企業工傷勞動仲裁申請書（通用18篇）
企業工傷勞動仲裁申請書 篇1
企業工傷勞動仲裁申請書
申請人：
用工性質：
住址：
被申請人： _______________公司
地址：
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月。
2、一次性就業補助金3000元×9月。
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實與理由：
20__年8月6日申請人在被申請人處作業時腿部嚴重受傷。經和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進行了治療及護理，同時認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于20__年1月經××市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關規定落實申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來極大的傷害。為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申訴，請求支持申請人的請求!
此致
xx縣勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_________年_____月_____日
附件：
1、申請書副本1份
2、身份證復印證一份
3、勞動合同一份
4、醫療證實材料及相關醫藥
企業工傷勞動仲裁申請書 篇2
申訴人：________________
身份證號：________________
住住址：________________
通訊方式：________________
代理人;
電話：________________
被訴人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
通訊方式：________________
被訴人：________________
法定代表人：________________
住所地：________________
電話：________________
申請事項：________________
1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。
2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發生的后續治療費7000元(司法鑒定書確認)
3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。
3、請求裁決被訴人補交申訴人于20__年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業保險)。
4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應當向勞動者每月支付二倍的工資，即11月的工資賠償共計22000元的賠償。
企業工傷勞動仲裁申請書 篇3
申請人：____________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：____________，聯系方式：_________________，手機號碼：_________________，身份證號碼：_________________
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯系方式：_________________，手機號碼：_________________。身份證號碼：_________________
申請事項：
1、_________________
2、_________________
事實和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇4
一、文書依據
《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第二十八條申請人申請_____應當提交書面_____申請，并按照被申請人人數提交副本。
《勞動人事爭議_____辦案規則》第二十九條要求除《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》規定的事項外，_____申請書還應當注明勞動者的通訊地址和聯系電話，用人單位的通訊地址和聯系電話。
《勞動人事爭議_____辦案規則》第三十五條規定，被申請人可以在答辯期內提出反申請，_____委員會應當自收到被申請人反申請之日起五日內決定是否受理并通知被申請人。
二、文書使用范圍及解決的問題
《_____申請書》為勞動人事爭議_____申請人申請_____時應當提交的書面材料之一，用于明確申請人的_____請求，闡述事實和理由等。被申請人在答辯期間提出反申請的，也可沿用本文書格式。
三、文書制作要求及注意事項
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1.申請人的基本情況填寫清楚。申請人是自然人的，姓名應與身份證相符，不符則需提供曾用名或其他證明；聯系地址，應是明確具體的通信方式；聯系電話應當清楚。申請人應當是直接關系人。在工亡或非因工死亡等案件中，勞動者本人已死亡，具備主張權利主體資格的遺囑繼承人或第一順序法定繼承人、利害關系人不全的，應當通知其他共同申請人參加_____。必要時需經過公證的親屬關系證明。申請人是用人單位的，應參照樣本中被申請人的格式填寫基本情況。
2.被申請人的基本情況。被申請人是用人單位的，名稱應與企業或事業單位法人登記一致，聯系地址、電話應當清楚無誤。被申請人應當是具備《中華人民共和國_____》、《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》等規定的主體資格。被申請人是自然人的，應參照樣本中申請人的格式填寫基本情況。
3.如有第三人，應列明第三人的基本情況。第三人可以是用人單位或自然人。具體信息可參照前述自然人或用人單位的列明事項制作。
（二）_____請求應當明確。
_____請求事項應準確清晰，如涉及金額須明確具體數額及計算方式。
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可以指導申請人區分不同案件類型填寫幾大必備要素：如解除終止勞動關系爭議填寫入職時間、合同、崗位、工資標準、解除及離職時間、解除終止原因等；工傷待遇爭議填寫工傷事故發生時間、工傷的認定時間、勞動能力鑒定時間、傷殘等級、醫療期、本人工資、社會工傷_____繳納情況、已支付的工傷待遇等；勞動報酬爭議填寫工資標準、工資構成、工資支付方式、工作時間等。
（四）書寫要求
可以自行書寫或填寫_____委模板。模版申請書須用鋼筆或簽字筆填寫，填寫的申請書須字跡清楚、文字簡練規范，申請內容填寫不下時，可在申請書中間加頁，填寫完畢后，在每頁右下方注明頁碼。交此申請書時，須同時提交本人身份證件復印件一張（A4型紙）。
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申請人應按被申請人、第三人人數提交《_____申請書》副本。附件中的證據清單及證據材料中注明證據和證據來源。
企業工傷勞動仲裁申請書 篇5
申請人申請仲裁應當提交書面仲裁申請，并按照被申請人人數提交副本。
仲裁申請書應當載明下列事項：
1、勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者 主要負責人的姓名、職務;
2、仲裁請求和所根據的事實、理由;
3、證據和證據來源、證人姓名和住所。
一、書面申請
根據本法規定，當事人申請仲裁應當采用書面形式。以書面形式申請仲裁，有利于明確表達申請人的仲裁請求及其所根據的事實和理由，也便于勞動爭議仲裁委員會審查，決定是否受理，以及在決定受理后，向被申請人轉達原告的仲裁請求及其依據，方便被申請人行使答辯的權利，有利于仲裁活動的進行。因此，當事人申請仲裁應當以書面方式進行，應當向勞動爭議仲裁委員會提交仲裁申請書。根據本條規定，申請人提交書面仲裁申請，應按照被申請人人數遞交相應份數的仲裁申請書副本，即與仲裁申請書內容相同的文本，是相對于遞交勞動爭議仲裁委員會的那份仲裁申請書而言的。勞動爭議仲裁委員會保留一份為正本，送達被申請人的各份為副本。
二、仲裁申請書的內容
仲裁申請書是勞動爭議的一方當事人向勞動爭議仲裁委員會提出要求對爭議事項進行仲裁審理的書面申請，是重要的仲裁文書，在勞動爭議仲裁中具有重要作用，是申請人提起仲裁的根據，申請人為爭取勞動爭議仲裁委員會受理本案并在仲裁中爭取有利法律后果，應當認真書寫仲裁申請。法律對仲裁申請書的內容進行一定的規范是必要的，這既有利于原告寫清楚事實根據與申請理由，也有利于送達被申請人，使其知曉仲裁事由，方便仲裁活動的正式展開。根據本條規定，仲裁申請書應當載明下列事項：
1.勞動者的姓名、性別、年齡、職業、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務。申請書應當按申請人、被申請人分別列明以上情況。申請人由法定代理人代為仲裁的，或者申請人委托律師或他人代為仲裁的，還應說明法定代理人或委托代理人的基本情況。代理人是律師的，只要寫明其所屬律師事務所的名稱，而不需寫明律師的基本情況。寫明當事人的基本情況，有助于仲裁委員會審核、認定雙方當事人的主體資格，便于仲裁委員會與當事人進行聯絡。
2.仲裁請求和所根據的事實、理由。仲裁申請書中的仲裁請求是申請人想通過仲裁程序達到的目的，是仲裁活動中的重要內容，也是仲裁申請書中必須記明的法定事項。因此應當寫明申請人通過勞動爭議仲裁委員會向被申請人提出的具體實體權利請求，即要求勞動爭議仲裁委員會裁決被申請人履行什么義務，以及通過仲裁所要達到的目的。仲裁請求應力求明確具體，切忌含糊不清，模棱兩可。在記明仲裁請求的同時，應當記明提出仲裁請求的客觀基礎，以充分的事實、理由來支持仲裁請求，這樣才能使受案的勞動爭議仲裁委員會明確其提起仲裁的事實依據和具體原因，并在此基礎上對案件進行依法審理和裁決。仲裁請求所根據的事實和理由包括：當事人之間糾紛形成的事實、雙方當事人爭執的焦點，請求的依據和理由及適用的法律等等。這部分內容作為仲裁申請書的核心內容，所述事實理由應當實事求是，于法有據，簡明概括。
3.證據和證據來源、證人姓名和住所。申請人提出仲裁申請應有事實根據，而申請人對自己主張的事實有責任提供證據加以證明，因此，在仲裁中，申請人提出的仲裁請求是否合理，所根據的事實是否存在，應當有證據加以證明，如書證、物證等。申請人在提出證據的同a時，應當提供證據的來源，以便勞動爭議仲裁委員會核實。如提供的是證人的，要寫明證人的姓名和住所或工作單位，以便于仲裁委員會及時核實和調查這些證據，確定能否作為定案的證據，從而及時、公正的裁決。
一份完整的仲裁申請書除上述內容以外，還要寫明選定的申請仲裁的勞動爭議仲裁委員會的全稱，申請仲裁的時間，并在右下方寫明申請人的姓名;申請人是法人或其他組織的，要寫全稱，并另行寫明法定代表人或主要負責人的姓名、職務，加蓋法人或其他組織的公章。此外，還應注明仲裁申請書副本的份數，以及提交證據的名稱、份數，并將其按編號順序附于仲裁申請書后。
勞動仲裁申請書格式
申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
被申請人：姓名、性別、出生年月、民族、文化程度、工作單位、職業、住址。(被申請人如為單位，應寫明單位名稱、法定代表人姓名及職務、單位地址)
請求事項：(寫明申請仲裁所要達到的目的)
事實和理由：(寫明申請仲裁或提出主張的事實依據和法律依據，包括證據情況和證人姓名及聯系地址。特別要注意寫明申請仲裁所依據的仲裁協議)
此致
仲裁委員會
申請人：(簽名或蓋章)
X年XX月XX日
附：一、申請書副本X份(按被申請人人數確定份數);
二、證據份;
三、其他材料份。
以上內容是勞動仲裁申請書必須包括的內容及具體格式。
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企業工傷勞動仲裁申請書 篇6
申請書
申請人：______________，男，__________歲，住__________縣__________鎮__________村，身份證號碼_______________，聯系方式_______________。
被申請人：______________，男，__________歲，聯系方式_______________。
申請事項：_________________請求貴局依法幫助我追回被申請人欠我的勞動報酬人民幣_______________元。
我是一名農民工，經招工跟隨老板_______________從事建筑工程，_____年_____月_____日至_____年_____月_____日在_______________(老板)承接工程的__________工地工作，當時約定工資為每月_______________元，每月_____日結算。我工作期間認真努力并遵守勞動紀律，結果老板貳__________無故拒絕支付我從_____月_____日到_____月_____日_____個月的工資，共計_______________元，我多次找其討要無果。我家是農村，經濟條件不好，家有高齡老母親需要贍養，小孩還要讀書，全靠我打工維持生活，現老板拒絕支付報酬，已經對我家生活產生嚴重影響。
特此申請貴局依法維護我的合法權益，追回我的血汗錢，深以為謝!
申請人：_________________(此處手寫簽名)
_________年____月_____日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇7
申請人：___________________________
性別：_________________
年齡：_________________歲，身份證號碼：_________________
民族：_________________漢
家庭住址：___________________________縣
通信地址：___________________________縣
聯系電話：___________________________
被申請人：___________________________有限公司
性質：_________________股份制
單位地址：___________________________
法定代表人：___________________________
聯系電話：__________________________
公司負責人：_________________總經理電話：_________________
鄧國富經理電話：_________________
辦公地點：_________________
證明人：___________________________電話：_________________
住址：___________________________
職務：_________________
申請事項
1、
2、
3、
4、
5、
事實和理由
一、
二、申請理由
本人在康復期先后多次與金和公司協商，請求對此事繼續負責，支付上述申請的各項費用。但金和公司態度不明，均無結果。故特申請人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動人事爭議仲裁委員會
附件：_________________1、申請人身份證(復印件)
2、被申請人公司營業執照(網查打印)
3、被申請人公司企業代碼證(網查打印)
4、證人證明書(復印件)
5、申請人傷殘鑒定書(復印件)
申請人：_________________
_____年_____月_____日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇8
合同編號：125613?欠薪勞動_____申請書通用版?申訴人：身份證號碼：現�。郝撓惦娫挘罕簧暾埲耍贺撠熑耍旱刂罚郝撓惦娫挘猴L險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議_____時效范圍內申請勞動_____，如果過了勞動爭議_____時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請_____的時效期間為________年。_____時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出_____申請的，勞動_____委員會會駁回_____申請。_____請求：
（1）請求依法裁決被申請人支付拖欠的工資人民幣元。
�。�2）請求依法裁決被申請人支付經濟補償金人民幣元。事實與理由：申請人于________年____月____日進入被申請人單位工作，擔任崗位，月工資為元，雙方簽訂了勞動合同期限為________年____月____日到________年____月____日。但入職后被申請人一直未給申請人繳納社保，________年____月____日因為申請人不能接受被申請人再次拖延支付工資而以此為由提出解除勞動關系。申請人認為，被申請人拖欠支付工資、沒有為申請人購買社會_____等行為已經嚴重侵犯申請人的合法權益，現申請人特依據《_____》、《_____實施條例》等相關法律法規之規定向貴委申請勞動_____，請求貴委依法支持申請人的全部_____請求。此致市勞動人事爭議_____委員會?申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議_____申請書》的同時，向勞動_____委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書。附：
1、《勞動爭議_____申請書》副本2份
2、《證據清單》一份
企業工傷勞動仲裁申請書 篇9
申?請?人：_________，女，?1962年3月14日出生，漢族，住址：_________市美蘭區下洋村_________號
被?申?請?人：?�？赺________市場管理有限公司
住?址：?�？谑协偵絽^府城鎮中山南二樓
法定代表?人：?_________
申?請?事?項：
1.?請求確認自?20_________年9月15日至20_________年5月18日期間申請人與被申請人之間存在勞動關系;
2.?被申請人依法為申請人補繳自20_________年9月15日至20_________年5月18日期間的養老、醫療、失業、工傷及生育_____五項_____，具體數額由社會_____征稽部門確定;
3.?請求被申請人依法向申請人支付自20_________年9月15日至20_________年3月13日期間加班工資人民幣111384元〔12_________【(『850÷21.75』_________10_________3)+(『850÷21.75』_________104_________2)】〕;
4.?請求被申請人依法向申請人支付未訂立書面勞動合同11個月的雙倍工資差額人民幣23045元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________11〕;
5.?請求被申請人依法向申請人支付違約解除勞動合同的賠償金人民幣54470元〔【1471+(8_________2_________『1471÷21.75』)】_________13_________2〕。
事實與理由?：
申請人于20_________年9月15日經人介紹，入職被申請人處工作，工種為環衛工。在職期間，申請人每天均嚴格遵守被申請人的各項規章制度，工作盡心盡責，按時上午7.00-11.00、下午16.00-20.00上下班。在水果市場交易旺季，為了完成當日工作任務，每天均不得不工作至20.00后才可下班;從來沒有節假日，也沒有休息日，這樣的工作狀態一直持續至20_________年3月12日。
20_________年3月12日下午，被申請人突然口頭通知申請人“水果市場內的路面正在整修，用不了那么多人，你明天暫時不要來上班了，兩個月后等路面整修完畢后再回來上班”。一個月后的20_________年4月27日，申請人詢問被申請人法定代表人邱何時能回來上班，他講“路面還未修好，暫時還不能上班”。之后，見到工友的工作量多時，申請人就主動與他(她)們一起參加勞動。至20_________年5月18日，因為路面已經修好，申請人再次詢問被申請人何時能上班，得到的答案卻是“路搞好了，不用人了”!至此，申請人被被申請人強行辭退。
自20_________年9月15日至20_________年5月18日，申請人在為被申請人兢兢業業工作的這些年里，被申請人即沒有與申請人簽訂書面勞動合同，也從未給申請人購買過任何種類的社會_____，更沒有向申請人支付加班工資。申請人為此曾多次向被申請人主張合法權益，要求被申請人為申請人交納社會_____費及加班工資，但是均未果。
此致
_________勞動人事爭議_____委員會
申請人：
日期
企業工傷勞動仲裁申請書 篇10
申請人：_________________(寫明姓名，性別，年齡，籍貫，現住址，聯系電話，確認有效的通信地址)
被申請人：_________________法定代表(或主要負責人)：_________________寫明姓名、職務、住所、聯系電話
請求事項：_________________
事實和理由：_________________
說明(包括證據和證據的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項，主要看你案件的具體情況，格式很簡單，關鍵是能根據你的情況寫一份最大程度維護你合法權益，并能勝訴的申請書;
此致
_________________法院
申請人：_________________
_________________年_________________月_________________日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇11
申請人：被申請人：法定代表人：風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為________年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。申請請求：
1、請求依法裁決被申請人支付申請人________年____月至________年____月期間的加班工資10233.2元。
2、依法裁決被申請人支付申請人________年____月份工資960元。
3、依法裁決被申請人自________年____月起每月按960元支付申請人生活費直至被申請人安排申請人工作止。
4、依法裁決被申請人補足申請人________年____月至________年____月期間最低工資差額部分1200元。
5、依法裁決被申請人返還________年____月至________年____月期間的依法應由被申請人繳納的社會保險費2600元。
6、依法裁決被申請人為申請人補交________年____月至________年1____月期間以及________年____月至________年____月期間的社會保險。事實與理由：________年____月，申請人進入被申請人處從事機械加工工作，自________年____月被申請人才為申請人繳納社會保險，但繳納社會保險時，被申請人要求承擔全部保險費用的一半，否則就不為申請人繳納。申請人在被申請人處工作期間，雙休日僅休息一天，節假日有時也加班，但被申請人未支付申請人相應的加班工資。被申請人每月支付的工資也低于最低工資標準。________年____月，被申請人找理由就沒有安排申請人工作，但沒有支付申請人相應的生活費。被申請人的上述行為已違反了勞動法的相關規定。綜上所述，為了依法維護申請人的合法權益，特向貴委提起仲裁，請求依法裁決。此致市勞動爭議仲裁委員會申請人：________年____月____日風險提示：
遞交《勞動爭議仲裁申請書》的同時，向勞動仲裁委員會遞交下列材料：
1、申請人為勞動者的，應提交身份證復印件；
2、勞動關系相關證明，其它證明材料。
3、申請人系用人單位的，交企業法人營業執照復印件加蓋公章、組織機構代碼證復印件加蓋公章、法定代表人身份證明加蓋公章。
4、有委托代理人的，提交授權委托書。證據及證據目錄：證據
一：證據名稱：被申訴人的錄用通知證明內容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。證據
二：書證名稱：醫療保險手冊證明內容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
企業工傷勞動仲裁申請書 篇12
申?請?人：_________，男，漢族，_________年_________月_________日出生
身份證號：_________
工作單位：_________
住?址：_________
電?話：_________
被申請人：_________
地?址：_________
法定代表人：_________
電?話：_________
_____請求：
裁決被申請人支付工傷待遇共計?元。工傷鑒定申請人為_________級傷殘，平均工資為_________元/月，申請人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入職至_________年_________月_________日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：
2.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
3.一次性就業補助金為：_________月_________元/月=_________元
4.一次性傷殘補助金為：_________月_________元/月=_________元
5.住院伙食補助為：_________天_________元/天=_________元
6.住院護理費為：_________天_________元/天=_________元
7.停工留薪為：_________月_________元/月=_________元
8.交通費：
9.住宿費：
10.經濟補償金為：_________月_________元/月=_________元
事實與理由：
_________年_________月_________日_________分左右，員工_________在_________工作時，不慎_________。當天送入_________醫院進行救治，_________年_________月_________日辦理了，共住院_________天。出院診斷為：_________。
_________年_________月_________日長沙市人力資源和社會保障局認定申請人受傷為工傷。
_________年_________月_________日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。
此致
長沙市勞動_____委員會
申請人：
年?月?日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇13
申請人：______________，女，1961年7月25日出生，住__________市__________區__________村。
被申請人：_________________市__________有限公司，住所地__________市__________區__________村。法定代表人：______________，總經理
申請請求：_________________
1、請求被申請人支付申請人20__年1-9月工資11222元。
2、請求被申請人支付申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金2805元。
事實和理由：_________________
20__年3月1日，申請人開始在被申請人處上班，雙方沒有簽訂勞動合同，約定月工資為1800元。在工作期間，被申請人未按時發放工資。至20__年9月10日，被申請人無故拖欠申請人20__年1-8月份工資9422元，被申請人出具一欠條。此外，對9月份工資1800元也未付給申請人。至今，被申請人共欠申請人工資合計11220元。因被申請人無故拖欠申請人工資，根據《違反和解除勞動合同的經濟補充辦法》第三條規定，被申請人除應支付拖欠的工資外，還應加發申請人相當于工資報酬25%的經濟補償金2805元。為此，申請人向貴委提起仲裁，請求貴委支持申請人的仲裁請求。
此致
__________市__________區勞動仲裁委員會
申請人：_________________
_____年_____月_____日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇14
申請人：______________，性別________，________族，____________年____________月____________日生，住____________省____________________
被申請人一：____________省________公司住所地：____________省________________________電話：_____________。
法定代表人：______________________
被申請人二：__________有限公司住所地：____________市______________
法定代表人：__________________
申請事項：
1、裁決二被申請人支付申請人____________年__________月工資________元。
2、裁決二被申請人支付___________年__________月至__________月未足額發放的工資____________元。
3、裁決二被申請人支付____________年__________月____________日至__________月____________日的雙倍工資________元。
4、裁決二被申請人支付違法解除勞動合同的賠償金________元。
5、裁決二被申請人補繳____________年__________月至____________年__________月的社會養老_____________元及補繳____________年__________月至___________年__________月未足額繳納的社會養老_____________元。
6、裁決二被申請人支付加班費________元。
7、裁決二被申請人支付未提前通知解除勞動合同的補償金________元。
事實與理由：
____________年__________月____________日被申請人一將申請人派遣到被申請人二處，從事______________工作，經申請人多次要求，被申請_____于____________年__________月____________日簽訂勞動合同。申請人在被申請人二處，平時工作盡心盡責，每天及時的完成工作任務。____________年__________月____________日，被申請人二無故解除用工關系，也沒有結清____________年__________月份的工資，平時加班工資也未發放。
申請人認為，二被申請人的行為已嚴重損害了申請人的合法權益。現提出____________申請，望_____________委查清事實，支持申請人的請求。
此致：
________市________區勞動爭議_______委員會
申請人：_____________________
____________年_________月________日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇15
申請人：_________________,性別：_______，民族：_______,出生年月：_______，住所：_________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。
被申請人：_________________，住所：_________________，法定代表人：___________________，職務：___________________，聯系方式：_________________手機號碼：_________________。
申請事項：
1、_________________
2、_________________
事實和理由：
1、_________________
2、_________________
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_______年_______月_______日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇16
申?請?人：?_________
地?址：?_________
法定代表人：?_________
被申?請?人：_________?女，漢族?_________?年
申請撤銷事項：
申請人與被申請人因支付經濟補償金爭議一案已經由_________市勞動爭議_____委員會（以下簡稱_____委）審理并作出_________勞仲案字?第?_____決，該裁決有《中華人民共和國勞動爭議調解_____法》第四十九條規定的情形，因此請求法院依法撤銷該_____裁決書。
事實與理由：
一、適用法律不當
1、雙方簽訂的勞動合同上面載明的合同期限為20_________年?月?日至20_________年?月18日，_____委裁決時的適用的法律條款為：“當事人雙方勞動合同期限三個月以上不滿一年，適用期不得超過一個月，因此過了試用期”。而事實是該合同約定的固定期限已經超過一年。根據《中華人民共和國_____》?第十九條規定?“勞動合同期限一年以上不滿三年的，試用期不得超過二個月”；而不是_____委認定的不超過一個月，因此_____委就當事人雙方試用期限顯屬適用法律不當。
二、違反法定程序
申請人_________有限公司于20_________年?月_________日收到_____委的應訴通知書，上面約定_____委給予申請人不低于10日的答辯期，因此申請人的答辯期最遲可以到5月30日。但是在_____委出具的通知書上卻要求申請人_________月_________日去開庭，不到庭視為放棄按缺席處理，申請人沒有口頭或書面承諾放棄答辯期，但是_____委卻只給了申請人4天的答辯期，申請人（即原審被申請人）享有當然的答辯權利，這是不容置疑的，有權利就要有實現權利的必要條件，答辯期限是條件之一，必須給予保障，_____委這樣明顯顯失公平，沒有保證申請人的答辯權，同時_____委在舉證通知書中給申請人的舉證期限也只給了4天，給申請人調查取證帶來了很大的時間限制。
二、_____裁決書認定事實不清沒有證據支持
本案在_____過程中，本案被申請人（原審申請人）_________年入職并做出納工作這一主張并沒有提供相關證據證明這一時間和崗位，其同時向_____庭提交關于工作時間的證據只提供了個人銀行卡交易明細，本案申請人（即原審被申請人）_________有限公司向_____庭對被申請人（原審案件申請人）提交的關于的工作時間證據真實性及與本案的關聯性均提出異議，但是_____委對我方提出的.異議未與理睬，并用結論來證明結論（見裁決書第2頁第5段前三行）并采用了推定的時間作為本案起始時間，直接影響了本案的裁決結果，對申請人很不公平。
_________中級人民法院
申請人：_________有限公司
企業工傷勞動仲裁申請書 篇17
申請人：胡道
被申請人：上海*有限公司
申請事項:
請求裁決被申請人支付申請人違法解除勞動合同賠償金106977元。
事實與理由:
20__年3月8日申請人入職，末次勞動合同為20__年1月1日簽訂的無固定期限勞動合同。9月25日被申請人將申請人開除，并出具了《離職證明》，離職前申請人職位為生產部操作工，前12個月平均工資為4114.5元。申請人長期在噪音環境工作，聽力受損，8月23日申請人被檢查認定為職業禁忌癥，申請人提出做職業病鑒定，被申請人拒絕配合。7月申請人休病假2個月，病假結束后上班第一天被申請人便采取調崗、要求申請人靜坐等多種方式企圖讓申請人自動離職，之后先后發布兩份處罰通知，繼而將申請人開除。
申請人認為，申請人長期處于噪音環境工作已患耳疾，作為用人單位非但不承擔企業責任，反而刁難申請人并將申請人開除，該行為嚴重違反法律規定，解除行為亦缺乏依據，系違法解除，因調解不成，現申請人依法提起仲裁，請求仲裁委支持申請人的訴求！
此致
上海市松江區勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年10月 日
企業工傷勞動仲裁申請書 篇18
申請人：________________，男，________年________月________日生，原系________市________旅游汽車服務有限公司副總經理，住__________省__________市_____________村__________巷__________號，電話：_________________
被申請人：________________，________市________旅游汽車服務有限公司,地址：________市________區________街________號(通訊地址：________路________號________大廈________號)
法定代表人：________________，電話：_________________
請求事項：
1、被申請人向申請人支付所欠工資_____________元;
2、支付克扣申請人應得出差補貼及申請人出差墊付款_____________元;
3、支付經濟補償金__________個月(每月工資_________________元，工資報酬的百分之二十五)共____________元;
4、被申請人承擔勞動仲裁費用;
事實與理由：
申請人于________年________月正式到被申請人________旅游汽車服務有限公司上班，擔任其副總經理一職，當時由于公司經營不規范，沒有簽訂勞動合同，申請人在職期間兢兢業業為公司出謀劃策，在總經理審批后舉辦了一系列活動使公司逐步從最初的幾輛車發展到現在的七十余輛車。
今年又為公司完成春運，由于公司新車上牌耽誤等原因，導致沒有按預約的時間到達，預定任務為________萬勞動仲裁是否存在反申請這個問題請參考以上法律規定。
此致
_____________仲裁委員會
申請人：_________________(簽名)
________年________月________日