽名):

　　20_________年3月25日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇6

　　申請人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。

　　被申請人：__________有限公司 住所地：________________________，法定代表人：_______，聯(lián)系電話________________。

　　請求事項(xiàng)：

　　1、要求依法解除勞動(dòng)合同關(guān)系并支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金(1個(gè)月工資)共計(jì)人民幣_(tái)_______元;

　　2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元，并賠償25%的賠償金即人民幣 元;

　　3、要求被申請人補(bǔ)交_____年___月至勞動(dòng)合同解除之日止的養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用;

　　4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計(jì)人民幣_(tái)_______元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于_____年___月___日進(jìn)入被申請人單位從事 保潔 工作，簽訂勞動(dòng)合同。

　　申請人月平均工資為________元/月。

　　入職以來，被申請人從未繳納過養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)等其他社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用。

　　自上班之日起，申請人在工作日經(jīng)常加班，且從未享受過休息日及法定節(jié)假日，但是被申請人從未支付過期間的加班工資。

　　從_____年___月開始，被申請人從未按時(shí)足額給申請人發(fā)放工資。

　　至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。

　　為維護(hù)申請人合法權(quán)益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動(dòng)爭議仲裁委依法裁決。

　　此致

　　________________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：________

　　_____年___月___日

　　加班費(fèi)計(jì)算詳單：(天平均工資：________元÷________天=________元/天)

　　1、雙休日加班費(fèi)：________天___________元/天___1=________元

　　2、法定節(jié)假日加班費(fèi)：________天___________元/天___2=________元

　　3、工作日加班費(fèi)：(按計(jì)時(shí)工作日計(jì)算 共48.5小時(shí))_

　　_______元/天÷8小時(shí)___________元÷2=________元

　　4、合計(jì)：總加班費(fèi)：______________元

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇7

　　勞動(dòng)_____申請書（雙倍工資）

　　下面是一篇為大家整理的勞動(dòng)_____申請書(雙倍工資)，希望能夠幫到大家!

　　勞動(dòng)_____申請書

　　申請人：_________?漢族?_________年10月21日生

　　地址：濟(jì)南市經(jīng)十路_________號(hào)_________花園16-2-1303

　　被申請人：山東XX公司?法定代表人：_________

　　地址：?_________?電話：_________

　　_____請求

　　1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動(dòng)合同合法。

　　2、裁決被申請人支付未簽訂書面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。

　　3、裁決被申請人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金2997.3元。

　　事實(shí)和理由

　　申請人于_________年2月7日到被申請人上班，在職期間盡職盡責(zé)，但被申請人一直沒有與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，也沒有依法為申請人繳納社會(huì)_____。_________年11月份，申請人根據(jù)_____等規(guī)定，依法與被申請人解除了勞動(dòng)關(guān)系。

　　被申請人不與申請人簽訂書面勞動(dòng)合同，沒有依法為申請人交納社會(huì)_____等行為，嚴(yán)重侵害了申請人的`合法權(quán)益。特提請_____，請求依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

　　此致

　　濟(jì)南市勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　申請人：

　　年?月?日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇8

　　申請人：饒##，男，1968年##月出生，湖北省武漢市人，原武漢##有限責(zé)任公司員工，住武漢市洪山區(qū)##號(hào)。

　　被申請人：武漢##有限責(zé)任公司，住武漢市洪山區(qū)##。

　　法定代表人：王##，董事長。聯(lián)系電話：##

　　_____請求：

　　1、裁令被申請人因未簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請人加倍工資16100元；

　　2、裁令被申請人支付拖欠申請人20_________年6月的工資1610元；

　　3、裁令被申請人出具解除勞動(dòng)關(guān)系的證明；

　　4、裁令被申請人支付申請人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金8855元；

　　5、裁令被申請人因違法解除勞動(dòng)合同而應(yīng)支付申請人賠償金17710元；

　　6、裁令被申請人按社會(huì)_____經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的繳費(fèi)比例補(bǔ)辦補(bǔ)繳申請人20_________年2月至20_________年6月養(yǎng)老_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，則被申請人一次性支付申請人社會(huì)基本養(yǎng)老_____補(bǔ)償費(fèi)22346.7元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳醫(yī)療_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人醫(yī)療_____損失1442.6元；補(bǔ)辦補(bǔ)繳失業(yè)_____，若補(bǔ)辦補(bǔ)繳不能，一次性賠償申請人失業(yè)生活補(bǔ)助費(fèi)損失2887.5元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于20_________年2月6日進(jìn)入被申請人處工作。在工作期間，被申請人未與申請人簽訂書面的勞動(dòng)合同，未依法為其辦理各項(xiàng)社會(huì)_____，拖欠申請人20_________年6月份的工資。申請人多次要求被申請人為其辦理各項(xiàng)社會(huì)_____，被申請人一直拒絕。20_________年6月期間被申請人要求申請人自己每月支付300元的社保費(fèi)用為條件才為其辦社保，申請人拒絕了被申請人的違法要求。同月29日被申請人以申請人拒絕其違法要求為由違法解除與申請人的勞動(dòng)合同。

　　現(xiàn)申請人為維護(hù)自身合法權(quán)益，特向貴委依法提起_____。懇請貴委依法裁決。

　　此致

　　洪山區(qū)勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　申請人：_________

　　_________年_________月_________日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇9

　　申請人：姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、住所、電話

　　被申請人：單位全稱、住所、電話

　　法定代表人或主要負(fù)責(zé)人：姓名、職務(wù)

　　_____請求：(要有明確的請求和具體的數(shù)額)

　　事實(shí)和理由：(闡明請求事項(xiàng)所依據(jù)的事實(shí)理由和法律依據(jù))

　　_________________________

　　_________________________

　　此?致

　　__勞動(dòng)爭議_____委員會(huì)

　　申請人：(簽名摁手印)

　　(申請人系用人單位的蓋公章)

　　年?月?日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇10

　　勞動(dòng)_____申請書?天津版

　　_____申請書

　　申請人：趙家傳，男，48歲，住開封縣。

　　委托代理人：王，河南律師。

　　被申請人：開封市XX公司。

　　法定代表人：吳X，公司經(jīng)理。

　　公司地址：開封市。

　　申請請求：1?請求裁決被申請人賠償申請人醫(yī)療費(fèi)15690.5元，伙食補(bǔ)助費(fèi)756元，交通費(fèi)1000元，停工留薪期間工資13650元，護(hù)理費(fèi)5178元，后續(xù)治療費(fèi)6000元，以上共計(jì)：42283.5元。

　　事實(shí)與理由：被申請人于_________年承包了正陽XX1號(hào)樓施工工程，申請人自_________年10月8日開始為被申請人施工，_________年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強(qiáng)令申請人冒險(xiǎn)施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申請人于_________年7月向開封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請工傷認(rèn)定，9月被認(rèn)定為工傷。

　　從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費(fèi)用，無奈向貴院申請_____。

　　此致

　　開封市勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申請人：趙家傳

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇11

　　申請人：________________，男，漢族， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日出生，住 ________________。

　　被申請人：________________地址：_________________法定代表人：_________________

　　申請事項(xiàng)：

　　申請人對 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日向貴委提出的勞動(dòng)仲裁申請，現(xiàn)請求撤回。

　　申請理由：

　　申請人因與被申請人勞動(dòng)爭議一案，申請人于 _________________ 年 _________________ 月 _________________ 日申請勞動(dòng)仲裁，貴委已經(jīng)受理。現(xiàn)因申請人與被申請人達(dá)成庭外和解，故申請人向貴委撤回勞動(dòng)仲裁申請，請予批準(zhǔn)。

　　此致

　　_________________ 勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請人：______________

　　_________________年_________________月_________________日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇12

　　申訴人：_________，男，漢族，19_________年_________月_________日出生，

　　身份證號(hào)：

　　住住址：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　代理人：_________，_________律師事務(wù)所律師

　　電話：

　　被訴人：_________建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________?職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　通訊方式：

　　被訴人：_________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________?職務(wù)：總經(jīng)理

　　住所地：_________市_________區(qū)

　　電話：

　　申請事項(xiàng)：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣52362元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)7000元(司法鑒定書確認(rèn))

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)2520元。

　　3、請求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于20_________年2月26日開始參保至今的社會(huì)_____費(fèi)(包括基本養(yǎng)老_____、基本醫(yī)療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動(dòng)者簽訂書面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計(jì)2_________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

　　事實(shí)與理由：

　　20_________年2月_________應(yīng)聘到_________建設(shè)勞務(wù)有限公司，職位為電焊工，月基本工資為20_________元，公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂，也沒有為其購買職工基本社保。20_________年3月_________被_________建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到_________建設(shè)工程有限公司的項(xiàng)目工地上工作，20_________年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷，送_________第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”，后被勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門認(rèn)定為工傷，20_________年6月8日被_________市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)(成勞鑒字[20_________]2457號(hào))評(píng)定為工傷傷殘9級(jí)。20_________年5月3日經(jīng)_________西南司法鑒定中心鑒定確認(rèn)“被鑒定人_________后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任：

　　1、依據(jù)《工傷_____條例》第十七條、第三十五條和《_________省人民政府關(guān)于貫徹《工傷_____條例》的實(shí)施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當(dāng)支付給申訴人52362元的工傷傷殘補(bǔ)助金(其中含：一次性傷殘補(bǔ)助金本人工資8個(gè)月，一次性醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金16個(gè)月)。

　　2、依據(jù)《中華人民共和國_____》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國_____實(shí)施條例》第七條的規(guī)定，用人單位不與勞動(dòng)者簽定書面合同，自用工之日起滿一個(gè)月的次日起應(yīng)向勞動(dòng)者支付本人工資標(biāo)準(zhǔn)2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當(dāng)獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

　　3、依據(jù)《中華人民共和國_____》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，即：每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付，不滿六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，申訴人應(yīng)當(dāng)獲得兩個(gè)半的工資補(bǔ)償共計(jì)5000元。

　　為了維護(hù)法律的尊嚴(yán)，保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益，懇請_____委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

　　此?致

　　_________市勞動(dòng)_____委員會(huì)

　　申訴人：_________

　　20_________年_________月_________日

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇13

　　申請人：_________________省__________開發(fā)公司

　　地址：_________________省__________市__________街__________號(hào)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________經(jīng)理

　　申請撤銷事項(xiàng)：

　　__________仲裁委員會(huì)(19__________)仲字第_____號(hào)仲裁裁決不符合仲裁法規(guī)定，請求人民法院依法撤銷該裁決書。

　　事實(shí)和理由：

　　(應(yīng)祥述事實(shí)與理由，此略。)

　　證據(jù)：_________________申請人于__________年__________月__________日向仲裁委員會(huì)提交了指定仲裁員函，指定該仲裁委員會(huì)仲裁員B為本案仲裁庭組成人員。

　　此致

　　__________市中級(jí)人民法院

　　申請人：_________________開發(fā)公司

　　__________年__________月__________日

　　附：1.本申請書副本_____份;

　　2.__________仲裁委員會(huì)(19__________)仲字第_____號(hào)仲裁裁決書;

　　3.申請人__________年__________月__________日提交的指定仲裁員函副本。

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇14

　　申請人：________，性別______，民族：_______，________年____月____日出生，現(xiàn)住________市________區(qū)________路________號(hào)。

　　聯(lián)系電話：________________。

　　被申請人：____________有限公司，住所地：____市____區(qū)________路________號(hào)。

　　電話：____________。

　　法定代表人：________，職務(wù)：________

　　風(fēng)險(xiǎn)提示： 勞動(dòng)爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。

　　勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。

　　仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。

　　超過申請時(shí)效期間提出仲裁申請的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請。

　　請求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元(月平均工資________元___個(gè)月)。

　　二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費(fèi)共________元，其中：

　　1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

　　2、休息日加班費(fèi)________元及_____%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于_________年____月進(jìn)入被訴人單位工作，任_____________一職至今。

　　_________年____月____日，雙方簽訂了(無)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請人為____________，約定申請人正常工作時(shí)間月工資為________元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。

　　但事實(shí)上，被申請人要求我除每周正常工作5天外，星期六、日還要求我加班，平均每月星期六、日x天以上(公司均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的________年____月至_______年____月間的考勤記錄)。

　　另外，休息日也是隨時(shí)加班，我早上_____時(shí)_____分上班，直到_____時(shí)_____分下班，除去中午吃飯和休息時(shí)間_____個(gè)小時(shí)、平均每日延長工作_____個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。

　　我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。

　　從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資________元(________年_____月_____日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為________元)為基數(shù)計(jì)算，________年_____月至_______年_____月間，被申請人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)________元(________元/21.75*1.5倍*____個(gè)小時(shí)*____周*_____個(gè)月*_____年)未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)________元(________元/21.75*2倍*_____個(gè)小時(shí)*_____天*_____個(gè)月*_____年)未付。

　　為此，我多次找被申請人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。

　　被申請人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《民法典》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第38條第2項(xiàng)和46條第1項(xiàng)的規(guī)定，我于________年_____月_____日以被申請人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請仲裁，請求仲裁委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求，依法裁決。

　　此致　________市勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)　申請人：__________

　　________年_____月_____日

　　風(fēng)險(xiǎn)提示： 遞交《勞動(dòng)爭議仲裁申請書》的同時(shí)，向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)遞交下列材料：1、申請人為勞動(dòng)者的，應(yīng)提交身份證復(fù)印件;

　　2、勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)證明，其它證明材料。

　　3、申請人系用人單位的，交企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件加蓋公章、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。

　　4、有委托代理人的，提交授權(quán)委托書。

死亡勞動(dòng)仲裁申請書 篇15

　　申請人：_________，男，漢族，電話：__________________，住所：____________________________________，聯(lián)系電話：______________。

　　被申請人：__________________________，住址：__________________________________________，法定代表：______________，職務(wù)_________，電話：_________________。

　　申訴請求：

　　一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同______年___月___日到______年___月___日雙倍工資計(jì)_________元;

　　二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個(gè)半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金計(jì)_________元;

　　三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月和______年___月至___月單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)_________元

　　四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元

　　五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月___日至______年___月___日工資_________元

　　六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至___月的住房公積金______元

　　七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人____20__年終獎(jiǎng)______元。

　　合計(jì)金額：_________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請人于______年___月___日起與被申請人建立勞動(dòng)關(guān)系，在被申請人單位從事裝修工作，當(dāng)時(shí)被申請人口訴試用期為一個(gè)月，工資為_______元;第二個(gè)月轉(zhuǎn)正后每個(gè)月工資為_______元。直至___月___日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動(dòng)合同，被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)。

　　現(xiàn)根據(jù)《民法典》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個(gè)月不滿一年未與勞動(dòng)者訂立書面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍工資。因此被申請人應(yīng)該支付______年___月___日到______年___月___日工資計(jì)_________元;

　　根據(jù)《民法典》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償按勞動(dòng)者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)向勞動(dòng)者支付。六個(gè)月以上不滿一年的，按一年計(jì)算;不滿六個(gè)月的，向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，計(jì)_________元。

　　被申請人沒有為申請人繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)，單位應(yīng)繳納社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)為勞動(dòng)者實(shí)收工資的20%共計(jì)1650元。

　　被申請人未按時(shí)支付______年___月___日至______年___月___日工資_________元和年終獎(jiǎng)一個(gè)月工資_________元。

　　被申請人沒有為申請人繳納______年___月至___月住房公積金_________元。

　　根據(jù)勞動(dòng)部《關(guān)于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應(yīng)按以下標(biāo)準(zhǔn)支付工資：用人單位依法安排勞動(dòng)者在日法定標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間以外延長工作時(shí)間的，按照不低于勞動(dòng)合同規(guī)定的勞動(dòng)者本人小時(shí)工資標(biāo)準(zhǔn)的____%支付勞動(dòng)者工資;因此被申請人現(xiàn)金支付申請人______年___月至______年___月加班工資_________元

　　此致

　　____________勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)

　　申請人：____________

　　______年___月___日