口腔拔牙手術知情同意書（精選3篇）

口腔拔牙手術知情同意書 篇1

　　拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。

　　姓名________ 性別________ 年齡________ 職業_____________

　　籍貫______________________ 住址_________________________

　　1.有無拔牙史（有 無）

　　2.有無藥物及麻醉過敏史（有 無）

　　3.有無血液病（血友病。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）

　　4.有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢。口腔惡性腫瘤等疾病（有 無）

　　5.是否處于月經期或妊 娠期（是 否）

　　6.是否空腹（是 否）

　　7.是否急性炎癥期（是 否）

　　在實行牙拔除術時，一般無并發癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現 麻醉并發癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發癥，如出現拔牙并發癥病員應積極主動配合醫生進行治療。

　　經治醫生：_____________

　　同意拔牙病員：_________

　　______年______月_____日

　　_________________口腔科

　　拔牙注意事項

　　1.緊咬紗球1小時后，輕輕吐出

　　2.24小時以內不能刷牙，注意休息，少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創面。

　　3.24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫院復珍，

　　4.拔牙后出現感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫院復珍。

　　6.一般拔牙后2－3月需鑲假牙。

　　__________口腔科

口腔拔牙手術知情同意書 篇2

　　病歷號碼：____________

　　病人_______，性別_____，______年______月______日生，因患___________需實施_____________手術，經貴院______________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，并已充分了解，同意由貴院施行該項手術：

　　一、需實施手術的原因。

　　__________________________________________________

　　二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。

　　__________________________________________________

　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復______期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致

　　_____________醫院（診所）

　　立同意書人：_____________

　　簽章：___________________

　　身份證號碼：_____________

　　地址：___________________

　　電話：___________________

　　與病人的關系：___________

　　_______年______月______日

　　附注

　　一、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的，可由其親屬簽署。

　　二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。

　　三、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。

　　四、診所實施門診手術時，準用本同意書。

口腔拔牙手術知情同意書 篇3

　　甲方(捐贈方): _________

　　乙方(受贈方):____________

　　為進一步提高 神經內科疾病診斷水平，保障人民群眾的身體健康,甲方自愿無償向乙方捐贈經顱多普勒儀設備，雙方一致達成如下協議：

　　第一條甲方自愿無償捐贈價值___________萬元(￥：______________)經顱多普勒儀設備壹臺給乙方。

　　設備名稱：經顱多普勒儀 型號：SONARA 數量：壹臺 單價_________(元)：__________ 產地：美國

　　詳見設備清單。

　　第二條 ：贈與設備用途：神經內科疾病的檢查及診斷(

　　1、腦血流微栓子監測

　　2、顱內血流的檢測

　　3、發泡實驗

　　4、檢測腦血管痙攣

　　5、腦死亡的檢測)

　　第三條 贈與設備交付時間、地點及方式：

　　一、交付時間：______________

　　二、交付地點：_____________

　　三、交付方式：現場贈與方式

　　1、甲方在約定期限內將捐贈設備交付乙方，并配合乙方辦理相關交接手續。

　　2、乙方收到贈與設備后，出具有效的接受憑證，并登記造冊，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權向乙方查詢捐贈設備的使用、管理情況，并提出意見和建議。對于甲方的查詢，乙方應當如實答復。

　　第五條

　　乙方有權按照本協議約定的用途合理使用捐贈設備，但不得擅自改變捐贈設備的用途。如果需要改變用途的，應當征得甲方的同意。

　　第六條 其他約定事項：甲方只一次性提供經顱多普勒儀設備，不負責今后的維護和保養。

　　甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________

　　地址：____________ 電話：______________

　　乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________

　　監察部門負責人：____________________

　　財務部門負責人： _____________________

　　設備科負責人：________________________

　　使用科室負責人：________________ 地址：___________ 電話：__________________

　　協議簽訂日期：___________ 年 ________月