中文一二三区_九九在线中文字幕无码_国产一二区av_38激情网_欧美一区=区三区_亚洲高清免费观看在线视频

首頁 > 精選范文 > 工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū))(通用19篇)

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū))

發(fā)布時間:2024-08-24

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū))(通用19篇)

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇1

  工傷認(rèn)定申請表

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關(guān)系:

  填表日期: 年 月 日

  職工姓名

  性別

  出生日期

  年 月 日

  身份證號碼

  聯(lián)系電話

  家庭地址

  郵政編碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  單位地址

  郵政編碼

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作時間

  事故時間、地點(diǎn)及主要原因

  診斷時間

  受傷害部位

  職業(yè)病名稱

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  接觸職業(yè)病

  危害時間

  受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

  申請事項(xiàng):

  申請人簽字:

  年 月 日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字

  (公章)

  年   月 日

  社

  會

  保

  險

  行

  政

  部

  門

  審

  查

  資

  料

  和

  受

  理

  意

  見

  經(jīng)辦人簽字:

  年月 日

  負(fù)責(zé)人簽字:

  (公章)

  年 月 日

  備注:

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  5、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

  6、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關(guān)系的證明。

  有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

  (一)職工死亡的,提交死亡證明;

  (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

  (四)上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

  (六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

  7、申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

  8、用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

  9、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

  10、此表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇2

  受傷害職工或親屬意見:

  簽字:

  年   月    日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字:        法定代表人簽字:

  (公章)

  年   月    日

  社會保險行政部門審查資料情況和受理意見:  

  (公章) 

  年   月    日

  備注:

  編號:            

   傷認(rèn) 定 申 請

  申  請  人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關(guān)系:

  申請人地址:

  郵 政編碼:

  聯(lián) 系電話:

  填 表日期:

  填 表  說  明

  1. 用鋼筆、簽字筆填寫或打印,字體工整清楚。

  2. 申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

  3. 事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

  4. 傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

  5. 診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  6. 職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

  7. 受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

  職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

  屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

  (1) 因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

  (2) 由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

  (3) 因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

  (4) 在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

  (5) 屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

  (6) 屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

  對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。                               

  8. 受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

  9. 用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

  10. 勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。

  職工姓名

  性別

  出生年月日

  身份證號碼

  職工或親屬聯(lián)系電話

  工作單位

  法定代表人及聯(lián)系電話

  單位地址

  參加工傷保險情況

  □省級□市級

  □區(qū)級□未參保

  職業(yè)、工種

  或工作崗位

  參加工作

  時   間

  申請工傷或視同工傷

  事故時間

  診斷時間

  傷害部位

  或疾病名稱

  接觸職業(yè)病

  危害時間

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  職業(yè)病名稱

  家庭詳細(xì)

  地   址

  受傷害經(jīng)過簡述:

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇3

  編號:

  工傷認(rèn)定申請表

  申 請 人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關(guān)系:

  申請人地址:

  聯(lián)系電話:

  填表日期:  年 月 日

  填 表 說 明

  1.用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2.申請人為用人單位或工會組織的,在申請人處加蓋單位公章。

  3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

  4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

  5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

  7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

  職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

  有下列情形之一的,還應(yīng)提供相關(guān)證明材料:

  (一)職工死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者公安機(jī)關(guān)出具的死亡證明;在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,還應(yīng)提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救記錄等材料,以及在工作崗位上初始突發(fā)疾病的相關(guān)證據(jù)材料;

  (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明、人民法院生效裁判文書或者其他有效證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,應(yīng)提交公安機(jī)關(guān)的證明或者相關(guān)部門的有效證明;

  (四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門、法律法規(guī)授權(quán)組織出具的具有結(jié)論性意見的責(zé)任認(rèn)定文書或者人民法院生效的裁判文書;

  (五)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門出具的有效證明;

  (六)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)材料。

  8、申請事項(xiàng)欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)并簽字。

  9、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

  10、社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料情況,是否受理的意見。

  11、此表一式三份。

  職工姓名

  性別

  出生日期

  身份證號碼

  聯(lián)系電話

  家庭住址

  郵政編碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  單位地址

  郵政編碼

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作

  時    間

  事故時間、地點(diǎn)及主要原因

  傷害部位

  診斷時間

  職業(yè)病名稱

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  接觸職業(yè)病危害時間

  受傷害經(jīng)過簡述(可附頁):

  申請事項(xiàng):

  申請人簽字:

  年    月    日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字:

  (公章)

  年    月    日

  社會保險行政部門審查資料情況和受理意見

  經(jīng)辦人簽字:

  年   月   日

  負(fù)責(zé)人簽字:

  (公章)

  年   月   日

  備注:

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇4

  編號:__________________

  工傷認(rèn)定申請表(范本)

  申請人:____________________

  受傷害職工:_______________

  申請人與受傷害職工關(guān)系:_____

  申請人地址:_______________

  郵政編號:____________________

  聯(lián)系電話:____________________

  填表日期:____________________

  勞動和社會保障部制

  填表說明

  1.鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2.申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。

  3.事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。

  4.傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

  5.診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。

  7.受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。

  職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

  屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:

  (1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。

  (2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理等部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。

  (3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。

  (4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。

  (5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。

  (6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。

  對因特殊情況,無法提供相關(guān)證明材料的,應(yīng)書面說明情況。

  8.受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí),否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。

  9.用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。

  10.勞動和社會保障行政部門審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。

  職工姓名

  性別

  出生日期

  年月日

  身份證號碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作時間

  申請工傷或視 同工 傷

  事故時間

  診斷時間

  傷 害部 位

  或疾病名稱

  接觸職業(yè)病危害時間

  接觸職業(yè)病

  危害崗位

  職業(yè)病名稱

  家庭詳細(xì)  地    址

  受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

  受傷害職工或親屬意見:

  簽字

  年  月  日

  用人單位意見:

  法定代表人簽字

  印章

  年  月  日

  勞動保障行政部門審查資料情況和受理意見:

  年    月    日

  備注:

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇5

  編號:

  工傷認(rèn)定申請表

  申請人:

  受傷害職工:

  申請人與受傷害職工關(guān)系:

  填表日期:   年  月 日

  填表說明:

  1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

  2、申請人為用人單位的,在首頁申請人處加蓋單位公章。

  3 、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。

  4 、診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫。

  5 、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫明事故發(fā)生的時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

  6 、申請人提出工傷認(rèn)定申請時,應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時初診診斷證明書,或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在人事、勞動關(guān)系的證明。

  有下列情形之一的,還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù):

  (一)職工死亡的,提交死亡證明;

  (二)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的,提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明;

  (三)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的,提交公安部門的證明或者相關(guān)部門的證明;

  (四)在上下班途中,受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的,提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (五)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明;

  (六)在搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動中受到傷害的,提交民政部門或者其他相關(guān)部門的證明;

  (七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。

  7 .申請事項(xiàng)欄,應(yīng)寫明受傷害職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認(rèn)定申請并簽字。

  8 .用人單位意見欄,應(yīng)簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實(shí),經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。

  9 .社會保險行政部門審查資料和受理意見欄,應(yīng)填寫補(bǔ)正材料或是否受理的意見。

  10.表一式二份,社會保險行政部門、申請人各留存一份。

  職工姓名

  性別

  出生日期

  年   月   日

  身份證號碼

  聯(lián)系電話

  家庭住址

  郵政編碼

  工作單位

  聯(lián)系電話

  單位地址

  郵政編碼

  職業(yè)、工種或工作崗位

  參加工作時間

  事故時間、地點(diǎn)及主要原因

  診斷時間

  受傷害部位

  職業(yè)病名稱

  接觸職業(yè)病危害崗位

  接觸職業(yè)病危害時間

  受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)

  申請事項(xiàng):

  申請人簽字:

  年   月   日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字:                 

  (公章)                                                                               

  年   月   日

  社會保險行政部門審查資料和受理意見

  經(jīng)辦人簽字:

  年    月   日

  負(fù)責(zé)人簽字:

  (公章)

  年    月   日

  備注:

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇6

  長沙市工傷認(rèn)定申請表

  (個人申請)

  NO.(     )      號

  申請人

  與受傷職工關(guān)系

  受傷職工姓名

  性別

  年齡

  身份證號碼

  聯(lián)系方式

  送達(dá)地址

  郵箱

  單位名稱

  聯(lián)系人

  聯(lián)系電話

  送達(dá)地址

  郵編

  工作崗位

  入職時間

  受傷時間

  診斷時間

  受傷部位

  (以下由職業(yè)病人填寫)

  職業(yè)病名稱

  崗位

  接觸時間

  受傷

  經(jīng)過

  簡述

  申請事項(xiàng):

  申請人簽字(捺印):

  年  月  日

  用人單位意見:

  經(jīng)辦人簽字(公章)

  年   月   日

  說明:此表一式二份,社會保險行政部門、申請人(職工)各留存一份。

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇7

  申請人:_________________

  受傷害職工:_________________

  是否參加工傷保險:_________________

  社會保險登記證編號:_________________

  申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________

  申請人地址:_________________

  郵政編碼:_________________

  聯(lián)系人:_________________

  聯(lián)系電話:_________________

  法律文書送達(dá)地址:_________________

  填表日期:_________________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇8

  _______________派出所:

  您好!

  本人_______________,__________歲,現(xiàn)在戶籍在__________區(qū)__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉(zhuǎn)學(xué)到了_______學(xué)校就讀。根據(jù)市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要,特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復(fù)!

  申請人:_________________(手寫簽名)

  _______年_______月_______日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇9

  ________生育辦公室:

  茲有我單位員工__________,男,__________歲,身份證號碼:_________________,自_____________年__________月起在我單位工作,已經(jīng)正常繳納生育保險,并符合第1胎生育政策,其妻子__________現(xiàn)于________年_____月__________日在________醫(yī)院婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)下一男嬰,特向貴單位申請生育保險待遇。特此申請,望盡快辦理為感!此致敬禮!

  ________________

  _____年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇10

  姓名:_____身份證號碼:______

  外文譯名(漢語拼音):____性別:____

  出生日期__年__月__日 出生地_____

  籍貫_____民族____婚姻狀況______

  文化程度_____政治面貌_________

  單位和職務(wù)_________________________

  住址(戶口所在地)_____________________

  本人簡歷__________________________

  出境后前往__________出境事由___________

  自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)

  ______________________________

  所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開學(xué)日期______

  在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況

  _____________________________

  _______________________________

  偕行不滿16歲的兒童:

  稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地

  _______________________________

  _______________________________

  國內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母):

  稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(wù)(無單位填寫住址)

  _______________________________

  _______________________________

  備注(注明持有何種外國人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)

  _______________________________

  _______________________________

  申請人簽名

  填表日期 年 月 日

  聯(lián)系電話

  _______________________________

  (以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫)

  發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日

  證件名稱 證件號碼

  說明:1.申請出國或者前往香港、澳門的,填寫本表;

  2.必須如實(shí)填寫本表,否則責(zé)任自負(fù);

  3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽(yù)和利益的行為;

  4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國家和地區(qū)的法律和規(guī)定。

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇11

  ________市社會保險基金管理局__________分局:

  本人________系________市________區(qū)居民________(女,身份證號碼________________),系本地生育醫(yī)療保險參保人(社保卡號:_____________;電腦號:_____________),________年________月________日登記結(jié)婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在__________省__________市,所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)院就近選擇為________市________院。本人于________年________月________日在________省________市________院異地就醫(yī)剖腹生下一女,屬于初婚初育,符合國家生育政策。

  根據(jù)________市生育醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定,現(xiàn)申請報銷本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費(fèi)用,請予以辦理為感!

  申請人:_________________(簽字)

  申請時間:________年________月________日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇12

  京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表

  查詢申請人姓名名名

  證件名稱

  證件號碼

  家庭成員

  姓  名

  與購房人的關(guān)系

  證件名稱

  證件號碼

  申  請  書

  北京市           :

  現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請人保證申請內(nèi)容正確真實(shí),提交材料真實(shí)有效,如有不實(shí),愿意承擔(dān)法律責(zé)任。

  申請人簽名:

  聯(lián)系電話:

  年     月    日

  查詢申請人因在購房,因         (用途)需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。

  聯(lián)系人:                    聯(lián)系電話:

  需出具查詢結(jié)果(單位蓋章):

  年      月     日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇13

  財務(wù)部

  現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù),于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資,20______年______月_____日正式離職,謝謝。

  行政部經(jīng)理簽名:_________________

  日期:_________________

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇14

  申請人:______________,性別:_________________男,年齡:_________________43歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河北,住址:_________________。

  被申請人:______________,性別:_________________女,年齡:_________________40歲,民族:_________________漢,籍貫:_________________河南,住址:_________________。

  請求事項(xiàng):

  請求查封、凍結(jié)被申請人的存款和其名下的房屋一套。

  申請理由:

  貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案,為了保障離婚財產(chǎn)的合理分割,也為了保護(hù)婦女兒童的合法權(quán)益,申請人依據(jù)《民事訴訟法》第92條的規(guī)定,向人民法院提出財產(chǎn)保全申請,并提供足額的資金擔(dān)保,由此產(chǎn)生的后果由申請人承擔(dān)。

  保全的財產(chǎn)范圍如下:

  1.凍結(jié)被申請人_______________在________銀行帳號:_________________全部存款;

  2.房屋:_________________位于________________;產(chǎn)權(quán)證在被申請人_______________名下;

  申請人提供同產(chǎn)擔(dān)保為自己名下的婚前財產(chǎn),商品房屋一套價值________萬元(見房產(chǎn)證)。

  此致

  _______________人民法院

  申請人:______________(簽字或蓋章)

  __________年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇15

  申報人:______________公司

  地址:__________________

  法定代表人:______________

  被申報人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))

  申報債權(quán)數(shù)額:_________________人民幣__________萬元

  申報的事實(shí)和理由:

  __________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同,但被申報人嚴(yán)重違約,至今只履行一部分,絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日,共欠申報人人民幣本金__________萬元,利息__________萬元,共計__________萬元。其中,被申報人于__________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。

  申報人計息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調(diào)解書)

  申報人計息公式是:________________.如果被申報人破產(chǎn),申報人將追加申報日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。

  特此申報。

  此致

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇16

  申請人:_________________

  被申請人:_________________

  申請事項(xiàng):

  申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。

  事實(shí)與理由:

  __________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。A 約定借款日到期,申請人多次催要,因被申請人因經(jīng)營惡化,資金周轉(zhuǎn)不靈,不能清償申請人的到期債務(wù),并有多起債權(quán)均已到期都無法償還,為保護(hù)申請人的合法權(quán)益,現(xiàn)申請人根據(jù)《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第二條、第七條和第七十條的規(guī)定依法申請宣告被申請人破產(chǎn)重整。

  此致

  _________________市中級人民法院

  申請人:_________________

  _____年_____月_____日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇17

  申報單位(蓋章)

  申報日期:________年________月________日

  單位名稱:________________

  單位編號:________________

  姓名:________________

  身份證號:________________

  生育(流產(chǎn))日期:________________

  準(zhǔn)生證碼:________________

  出生證號:________________

  單位開戶名稱:________________

  結(jié)婚證號:________________

  單位開戶銀行:________________

  經(jīng)辦人聯(lián)系電話:________________

  單位銀行賬號:________________

  以上信息由單位經(jīng)辦人填寫

  一胎胞數(shù):________________

  胎次:________________

  生育津貼月數(shù):________________

  生產(chǎn)及計劃生育(在相應(yīng)項(xiàng)目方格處打“√”)

  正常產(chǎn)□難產(chǎn)(刨腹產(chǎn)、產(chǎn)鉗、胎吸)□多胞胎□流產(chǎn)□

  早產(chǎn)□引產(chǎn)□

  孕3個月以下□孕3個月或3個月以上□輸卵管結(jié)扎□輸精管結(jié)扎□

  備注:________________

  申報單位負(fù)責(zé)人簽名:_________________

  ________年________月________日

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇18

  1、單位名稱:_________________

  2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼:_________________

  3、失業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu):_________________

  4、繳費(fèi)單位專管員姓名:_________________

  5、登記證編碼:_________________

  6、繳費(fèi)單位公章:_________________

  7、申請日期:_________________

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū)) 篇19

  昆明市職工因工(病)勞動能力鑒定申請表

  工傷(因 病)職 工 信 息

  姓名:

  性別:

  年齡:

  一寸近期免冠彩色照片

  身份證件號碼

  認(rèn)定工傷決定書編號:

  診治醫(yī)療機(jī)構(gòu):

  醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論:

  聯(lián)系電話(必填):(手機(jī)一)                  (手機(jī)二)

  聯(lián)系地址:

  我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

  □同意   簽名確認(rèn):                                 □不同意

  用人 單 位 信 息

  單位名稱:

  單位聯(lián)系人(法人):

  聯(lián)系電話(必填):(電話一)                 (電話二)

  聯(lián)系地址:

  我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù),請確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址,您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。

  □同意   簽名(印章)確認(rèn):                            □不同意

  申報 事 項(xiàng)

  申請類型(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇):□初次鑒定  □復(fù)查鑒定

  申請事項(xiàng)(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇)

  □工傷職工勞動能力等級鑒定                   □延長停工留薪期確認(rèn)

  □輔助器具配置確認(rèn)                           □工傷康復(fù)確認(rèn)  

  □疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)                     □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)  

  □因病(非因工)勞動能力鑒定                 □其他受委托的勞動能力鑒定

  申請主體(請在□內(nèi)打√,單項(xiàng)選擇)

  □用人單位  □工傷職工或其近親屬  □社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)  □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)

  申報 事 項(xiàng) 確 認(rèn)

  個人意見:

  本人承諾:(請手寫描黑)以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效,如有虛假,愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

  申請人簽名(手印):

  年  月   日

  用人單位意見:

  (蓋章)

  年                    年   月   日

  自謀職業(yè)(靈活就業(yè)人員)參保機(jī)構(gòu)意見:

  (蓋章)

  年  月   日

  委托鑒定單位意見:

  (蓋章)

  年  月   日

  溫馨 提 示

  提出勞動能力確認(rèn)申請,需提交以下材料:

  1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書》原件;

  2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件;

  3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報告等完整有效的病歷材料,申報前兩個月內(nèi)的復(fù)查報告;工傷康復(fù)申請需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)

  方案,輔助器具配置需提供配置輔具編號。

  填表 說 明

  1.工傷(因病)職工信息一欄:工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書》填寫,因病職工不需填寫“認(rèn)定工傷決定書編號”。

  2.申請“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時,需將具體申請的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫職工個人意見一欄中。

  3.職工個人意見一欄:如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應(yīng)寫明與傷(病)者的關(guān)系,并加按代寫者和傷(病)者的手印確認(rèn)。

  4.申請勞動能力鑒定的職工,需用人單位意見一欄加蓋公章確認(rèn),申請“因病(非因工)勞動能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。

  注:本表一式兩份,由申請人填寫,請準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。

工傷認(rèn)定申請表(西山區(qū))(通用19篇) 相關(guān)內(nèi)容:
  • 法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請表(通用17篇)

    申報人:_____________公司地址:________________法定代表人:_________________被申報人:_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))申報債權(quán)數(shù)額:人民幣_________________萬元申報的事實(shí)和理由:___________年______月______日,申報人與被申報人簽...

  • 破產(chǎn)債權(quán)登記申請表(精選15篇)

    申報人:______________公司地址:__________________法定代表人:______________被申報人:______________公司(破產(chǎn)企業(yè))申報債權(quán)數(shù)額:人民幣__________萬元申報的事實(shí)和理由:__________年_____月_____日,申報人與被申報人簽訂了借款...

  • 工傷認(rèn)定申請表(昆明市官渡區(qū))(精選16篇)

    工傷認(rèn)定申請表申請人:受傷害職工:申請人與受傷害職工關(guān)系:填表日期:年月日職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯(lián)系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯(lián)系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點(diǎn)及主要原...

  • 傷殘等級申請表(精選16篇)

    申請人:_________________,性別:_________,民族:_________,生于__________年__________月__________日,住址:______________路_______________號__________室請求事項(xiàng):_________________請求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定...

  • 魯泰簽合同申請表(通用15篇)

    勞動合同續(xù)簽申請書尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo):您好!我叫,女,**歲,#大學(xué)碩士畢業(yè),20__年6月與公司簽訂為期一年的勞動合同,現(xiàn)在**部門工作。...

  • 無證駕駛悔改申請表(通用16篇)

    申請人:_____________申請事項(xiàng): 對犯罪嫌疑人_____________申請取保候?qū)彙@碛桑?犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案,于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮...

  • 工傷鑒定申請表(精選19篇)

    申請人:_________________,女,_____________年__________月__________日出生,__________族,__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,住__________市__________區(qū)__________街,身份證號碼:_____________,...

  • 個人破產(chǎn)申請表(精選18篇)

    申請人:_________________被申請人:_________________申請事項(xiàng):申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進(jìn)行重整。事實(shí)與理由:__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元,被申請人書寫相應(yīng)借據(jù),沒有提供財產(chǎn)擔(dān)保。...

  • 上海市申報戶口事項(xiàng)申請表(精選3篇)

    派出所或公安局:_________________我叫_______________,性別______,______族,出生于__________年_____月_____日,身份證號___________________,現(xiàn)戶口所在地為__________區(qū)__________路__________號_________________,為居民戶口,...

  • 休年假申請表(精選17篇)

    尊敬的領(lǐng)導(dǎo):根據(jù)國家和單位關(guān)于帶薪年休假的有關(guān)規(guī)定,我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間,我的工作已經(jīng)安排好了,請給于批準(zhǔn)為感!特此申請申請人:________________________年____月__日...

  • 合同終止離職申請表(精選18篇)

    財務(wù)部現(xiàn)有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續(xù),于請按有關(guān)規(guī)定結(jié)算工資,20______年______月_____日正式離職,謝謝。...

  • 京籍人員在外省購房申請表(精選17篇)

    京籍人員(外省市購房)房屋登記信息查詢申請表查詢申請人姓名名名證件名稱證件號碼家庭成員姓名與購房人的關(guān)系證件名稱證件號碼申請書北京市:現(xiàn)申請辦理上述人員房屋登記信息查詢。...

  • 工傷鑒定申請表格式(通用20篇)

    以下就是工傷鑒定申請表格式工傷等級鑒定申請書申請人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,住_______________市_______________街,身份證號碼:______________,是__________公司職工。...

  • 蘇州工傷認(rèn)定申請表(通用20篇)

    申請人:_________________受傷害職工:_________________是否參加工傷保險:_________________社會保險登記證編號:_________________申請人與受傷害職工關(guān)系:_________________申請人地址:_________________郵政編碼:______________...

  • 海口市生育津貼申請表(精選16篇)

    申報單位(蓋章)申報日期:________年________月________日單位名稱:________________單位編號:________________姓名:________________身份證號:________________生育(流產(chǎn))日期:________________準(zhǔn)生證碼:________________出生證號...

  • 精選范文
主站蜘蛛池模板: 日本在线视频网 | 老司机精品在线视频 | 99久久99久久精品国产片果冻 | 奇米影视7777狠狠狠狠色 | 狠狠干视频网 | 丰满少妇AV无码区 | 一区二区国产在线观看 | 日韩一区二区三区免费观看 | 九色.com| 国产三区四区五区在线播放 | 午夜理论欧美理论片 | 日韩精品无码专区 | 中文字幕国产区 | 野狼第一精品社区 | 欧美成人午夜免费影院手机在线看 | 久久爱www| 人妻中文无码就熟专区 | 色老久久精品偷偷鲁 | 成人三级在线 | 岛国av免费在线观看 | 国产精品久久久十八禁 | 国产中文字幕视频在线观看 | 国产精华最好的产品入口 | 蜜臀91精品一区二区三区 | 国产欧美亚洲一区 | 国内免费AV网站在线观看 | 欧美亚洲色欲色一欲WWW | 岛国AV无码免费无禁网站麦芽 | 国产妇女馒头高清泬20P多毛 | 成人视屏在线观看 | 成人18视频日本 | 香港三日本三级少妇三级视频 | 亚洲av色香蕉一区二区三区老师 | 久久精品国产最新地址 | 欧美无毛大片 | 91免费在线视频?看 日韩美女一级片 | 国产精品黑色蕾丝丁字裤 | 日本老熟欧美老熟妇 | 免费观看韩国理论片 | 中文字幕仓人妻偷偷久久 | 性欧美videos另类极品小说 |