醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書（精選15篇）
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇1
申請(qǐng)人：________________
住址：_________________
電話：_________________
被申請(qǐng)人：_________________
聯(lián)系人：_________________
電話：_________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求__________市__________區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)被申請(qǐng)人的醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與申請(qǐng)人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定。
具體鑒定事項(xiàng)
1，ct復(fù)查不及時(shí)
2，神經(jīng)外科會(huì)診不及時(shí)
3，手術(shù)延誤
4，上述過(guò)錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來(lái)的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系
5，過(guò)錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大
事實(shí)和理由
此致
___________法源司法鑒定中心
申請(qǐng)人：_________________
時(shí)間：________________
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇2
申請(qǐng)人：_________________(姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話)。
被申請(qǐng)人：_________________(單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)系電話)。
法定代表人(負(fù)責(zé)人)：_________________(姓名，職務(wù))。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)__________醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定;
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定;
三、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療康復(fù)所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
_____________年_____月_____日，申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求作醫(yī)療事故
技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)
今為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，特請(qǐng)求人民法院委托司法鑒定，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：______________
_____________年__________月__________日
附：證據(jù)材料
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇3
申請(qǐng)人：_________________、性別__________、年齡__________、職業(yè)____________________、住址____________________
被申請(qǐng)人：_________________、性別__________、年齡__________、職業(yè)____________________、住址
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
1.令被申請(qǐng)人(具體的執(zhí)行事項(xiàng))
2、支付本案訴訟費(fèi)用_______________元整;
3.執(zhí)行過(guò)程中的全部費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
申請(qǐng)人：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________職務(wù)：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性別：______________年齡：_____________
民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：_____________
住所：________________電話：_____________
被申請(qǐng)人：_________________名稱：_________________地址：________________電話：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________職務(wù)：_____________
案由：_________________因?qū)_______________(單位)__________年_____月_____日_____號(hào)處理決定不服，申請(qǐng)復(fù)議。
申請(qǐng)復(fù)議的要求和理由：_____________
(請(qǐng)求撤銷或不服被申請(qǐng)人作出的某個(gè)決議或處理意見，以及訴求)
(列舉文件依據(jù)和事實(shí)依據(jù)以及邏輯判斷，證明被申請(qǐng)人的議決或處理意見是錯(cuò)誤的，申請(qǐng)人的訴求是合理的。)
此致
__________________(被申請(qǐng)人單位)
申請(qǐng)人：_____________(蓋章)
法定代表人：_____________(簽章)
__________年_____月_____日
附：_________________
本申請(qǐng)書副本______份。
原處理決定書______份。
其它證明文件______件。
事實(shí)和理由：_________________
申請(qǐng)人訴被申請(qǐng)人侵權(quán)糾紛一案，已經(jīng)貴院審理終結(jié)，_____________年__________月__________日作出的(_____________)民初字第_______________號(hào)民事判決書已發(fā)生法律效力，但被申請(qǐng)人至今仍未履行搬遷義務(wù)。被申請(qǐng)人有(向法院提供被申請(qǐng)人的財(cái)產(chǎn)線索，以得執(zhí)行)。
為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)貴院依法對(duì)被申請(qǐng)人強(qiáng)制執(zhí)行。
此致
____________________人民法院
申請(qǐng)人
_____________年__________月__________日
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇4
問(wèn)：過(guò)期醫(yī)療費(fèi)經(jīng)批準(zhǔn)后可延期申報(bào)嗎
答：北京市人保局于20__年下發(fā)《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)及審核結(jié)算有關(guān)問(wèn)題的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），其中規(guī)定，不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后可以延期申報(bào)。
《通知》明確，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)就醫(yī)參保人員的社保卡，及時(shí)完成醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和申報(bào)，并為參保人員提供相關(guān)材料。由于各種原因造成的不能在規(guī)定時(shí)限內(nèi)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用暫緩申報(bào)申請(qǐng)表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后方可延期申報(bào)，批準(zhǔn)期限原則上不超過(guò)6個(gè)月。
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇5
撤銷評(píng)估申請(qǐng)書
申請(qǐng)人：熊，男，漢族， 年X月XX日生，住 省 市 區(qū) 街 號(hào)院 號(hào)附X號(hào)。
申請(qǐng)人：蔡，女，漢族， 年X月XX日生，住 省 市 區(qū) 鄉(xiāng)XX2號(hào)院號(hào)附X號(hào)。
申請(qǐng)人：熊，男，漢族， 年X月XX日生，住 省 市 區(qū)號(hào)。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求貴院依法準(zhǔn)予申請(qǐng)人撤銷對(duì)鄭房權(quán)證字第11號(hào)價(jià)格評(píng)估的申請(qǐng)。
事實(shí)和理由：
張?jiān)V申請(qǐng)人熊、熊、蔡繼承糾紛一案中，申請(qǐng)人于 年 月 日申請(qǐng)對(duì)涉案房屋價(jià)格進(jìn)行評(píng)估，申請(qǐng)人為了便于本案盡快審結(jié)，該糾紛得以早日解決，現(xiàn)申請(qǐng)人主張?jiān)摲课輧r(jià)值98萬(wàn)元，由申請(qǐng)人取得房屋，同時(shí)給予張房屋折價(jià)款。故向貴院提出撤銷鑒定(評(píng)估)申請(qǐng)，望準(zhǔn)許。
此致
區(qū)人民法院
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇6
申請(qǐng)人：______________，性別：_________民族：_________，__________歲，電話：_________________
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求貴院延期開庭審理王__________訴申請(qǐng)人離婚糾紛一案。
事實(shí)和理由：_________________
_______年_________月_________日下午_____時(shí)，申請(qǐng)人收到了貴院受理的王__________訴申請(qǐng)人離婚糾紛一案的《應(yīng)訴通知書》、《訴訟權(quán)利、義務(wù)通知書》、《舉證通知書》和_________月_________日開庭的《傳票》。不巧的是，申請(qǐng)人所在單位每周星期四上午召開研究室主任會(huì)議，而_________月_________日正好是星期_________，另申請(qǐng)人由于不愿意與王__________離婚以及正承擔(dān)所在單位編書等繁重的任務(wù)，因此出庭應(yīng)訴需要一定的準(zhǔn)備時(shí)間，按照法律規(guī)定，希望貴院給予申請(qǐng)人至少30天的舉證時(shí)間，故有如上所請(qǐng)。
此致
__________________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
申請(qǐng)日期：_________________
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇7
_____________公司你好：
本人于___________年___________月___________日與貴公司簽訂了一份___________協(xié)議，協(xié)議編號(hào)___________。
本人所預(yù)購(gòu)房屋(以下簡(jiǎn)稱該房屋)面積為___________平米，單價(jià)為___________元/平米，總價(jià)為___________元，地址位于*自治區(qū)**市_________________路___________棟___________座___________層___________號(hào)。
由于該房屋申請(qǐng)審批手續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和本人在生意上急需資金周轉(zhuǎn)的原因，本人經(jīng)過(guò)與貴公司的相關(guān)負(fù)責(zé)人溝通后，雙方協(xié)商一致，同意解除此_____________協(xié)議，________________公司同意在一個(gè)月(即本申請(qǐng)之日起)內(nèi)辦理好此退房手續(xù)并無(wú)息退還給本人之前預(yù)付給貴公司的預(yù)付購(gòu)房款(該房屋總價(jià)的20%)：_________________
___________元(大寫_________________)。
望貴公司盡快辦理相關(guān)事宜。
本申請(qǐng)書一式兩份，雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字/蓋章后具同等法律效力。
業(yè)主簽名：______________
公司簽收：______________
日期：________________
日期：______________
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇8
申請(qǐng)人名稱：
申請(qǐng)人地址：
是否共同申請(qǐng)：□是□否
郵政編碼：
聯(lián)系人：
電話（含地區(qū)號(hào)）
傳真（含地區(qū)號(hào)）
代理組織名稱：無(wú)商標(biāo)種類：□一般□集體□證明□立體□顏色商標(biāo)說(shuō)明：中文
類別：
商品/服務(wù)項(xiàng)目：1、燈；2、照明器械及裝置；3、汽車照明設(shè)備；（附頁(yè)：1頁(yè)）4、水龍頭；5、水暖裝置；6、地漏；7、裝飾噴泉；8、沐浴用設(shè)備；9、盥洗盆（衛(wèi)生設(shè)備部件）；10、坐便器；（有附頁(yè)）
申請(qǐng)人章戳（簽字）
代理組織章戳：
無(wú)代理人簽字：無(wú)
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇9
申請(qǐng)人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號(hào)，系__________建筑工程有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____年_____月_____日下午3時(shí)左右，申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中，在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此，特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人：_________________王__________
20__________年__________月__________日
以上就是勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書范本的內(nèi)容，可根據(jù)自身的情況條件自行修改使用。
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇10
_______________派出所：
本人_______________，__________歲，戶籍為貴轄區(qū)__________路__________號(hào)(與前妻_______________戶籍一致)。_____________年_____月__________日,本人因與前妻_______________感情不合而在_______________民政局辦理了離婚登記(或經(jīng)__________人民法院判決離婚)。按離婚協(xié)議的約定(或按法院判決書的判決),__________路__________號(hào)的房屋歸前妻_______________所有,為此,本人須搬離該處。
現(xiàn)本人在__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)購(gòu)買了一套住房,并于_____________年_____月__________日實(shí)際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在貴轄區(qū)__________路__________號(hào)的本人戶口遷移到__________區(qū)__________路__________號(hào)_____________小區(qū)__________號(hào)。望早日批復(fù)!
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇11
申請(qǐng)人：(姓名，性別，民族，年齡，職業(yè)，住址，聯(lián)系方式;法人或者其他組織的名稱，地址，法定代表人姓名、職務(wù))
被申請(qǐng)人：(名稱，地址，聯(lián)系方式，法定代表人姓名，職務(wù))
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人__________年__________月__________日作出的_____________(具體行政行為)，現(xiàn)向你局(廳)申請(qǐng)行政復(fù)議。
復(fù)議請(qǐng)求(對(duì)具體行政行為的處理和行政賠償?shù)囊?：
___________________
主要事實(shí)和理由：
___________________
此致
(復(fù)議機(jī)關(guān)名稱)_________________
申請(qǐng)人：_____________(簽名或蓋章)
________________年_______________月_____________日
附：1.申請(qǐng)書副本__________份
2.其他有關(guān)材料__________份
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇12
申請(qǐng)人：_________________，男，漢族，________歲，下崗工人，住__________市__________縣__________路__________號(hào)，聯(lián)系電話：_____________
被申請(qǐng)人：______、__________縣人民政府，地址：_________________市__________縣__________鎮(zhèn)__________路__________號(hào)法定代表人：_________________職務(wù)：_________________
復(fù)議請(qǐng)求：
申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日作出的《關(guān)于__________中學(xué)校建設(shè)國(guó)有土地上房屋征收的公告》(以下簡(jiǎn)稱《公告》)之附件《__________中學(xué)校建設(shè)房屋征收補(bǔ)償安臵方案》(以下簡(jiǎn)稱《補(bǔ)償方案》)，特向__________市人民政府提出行政復(fù)議申請(qǐng)，依法要求重新制定合法合理的房屋征收補(bǔ)償安臵方案。
事實(shí)與理由：
一、程序違法
1、被申請(qǐng)人未履行法定公告公布責(zé)任，缺乏民-主和公眾參與，特別是沒(méi)有考慮被拆遷戶的意見。
從_____年_____月_____日__________縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設(shè)局、__________縣教育局以房屋征收部門和房屋征收實(shí)施單位的名義在申請(qǐng)人住宅樓院墻上張貼《補(bǔ)償方案(征求意見稿)》起，至_____年_____月_____日被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人住宅樓院墻上張貼《公告》的近半年時(shí)間里，被申請(qǐng)人及相關(guān)部門對(duì)申請(qǐng)人不聞不問(wèn)，沒(méi)有做過(guò)宣傳解釋，也沒(méi)有召集申請(qǐng)人進(jìn)行過(guò)座談溝通。僅有縣教育局的官員在未事先通知的情況下坐著轎車來(lái)發(fā)過(guò)一次征求意見表，當(dāng)時(shí)只有幾人在場(chǎng)，大多數(shù)人都是由他人代領(lǐng)、復(fù)印或是自己到縣教育局去拿來(lái)填的。然而在申請(qǐng)人遞交了征求意見表后，被申請(qǐng)人及相關(guān)部門不作答復(fù)，也不采納被拆遷戶的意見，就匆匆發(fā)布了《公告》。
此致
________人民法院
申請(qǐng)人：_________________
日期：_________________
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇13
加盟協(xié)議書 篇6
致事業(yè)部：
本人 【身份證號(hào)碼： ; 身份證地址： 】是店號(hào)【 】店名： 的加盟者，因個(gè)人原因，現(xiàn)申請(qǐng)終止與 公司簽訂的加盟合同，自愿放棄加盟權(quán)，并不再使用 品牌及與 相同或相似的品牌。
本人已了解辦理合同終止的手續(xù)與流程，并保證完成以下具體事項(xiàng)：
1、 與 公司結(jié)清一切貨款、商品借款、設(shè)備借款等全部款項(xiàng);
2、 與直配商品供應(yīng)商結(jié)清全部貨款，例如：香煙、報(bào)紙等;
3、 退還借用公司、供應(yīng)商以及增值服務(wù)項(xiàng)目的所有設(shè)備;
4、 付清房東的租金、水電費(fèi)和工商稅務(wù)等費(fèi)用;
5、 拆除招牌、燈箱等全部 標(biāo)識(shí)物;
6、 以上未提及的其它與 公司相關(guān)的事項(xiàng)。
敬請(qǐng)盡快回復(fù)并辦理費(fèi)用結(jié)算!
申請(qǐng)人： 門店蓋章：
日 期 ：
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇14
申請(qǐng)人：____________
住址：____________________
被執(zhí)行人：________有限公司
住址：_______________________號(hào)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
撤回對(duì)________勞仲裁字____第________號(hào)仲裁裁決的執(zhí)行
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人與被執(zhí)行人勞動(dòng)爭(zhēng)議糾紛一案，申請(qǐng)人依據(jù)已經(jīng)生效的海勞仲裁字第547號(hào)仲裁裁決書，于________年____月向貴院申請(qǐng)執(zhí)行，貴院于________年____月____日依法作出秀執(zhí)字(________年)第43號(hào)執(zhí)行裁定書。本案在執(zhí)行過(guò)程中，當(dāng)事人雙方就全部執(zhí)行事項(xiàng)達(dá)成和解協(xié)議，且被執(zhí)行人已經(jīng)履行完畢和解協(xié)議所約定的全部義務(wù)，故申請(qǐng)人申請(qǐng)撤回對(duì)于本案的執(zhí)行，敬請(qǐng)貴院予以批準(zhǔn)。
此致
________市________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：
________年____月____日
醫(yī)療過(guò)失鑒定申請(qǐng)書 篇15
_________縣民政局：
我叫_________，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住_________縣_________鎮(zhèn)_________村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無(wú)效，_________年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍，沒(méi)能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是_________年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷_________多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無(wú)力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向_________縣民政局申請(qǐng)醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
簽名：
時(shí)間：20_________年_________月_________日