工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū))(通用19篇)
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇1
工傷認(rèn)定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期: 年 月 日
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭地址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病
危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
申請事項(xiàng):
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字
(公章)
年 月 日
社
會
保
險
行
政
部
門
審
查
資
料
和
受
理
意
見
經(jīng)辦人簽字:
年月 日
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年 月 日
備注:
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。
有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
(一)職工死亡的,提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
(四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
(六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7、申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇2
受傷害職工或親屬意見:
簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字: 法定代表人簽字:
(公章)
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見:
(公章)
年 月 日
備注:
編號:
工 傷認(rèn) 定 申 請表
申 請 人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
郵 政編碼:
聯(lián) 系電話:
填 表日期:
填 表 說 明
1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印,字體工整清楚。
2. 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5. 診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7. 受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
(1) 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2) 由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3) 因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4) 在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5) 屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
(6) 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。
8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
9. 用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生年月日
身份證號碼
職工或親屬聯(lián)系電話
工作單位
法定代表人及聯(lián)系電話
單位地址
參加工傷保險情況
□省級□市級
□區(qū)級□未參保
職業(yè)、工種
或工作崗位
參加工作
時 間
申請工傷或視同工傷
事故時間
診斷時間
傷害部位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病
危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì)
地 址
受傷害經(jīng)過簡述:
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇3
編號:
工傷認(rèn)定申請表
申 請 人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
申請人地址:
聯(lián)系電話:
填表日期: 年 月 日
填 表 說 明
1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的,在申請人處加蓋單位公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
有下列情形之一的,還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:
(一)職工死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明;在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料,以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書;
(五)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明;
(六)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。
8、申請事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。
9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。
11、此表一式三份。
職工姓名
性別
出生日期
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作
時 間
事故時間、地點(diǎn)及主要原因
傷害部位
診斷時間
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病
危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):
申請事項(xiàng):
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字:
(公章)
年 月 日
社會保險行政部門審查資料情況和受理意見
經(jīng)辦人簽字:
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年 月 日
備注:
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇4
編號:__________________
工傷認(rèn)定申請表(范本)
申請人:____________________
受傷害職工:_______________
申請人與受傷害職工關(guān)系:_____
申請人地址:_______________
郵政編號:____________________
聯(lián)系電話:____________________
填表日期:____________________
勞動和社會保障部制
填表說明
1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。
5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。
8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
申請工傷或視 同工 傷
事故時間
診斷時間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì) 地 址
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
受傷害職工或親屬意見:
簽字
年 月 日
用人單位意見:
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:
年 月 日
備注:
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇5
編號:
工傷認(rèn)定申請表
申請人:
受傷害職工:
申請人與受傷害職工關(guān)系:
填表日期: 年 月 日
填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4 、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。
5 、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。
6 、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。
有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):
(一)職工死亡的,提交死亡證明;
(二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;
(三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;
(四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;
(六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 .申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。
8 .用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。
10.表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時間
事故時間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時間
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)
申請事項(xiàng):
申請人簽字:
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字:
(公章)
年 月 日
社會保險行政部門審查資料和受理意見
經(jīng)辦人簽字:
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字:
(公章)
年 月 日
備注:
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇6
長沙市工傷認(rèn)定申請表
(個人申請)
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
(以下由職業(yè)病人填寫)
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經(jīng)過
簡述
申請事項(xiàng):
申請人簽字(捺印):
年 月 日
用人單位意見:
經(jīng)辦人簽字(公章)
年 月 日
說明:此表一式二份,社會保險行政部門、申請人(職工)各留存一份。
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇7
申請人:_________________
受傷害職工:_________________
是否參加工傷保險:_________________
社會保險登記證編號:_________________
申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________
申請人地址:_________________
郵政編碼:_________________
聯(lián)系人:_________________
聯(lián)系電話:_________________
法律文書送達(dá)地址:_________________
填表日期:_________________
____ 年 _____ 月 _____ 日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇8
_______________派出所:
您好!
本人_______________,__________歲,現(xiàn)在戶籍在__________區(qū)__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉(zhuǎn)學(xué)到了_______學(xué)校就讀。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復(fù)!
申請人:_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇9
________生育辦公室:
茲有我單位員工__________,男,__________歲,身份證號碼:_________________,自_____________年__________月起在我單位工作,已經(jīng)正常繳納生育保險,并符合第1胎生育政策,其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰,特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請,望盡快辦理為感!此致敬禮!
________________
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇10
姓名:_____身份證號碼:______
外文譯名(漢語拼音):____性別:____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童:
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母):
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)
發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明:1.申請出國或者前往香港、澳門的,填寫本表;
2.必須如實(shí)填寫本表,否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇11
________市社會保險基金管理局__________分局:
本人________系________市________區(qū)居民________(女,身份證號碼________________),系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號:_____________;電腦號:_____________),________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。
根據(jù)________市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請予以辦理為感!
申請人:_________________(簽字)
申請時間:________年________月________日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇12
京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表
查詢申請人姓名名名
證件名稱
證件號碼
家庭成員
姓 名
與購房人的關(guān)系
證件名稱
證件號碼
申 請 書
北京市 :
現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí),提交材料真實(shí)有效,如有不實(shí),愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請人簽名:
聯(lián)系電話:
年 月 日
查詢申請人因在購房,因 (用途)需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
聯(lián)系人: 聯(lián)系電話:
需出具查詢結(jié)果(單位蓋章):
年 月 日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇13
財務(wù)部
現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù),于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資,20______年______月_____日正式離職,謝謝。
行政部經(jīng)理簽名:_________________
日期:_________________
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇14
申請人:______________,性別:_________________男,年齡:_________________43歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河北,住址:_________________。
被申請人:______________,性別:_________________女,年齡:_________________40歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河南,住址:_________________。
請求事項(xiàng):
請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由:
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案,為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割,也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益,申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定,向人民法院提出財產(chǎn)保全申請,并提供足額的資金擔(dān)保,由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。
保全的財產(chǎn)范圍如下:
1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號:_________________全部存款;
2.房屋:_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn),商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。
此致
_______________人民法院
申請人:______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇15
申報人:______________公司
地址:__________________
法定代表人:______________
被申報人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報債權(quán)數(shù)額:_________________人民幣__________萬元
申報的事實(shí)和理由:
__________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元。其中,被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)
申報人計息公式是:________________.如果被申報人破產(chǎn),申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇16
申請人:_________________
被申請人:_________________
申請事項(xiàng):
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。
事實(shí)與理由:
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人:_________________
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇17
申報單位(蓋章)
申報日期:________年________月________日
單位名稱:________________
單位編號:________________
姓名:________________
身份證號:________________
生育(流產(chǎn))日期:________________
準(zhǔn)生證碼:________________
出生證號:________________
單位開戶名稱:________________
結(jié)婚證號:________________
單位開戶銀行:________________
經(jīng)辦人聯(lián)系電話:________________
單位銀行賬號:________________
以上信息由單位經(jīng)辦人填寫
一胎胞數(shù):________________
胎次:________________
生育津貼月數(shù):________________
生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)
正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□
早產(chǎn)□引產(chǎn)□
孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□
備注:________________
申報單位負(fù)責(zé)人簽名:_________________
________年________月________日
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇18
1、單位名稱:_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼:_________________
3、失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu):_________________
4、繳費(fèi)單位專管員姓名:_________________
5、登記證編碼:_________________
6、繳費(fèi)單位公章:_________________
7、申請日期:_________________
工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇19
昆明市職工因工(病)勞動能力鑒定申請表
工傷(因 病)職 工 信 息
姓名:
性別:
年齡:
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認(rèn)定工傷決定書編號:
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu):
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論:
聯(lián)系電話(必填):(手機(jī)一) (手機(jī)二)
聯(lián)系地址:
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn): □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱:
單位聯(lián)系人(法人):
聯(lián)系電話(必填):(電話一) (電話二)
聯(lián)系地址:
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn): □不同意
申報 事 項(xiàng)
申請類型(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇):□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請事項(xiàng)(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇)
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因病(非因工)勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇)
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報 事 項(xiàng) 確 認(rèn)
個人意見:
本人承諾:(請手寫描黑)以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效,如有虛假,愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請人簽名(手印):
年 月 日
用人單位意見:
(蓋章)
年 年 月 日
自謀職業(yè)(靈活就業(yè)人員)參保機(jī)構(gòu)意見:
(蓋章)
年 月 日
委托鑒定單位意見:
(蓋章)
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認(rèn)申請,需提交以下材料:
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件;
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報告等完整有效的病歷材料,申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告;工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時,需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應(yīng)寫明與傷(病)者的關(guān)系,并加按代寫者和傷(病)者的手印確認(rèn)。
4.申請勞動能力鑒定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn),申請“因病(非因工)勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。