工傷鑒定申請表格式（通用20篇）
工傷鑒定申請表格式 篇1
以下就是工傷鑒定申請表格式
工傷等級鑒定申請書
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，住_______________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯系電話_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務：_________________
請求事項：請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________縣(市)勞動和社會保障局
附：_________________相關證據材料
申請人(簽字)：_________________
_____________年__________月__________日
工傷鑒定申請表格式 篇2
尊敬的領導：
根據國家和單位關于帶薪年休假的有關規定，我擬于______年_____月_____日休假天。休假期間，我的工作已經安排好了，請給于批準為感!
特此申請
申請人：_________________
_______年____月__日
工傷鑒定申請表格式 篇3
申報人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報人：______________公司(破產企業)
申報債權數額：_________________人民幣__________萬元
申報的事實和理由：
__________年_____月_____日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至__________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金__________萬元，利息__________萬元，共計__________萬元。其中，被申報人于__________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)
申報人計息公式是：________________.如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
工傷鑒定申請表格式 篇4
_______________派出所：
您好!
本人_______________，__________歲，現在戶籍在__________區__________市并且在該地就讀,由于本人需要轉學到了_______學校就讀。根據市戶籍管理相關規定和本人需要，特申請戶口遷移回戶口所在地望早日批復!
申請人：_________________(手寫簽名)
_______年_______月_______日
工傷鑒定申請表格式 篇5
申請人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號__________室
請求事項：_________________
請求人民法院依職權指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
事實和理由：_________________
申請人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現已受理。申請人為治療事故造成的傷害，花費了大量的費用，至今還經常感到胸悶、頭暈，需要進一步的治療。根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》和《中華人民共和國民事訴訟法》之規定，為維護申請人的合法權益，特向人民法院申請指定醫院或相關機構確定申請人的營養費、護理費和后續醫療費。
此致
___________________區人民法院
申請人：_________________
__________年__________月__________日
工傷鑒定申請表格式 篇6
姓名：_____身份證號碼：______
外文譯名(漢語拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費留學就讀學校 留學類別(大學或研究生)
______________________________
所讀專業_____所讀學位______學生______開學日期______
在境外期間的經濟擔保和經濟擔保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國內外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國籍 單位和職務(無單位填寫住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國人境證件或者經濟擔保證明)
_______________________________
_______________________________
申請人簽名
填表日期 年 月 日
聯系電話
_______________________________
(以下發證機關填寫)
發證機關 發證日期 年 月 日
證件名稱 證件號碼
說明：1.申請出國或者前往香港、澳門的，填寫本表;
2.必須如實填寫本表，否則責任自負;
3.出境后不得有危害祖國安全、榮譽和利益的行為;
4.出境后應當遵守所在國家和地區的法律和規定。
工傷鑒定申請表格式 篇7
_____________區社會保險基金管理局：
本人姓名：______________，性別：________，身份證號碼：_________________，由于當時對購買社保意識不足，從________年________月至________年________月從事________公司工作期間沒有參加社保，現申請補繳這段時間的社保費，本人愿意從現在起按有關規定繳交社保，望批準補繳。
申請人：_________________
聯系電話：________________
工傷鑒定申請表格式 篇8
昆明市職工因工（病）勞動能力鑒定申請表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號碼
認定工傷決定書編號：
診治醫療機構：
醫療機構傷病診斷結論：
聯系電話（必填）：（手機一） （手機二）
聯系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名確認： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯系人（法人）：
聯系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯系地址：
我委提供鑒定結論免費郵寄服務，請確認聯系地址為郵寄送達地址，您單位是否同意以填寫的地址為郵寄送達地址并同意以郵寄方式送達鑒定結論。
□同意 簽名(印章)確認： □不同意
申報 事 項
申請類型（請在□內打√，單項選擇）：□初次鑒定 □復查鑒定
申請事項（請在□內打√，單項選擇）
□工傷職工勞動能力等級鑒定 □延長停工留薪期確認
□輔助器具配置確認 □工傷康復確認
□疾病與事故傷害關聯確認 □工傷復發確認
□因病（非因工）勞動能力鑒定 □其他受委托的勞動能力鑒定
申請主體（請在□內打√，單項選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會保險經辦機構 □其他委托鑒定機構
申報 事 項 確 認
個人意見：
本人承諾：（請手寫描黑）以上內容及所附其他材料均真實有效，如有虛假，愿承擔相關法律責任。
申請人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業（靈活就業人員）參保機構意見：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動能力確認申請，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認定工傷決定書》原件；
2.本人居民身份證或者社會保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫療機構病歷管理有關規定復印或者復制的檢查、檢驗報告等完整有效的病歷材料，申報前兩個月內的復查報告；工傷康復申請需提供協議機構康復
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號。
填表 說 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認定工傷決定書》填寫，因病職工不需填寫“認定工傷決定書編號”。
2.申請“疾病與事故傷害關聯確認”時，需將具體申請的關聯內容填寫職工個人意見一欄中。
3.職工個人意見一欄：如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應寫明與傷（病）者的關系，并加按代寫者和傷（病）者的手印確認。
4.申請勞動能力鑒定的職工，需用人單位意見一欄加蓋公章確認，申請“因病（非因工）勞動能力鑒定”的自謀職業及靈活就業人員由參保機構加蓋公章確認。
注：本表一式兩份，由申請人填寫，請準確填寫各項信息。
工傷鑒定申請表格式 篇9
強制執行申請書
申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
被申請人：______________，男(女)，_____年_____月_____日出生，_____族，_____省_____縣人，住________________(如申請人是單位，應寫單位名稱、法定代表人及職務、單位所在地址)。
申請執行依據：_________________(200_____)_______________初字第_____號判決書。
請求執行事項：
要求強制被申請人履行(200_____)_______________初字第_____號判決書的判項，向申請人支付_____款人民幣_______________元及訴訟費_______________元、保全費、鑒定費_______________元。
申請人與被申請人_______________糾紛一案，業經_______________人民法院作出(200_____)_______________初字第_____號_____事判決書，現該判決己發生法律效力，被申請人至今拒不履行判決向申請人支付_______________款。因此，為維護申請人的合法權益，特向貴院提出申請，要求強制執行被申請人支付上述款項。
此致
_______________人民法院
申請人：_________________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是贍養費強制申請表范本，請采納
工傷鑒定申請表格式 篇10
申請人：_________________
被申請人：_________________
申請事項：
申請對被申請人包頭太平洋混凝土有限公司進行重整。
事實與理由：
__________年_____月_____日申請人向被申請人提供借款元，被申請人書寫相應借據，沒有提供財產擔保。A 約定借款日到期，申請人多次催要，因被申請人因經營惡化，資金周轉不靈，不能清償申請人的到期債務，并有多起債權均已到期都無法償還，為保護申請人的合法權益，現申請人根據《中華人民共和國企業破產法》第二條、第七條和第七十條的規定依法申請宣告被申請人破產重整。
此致
_________________市中級人民法院
申請人：_________________
_____年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇11
長沙市工傷認定申請表
（個人申請）
NO.( ) 號
申請人
與受傷職工關系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號碼
聯系方式
送達地址
郵箱
單位名稱
聯系人
聯系電話
送達地址
郵編
工作崗位
入職時間
受傷時間
診斷時間
受傷部位
（以下由職業病人填寫）
職業病名稱
崗位
接觸時間
受傷
經過
簡述
申請事項：
申請人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見：
經辦人簽字（公章）
年 月 日
說明：此表一式二份，社會保險行政部門、申請人（職工）各留存一份。
工傷鑒定申請表格式 篇12
人口信息查詢申請表
申請單位（蓋章）： 申請日期： 年 月 日
申
請
人
信
息
申請人姓名
性別
公民身份號碼
查詢事由
律師執業證號
通訊地址、聯系電話
申
請
人
查
詢
事
項
申
請
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實有效，申請內容真實，若有填報不實或將查詢信息用于其他用途或泄漏公民個人信息行為，本人愿承擔由此產生的一切法律責任。
承諾人簽名：
年 月 日
工傷鑒定申請表格式 篇13
_______________派出所：
申請人：______________，性別_____，年齡_____，工作單位：_________________，住所_____________。
申請事由：本人于__________年_____月_____日在__________地醫院生育一男孩，現取名為_______，根據有關法律規定，現申請入戶，望準予申請為盼。
申請人：_________________(手寫)
_______年_______月_______日
此外，應當帶上以下證件：
1、結婚證;
2、出生醫學證明;
3、計生部門意見(或準生證)等。
工傷鑒定申請表格式 篇14
財務部
現有________________部門員工_____________,工號________________,已辦理好離職手續，于請按有關規定結算工資，20______年______月_____日正式離職，謝謝。
行政部經理簽名：_________________
日期：_________________
工傷鑒定申請表格式 篇15
申報人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報人：_____________公司(破產企業)
申報債權數額：人民幣_________________萬元
申報的事實和理由：
___________年______月______日，申報人與被申報人簽訂_____________合同。申報人依約完全履行了合同，但被申報人嚴重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報人人民幣本金_____________萬元，利息_____________萬元，共計_________________萬元。其中，被申報人于________________年_____月_____日的還款已經扣除。
申報人計息依據為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書、調解書)。
申報人計息公式是：_____________。如果被申報人破產，申報人將追加申報日至破產宣告日期間的利息。
特此申報。
此致
_____________人民法院(受理破產案件人民法院)
申報人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關于法院裁定破產債權申請表問題的解答。
工傷鑒定申請表格式 篇16
公司人力部：
本人已于__________年8月25日結束產假休息并重新返回工作崗位，在此感謝公司領導及人力部在我懷孕、生產及休假期間給予的關心和幫助。由于孩子尚小，還在哺乳期間，符合國家對哺乳期女職工哺乳假的要求，所以特向公司申請在不影響正常工作的前提下，申請每天壹小時的授乳假直至孩子滿周歲，同時我保證我會根據實際情況，以全部的熱情投入到接下來的工作當中。懇請人力部領導批準為盼!
此致敬禮
申請人：______________
20__________年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇17
申請人：______________，性別：_________________男，年齡：_________________43歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河北，住址：_________________。
被申請人：______________，性別：_________________女，年齡：_________________40歲，民族：_________________漢，籍貫：_________________河南，住址：_________________。
請求事項：
請求查封、凍結被申請人的存款和其名下的房屋一套。
申請理由：
貴院受理的申請人_______________與被申請人_______________離婚一案，為了保障離婚財產的合理分割，也為了保護婦女兒童的合法權益，申請人依據《民事訴訟法》第92條的規定，向人民法院提出財產保全申請，并提供足額的資金擔保，由此產生的后果由申請人承擔。
保全的財產范圍如下：
1.凍結被申請人_______________在________銀行帳號：_________________全部存款;
2.房屋：_________________位于________________;產權證在被申請人_______________名下;
申請人提供同產擔保為自己名下的婚前財產，商品房屋一套價值________萬元(見房產證)。
此致
_______________人民法院
申請人：______________(簽字或蓋章)
__________年_____月_____日
工傷鑒定申請表格式 篇18
_________________
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
工傷鑒定申請表格式 篇19
工傷職工姓名：______________;性別：______________年齡：______________歲籍貫：_________________省__________市職業：_________________;身份證件號碼：_________________;家庭住址：_____________
申請方名稱：_________________(單位申請寫明單位名稱,個人申請寫明個人姓名)
申請方聯系人：______________;申請方聯系電話：_____________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：______________
用人單位名稱及地址：______________工傷認定時間：_________________年__________月__________日
請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。
事實與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動合同(建立勞動關系)，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，在地點發生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫院治療，診斷為__________，現已住院治療__________個月，花費醫藥費__________元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請方名稱：_________________
_________________年__________月__________日
工傷鑒定申請表格式 篇20
申報人(債權人)：_____________銀行
住所地：_________________縣__________路
負責人：_________________
債務人：________________股份有限公司
住所地：__________________區_______________號
法定代表人：_________________
申報債權債權數額：______________萬元，債務人以其所有的土地(地號為_______________，_______________，抵押面積為_____________平方米)進行了抵押并辦理了抵押登記(__________他項(_____________)字第00_____號土地他項權利證明書)。
事實和理由：_________________
___________________
此致
_____________股份有限公司破產管理人
申報人：_____________銀行
二○__________年__________月__________日