醫療機構行政復議申請書(通用5篇)
醫療機構行政復議申請書 篇1
申請人:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:______________職務:_____________
委托代理人:_________________姓名:______________性別:______________年齡:_____________
民族:_____________職務:_____________工作單位:_____________
住所:________________電話:_____________
被申請人:_________________名稱:_________________地址:________________電話:_____________
法定代表人:_________________姓名:________________職務:_____________
案由:
_________________因對________________(單位)__________年_____月_____日_____號處理決定不服,申請復議。
申請復議的要求和理由:
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
______________行政機關
_____年_____月_____日
醫療機構行政復議申請書 篇2
申請單位:泊頭市四營鄉常泊洛村
申請日期:20__年5月15日
新型農村合作醫療是一項“政府得民心,農民得實惠,衛生得發展”的利民政策,為了積極配合新農合工作,常泊洛村衛生室特向上級衛生主管部門申請校驗。現將我室基本情況介紹如下:
一、常泊洛村衛生室位于四營鄉常泊洛村所在地,我室使用面積不少于60平方米,庭院寬敞,衛生干凈。
二、醫生馬-翠,20__年取得鄉村醫生資格證,多年實習和行醫,理論聯系實踐,積累了不少經驗,深受患者和廣大農民群眾滿意。
三、在市、縣、鎮、鄉衛生部門引導支持下,我室不斷完善硬件,規范軟件管理,合理處方配方,合理收費,熱情服務。積極參加初保,宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持,努力宣傳,接受管理,不斷完善設施,加強軟件管理,提高業務水平,努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻,為國家、社會、人民分憂。
敬請上級對我室進行校驗審核,提出意見,促進我室工作改進。
申請人:馬-翠
醫療機構行政復議申請書 篇3
申請人:________________,______男/女,______族,生于_____________年_____月__________日,住_____________.
被申請人:___________________
法定代表人:______________
委托代理人:_____________________
請求事項:_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.
事實及理由:______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________,造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為:_____________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.
此致
________________勞動和社會保障局
申請人:________________
___________年_______月_____日
醫療機構行政復議申請書 篇4
(7)股份合作制
(4)省轄市區、地轄市區、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉鎮屬
(8)村屬(9)其他
面積平方米
面積平方米
業務用房面積平方米
醫療機構行政復議申請書 篇5
單位名稱
機構代碼
法人代表
所有制形式
機構類別
醫院等級
郵政編碼
單位地址
基本醫療保險管理部門
執 業 許 可 證 號
聯 系 人
聯系電話
單位開戶銀行
銀行帳號
衛
生
技
術
人
員
構
成
小 計 高級職稱 中級職稱 初級職稱 醫 生
護 士
醫技人員
其他人員
合 計