手術治療知情同意書（通用3篇）

手術治療知情同意書 篇1

　　1.因局麻可有下腹不適和疼痛。

　　2.臟器損傷(包括腸管、血管、膀胱等)，可能需住院觀察治療。

　　3.如術中難度過大，可能失敗，需住院再次手術。

　　4.術后可能復發，需做進一步治療。

　　5.如因不育而手術的只能增加妊娠機會，而不能保證100%成功，術后妊娠同自然妊娠一樣可能出現流產、早產、妊娠并發癥、宮外孕、新生兒畸形或遺傳疾患等。

　　6.術后應適當休息，尊醫囑進行繼續治療，禁性生活禁坐浴_________周。

　　您如對上述情況已經知曉，并能對術中出現的不測表示理解而不發生醫療糾紛，請簽字。

　　患者(簽字)：_________家屬(簽字)：_____________

　　_____年____月____日_________年____月____日

　　談話醫生(簽字)：_________

　　_________年____月____日

手術治療知情同意書 篇2

　　甲方(捐贈方): _________

　　乙方(受贈方):____________

　　為進一步提高 神經內科疾病診斷水平，保障人民群眾的身體健康,甲方自愿無償向乙方捐贈經顱多普勒儀設備，雙方一致達成如下協議：

　　第一條甲方自愿無償捐贈價值___________萬元(￥：______________)經顱多普勒儀設備壹臺給乙方。

　　設備名稱：經顱多普勒儀 型號：SONARA 數量：壹臺 單價_________(元)：__________ 產地：美國

　　詳見設備清單。

　　第二條 ：贈與設備用途：神經內科疾病的檢查及診斷(

　　1、腦血流微栓子監測

　　2、顱內血流的檢測

　　3、發泡實驗

　　4、檢測腦血管痙攣

　　5、腦死亡的檢測)

　　第三條 贈與設備交付時間、地點及方式：

　　一、交付時間：______________

　　二、交付地點：_____________

　　三、交付方式：現場贈與方式

　　1、甲方在約定期限內將捐贈設備交付乙方，并配合乙方辦理相關交接手續。

　　2、乙方收到贈與設備后，出具有效的接受憑證，并登記造冊，妥善管理和使用。 第四條 甲方有權向乙方查詢捐贈設備的使用、管理情況，并提出意見和建議。對于甲方的查詢，乙方應當如實答復。

　　第五條

　　乙方有權按照本協議約定的用途合理使用捐贈設備，但不得擅自改變捐贈設備的用途。如果需要改變用途的，應當征得甲方的同意。

　　第六條 其他約定事項：甲方只一次性提供經顱多普勒儀設備，不負責今后的維護和保養。

　　甲方: __________法定代表人：__________ 委托代理人：___________

　　地址：____________ 電話：______________

　　乙方:____________ (公章)法定代表人：____________ 委托代理人：____________

　　監察部門負責人：____________________

　　財務部門負責人： _____________________

　　設備科負責人：________________________

　　使用科室負責人：________________ 地址：___________ 電話：__________________

　　協議簽訂日期：___________ 年 ________月

手術治療知情同意書 篇3

　　病歷號碼：_________

　　一、需實施手術的原因。

　　二、手術成功率或可能發生的并發癥及危險。

　　貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。

　　此致_________醫院(診所)

　　立同意書人(簽章)：_________

　　身份證號碼：_________

　　住址：_________

　　電話：_________

　　與病人的關系：_________

　　_________年____月____日

　　附件

　　三、立同意書人，由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。

　　四、立同意書人非病人本人的，“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

　　五、醫院為病人實施手術后，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再簽同意書，始得為之。

　　六、診所實施門診手術時，準用本同意書。

　　甲方：_______乙方：_______簽訂時間：_______