醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書(精選3篇)
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇1
單位名稱
機構(gòu)代碼
法人代表
所有制形式
機構(gòu)類別
醫(yī)院等級
郵政編碼
單位地址
基本醫(yī)療保險管理部門
執(zhí) 業(yè) 許 可 證 號
聯(lián) 系 人
聯(lián)系電話
單位開戶銀行
銀行帳號
衛(wèi)
生
技
術(shù)
人
員
構(gòu)
成
小 計 高級職稱 中級職稱 初級職稱 醫(yī) 生
護 士
醫(yī)技人員
其他人員
合 計
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇2
申請人:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________職務:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性別:______________年齡:_____________
民族:_____________職務:_____________工作單位:_____________
住所:________________電話:_____________
被申請人:_________________名稱:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________職務:_____________
案由:
_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服,申請復議。
申請復議的要求和理由:
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關(guān)
_____年_____月_____日
醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)申請書 篇3
(7)股份合作制
(4)省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(xiāng)鎮(zhèn)屬
(8)村屬(9)其他
面積平方米
面積平方米
業(yè)務用房面積平方米