腹腔鏡檢查及手術知情同意書（通用3篇）
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇1
腹腔鏡檢查或手術是在腹壁開0.5～1cm的微型口3～4個，將內窺鏡置入腹腔，直視盆腹腔內的器官而得出診斷，并可通過電刀和其它器械進行手術治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標準，21世紀的手術方向。
你是因為：_________而施術。一般安排在月經干凈3～7天，住院在手術室麻醉下實施，術中無痛苦，住院一般在一周內。這是一種比較安全的檢查或手術，但在少數情況下可能出現：
1.麻醉以外，需要搶救。
2.出血，腸管輸尿管等損傷需要開腹修補。
3.術后可能出現肩痛，皮下氣腫等，可在短期內自愈。
4.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100％成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產，早產，妊娠并發癥，宮外孕，新生兒畸形或遺傳疾患等，且宮外孕發生率高于自然妊娠 。
5.術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴4周。
6.術后可能復發需進一步治療。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者（簽字）：_________ 談話醫生（簽字）：_________
家屬（簽字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
簽訂地點：_________ 簽訂地點：_________
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇2
醫生已經向我詳細解釋了拔牙手術過程，我也了解了要把牙齒從牙齦及骨內拔除的所有的事宜。醫生已對我進行了仔細的檢查。就我個人表達能力范圍內，我已經把我的健康狀況準確無誤地告訴了醫生。這些包括所有以往的對藥物、食物、昆蟲咬傷、麻醉藥、花粉、粉塵等變態反應或不尋常反應;牙齦或皮膚反應;異常出血;以及任何其他與身體健康有關的情況。
一、我知道如曾經患有下列疾病者，拔牙可能導致不良結果，應提前向醫生講明
1.炎癥與惡性腫瘤：急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后
2.心臟病
3.高血壓：高于80/00
4.血液病：貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經期、去腎上腺皮質功能病
二、我知道盡管醫生會盡量避免，但拔牙時仍有可能會發生以下情況
1.牙折斷
2.牙槽骨折斷
3.上頜結節折斷
4.鄰牙或對合牙折斷或損傷
5.下頜骨折斷
6.顳下頜關節脫位
7.牙根進入上頜竇
8.出血
9.牙齦損傷
10.下唇損傷
11.下頜管損傷
12.頦神經損傷
13.舌神經損傷
14.舌及口底損傷
15.上頜竇底穿孔
16.拔牙術后疼痛
17.拔牙術后感染
18.干槽癥
19.顳下頜關節炎
簽訂人：簽訂人：
__年____月____日_________年____月____日
簽訂地點：_____________簽訂地點：_____________
腹腔鏡檢查及手術知情同意書 篇3
1.因局麻可有下腹不適和疼痛。
2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。
3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。
4.術后可能復發，需做進一步治療。
5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。
6.術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。
您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。
患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________
_____年____月____日_________年____月____日
談話醫生(簽字)：_________
_________年____月____日