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手術(shù)合同

發(fā)布時(shí)間:2024-03-23

手術(shù)合同(精選3篇)

手術(shù)合同 篇1

  病歷號(hào)碼:____________

  病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實(shí)施_____________手術(shù),經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細(xì)說明下列事項(xiàng),并已充分了解,同意由貴院施行該項(xiàng)手術(shù):

  一、需實(shí)施手術(shù)的原因。

  __________________________________________________

  二、手術(shù)成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(xiǎn)。

  __________________________________________________

  貴院實(shí)施手術(shù)時(shí),應(yīng)善盡醫(yī)療上必要的注意,手術(shù)中或麻醉恢復(fù)______期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。

  此致

  _____________醫(yī)院(診所)

  立同意書人:_____________

  簽章:___________________

  身份證號(hào)碼:_____________

  地址:___________________

  電話:___________________

  與病人的關(guān)系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的,可由其親屬簽署。

  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關(guān)系欄”應(yīng)填寫月病人的關(guān)系。

  三、醫(yī)院為病人實(shí)施手術(shù)后,如有再度實(shí)施手術(shù)的必要,除有緊急情況外,仍應(yīng)依本格式說明再簽同意書,始得為之。

  四、診所實(shí)施門診手術(shù)時(shí),準(zhǔn)用本同意書。

手術(shù)合同 篇2

  我的牙齒_________經(jīng)醫(yī)生檢查確定需要拔除,而我也同意拔除。或我自己強(qiáng)烈要求拔除我的牙齒_________。

  我知道如曾經(jīng)患有下列疾病者,拔牙可能導(dǎo)致不良結(jié)果,應(yīng)提前向醫(yī)生講明:

  1.炎癥與惡性腫瘤:急性炎癥、急性冠周炎、急性牙齦炎、急性傳染性口炎、惡性腫瘤、放射治療后

  2.心臟病

  3.高血壓:高于180/100

  4.血液病:貧血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、腎炎、肝炎、妊娠、月經(jīng)期、去腎上腺皮質(zhì)功能病

  我知道盡管醫(yī)生會(huì)盡量避免,但拔牙時(shí)仍有可能會(huì)發(fā)生以下情況:

  1.牙折斷

  2.牙槽骨折斷

  3.上頜結(jié)節(jié)折斷

  4.鄰牙或?qū)涎勒蹟嗷驌p傷

  5.下頜骨折斷

  6.顳下頜關(guān)節(jié)脫位

  7.牙根進(jìn)入上頜竇

  8.出血

  9.牙齦損傷

  10.下唇損傷

  11.下頜管損傷

  12.頦神經(jīng)損傷

  13.舌神經(jīng)損傷

  14.舌及口底損傷

  15.上頜竇底穿孔

  16.拔牙術(shù)后疼痛

  17.拔牙術(shù)后感染

  18.干槽癥

  19.顳下頜關(guān)節(jié)炎

  20.張口受限

  21.皮下氣腫

  同時(shí),我已經(jīng)知道偶爾會(huì)出現(xiàn)手術(shù)、藥物和麻醉的并發(fā)癥。可能會(huì)出現(xiàn)延遲愈合和變態(tài)反應(yīng),以及唇、頦部、臉、舌、頰和牙齒的不適,這種不適所持續(xù)的時(shí)間不可確定,可能是不可逆的。

  醫(yī)生已經(jīng)告訴我:對(duì)于任何拔牙后的病人,目前還沒有準(zhǔn)確估計(jì)牙齦和骨愈合能力的方法。我知道吸煙、酗酒或偏食都可能影響牙齦愈合。我同意遵循醫(yī)囑要求:

  1.所咬棉卷在30分鐘后取出。

  2.當(dāng)日不要漱口或刷牙,次日可刷牙,但勿傷及創(chuàng)口,以預(yù)防出血。

  3.當(dāng)日宜進(jìn)軟食,食物不宜過熱,并且避免用患側(cè)咀嚼。

  4.勿用舌舔觸創(chuàng)口,更不宜反復(fù)吸吮,以防出血。

  5.復(fù)雜拔牙,術(shù)后可用冷毛巾或冰塊在拔牙區(qū)面部做冷敷,以減輕局部腫痛。

  6.當(dāng)日唾液內(nèi)有少許血絲為正常現(xiàn)象,如出血較多應(yīng)及時(shí)來院檢查。

  7.術(shù)后可根據(jù)醫(yī)囑口服止疼止血藥。

  8.牙拔除術(shù)1-2個(gè)月后,應(yīng)及時(shí)鑲牙,以免引起鄰牙或?qū)涎酪莆弧?/p>

  9.特殊情況與醫(yī)生聯(lián)系,醫(yī)生電話:_________。

  我同意按醫(yī)囑要求的做定期檢查。同時(shí)須交一些合理的檢查費(fèi)。

  有了這些深刻而全面的了解,我要求_________醫(yī)生為我實(shí)施拔牙手術(shù)。我同意所選擇的麻醉類型。我同意在24小時(shí)內(nèi)或直到完全從麻醉藥或手術(shù)后輔助藥中恢復(fù)前不開摩托車或從事其他易造成傷害的工作。

  對(duì)于用于牙科領(lǐng)域發(fā)展的攝像、幻燈、錄像、_線和其他有關(guān)我的護(hù)理和治療的調(diào)查,我均授權(quán)。對(duì)于醫(yī)生的建議,如符合我的利益,我同意有關(guān)設(shè)計(jì)、材料和護(hù)理方式等方面的修改。

  我知道誰也保證不了拔牙手術(shù)百分之百順利。因此,我進(jìn)一步建議:在我的治療前或當(dāng)中,我所問到的有關(guān)拔牙手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)能得到更詳細(xì)地說明。

  拔牙手術(shù)程序和風(fēng)險(xiǎn)已由_________醫(yī)生向我解釋。

  病人:_________證人:_________

  _________年____月____日_________年____月____日

  簽訂地點(diǎn):_________簽訂地點(diǎn):_________

手術(shù)合同 篇3

  腹腔鏡檢查或手術(shù)是在腹壁開0.5~1cm的微型口3~4個(gè),將內(nèi)窺鏡置入腹腔,直視盆腹腔內(nèi)的器官而得出診斷,并可通過電刀和其它器械進(jìn)行手術(shù)治療。被稱為盆腹腔疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn),21世紀(jì)的手術(shù)方向。

  你是因?yàn)椋篲________而施術(shù)。一般安排在月經(jīng)干凈3~7天,住院在手術(shù)室麻醉下實(shí)施,術(shù)中無痛苦,住院一般在一周內(nèi)。這是一種比較安全的檢查或手術(shù),但在少數(shù)情況下可能出現(xiàn):

  1.麻醉以外,需要搶救。

  2.出血,腸管輸尿管等損傷需要開腹修補(bǔ)。

  3.術(shù)后可能出現(xiàn)肩痛,皮下氣腫等,可在短期內(nèi)自愈。

  4.如因不育而手術(shù)的只能增加妊娠機(jī)會(huì),而不能保證100%成功,術(shù)后妊娠同自然妊娠一樣可能出現(xiàn)流產(chǎn),早產(chǎn),妊娠并發(fā)癥,宮外孕,新生兒畸形或遺傳疾患等,且宮外孕發(fā)生率高于自然妊娠 。

  5.術(shù)后應(yīng)適當(dāng)休息,尊醫(yī)囑進(jìn)行繼續(xù)治療,禁性生活禁坐浴4周。

  6.術(shù)后可能復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療。

  您如對(duì)上述情況已經(jīng)知曉,并能對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的不測(cè)表示理解而不發(fā)生醫(yī)療糾紛,請(qǐng)簽字。

  患者(簽字):_________        談話醫(yī)生(簽字):_________

  家屬(簽字):_________

  _________年____月____日        _________年____月____日

  簽訂地點(diǎn):_________          簽訂地點(diǎn):_________

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