補(bǔ)工資申請(qǐng)表格（精選17篇）
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇1
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
作為一名員工，我很喜歡自己公司，更熱愛(ài)自己的工作。出于本人辦事的執(zhí)著，對(duì)工作認(rèn)認(rèn)真真、堅(jiān)持原則，縱然工作中不斷有棘手的問(wèn)題出現(xiàn)，也能在我積極的應(yīng)對(duì)中，把它完成的很好。工作中，繁雜的事宜、紛亂的內(nèi)容無(wú)處不在，付出的汗水與辛苦數(shù)之不盡。對(duì)待工作的熱情度不言而喻，僅從帶動(dòng)身邊的同事也隨之熱情的投入工作中的狀態(tài)即可看出。在我的帶動(dòng)下，同事們也紛紛極枳的投入工作、互幫互助，以單位為家，并有了良好的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。我愿付出更多的精力投身于工作，在集體中發(fā)揮自己力量，多為公司效力。
現(xiàn)本人申請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)給預(yù)工資的上調(diào)，望領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)!
申請(qǐng)員工：_________________
申請(qǐng)日期：_________________
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇2
姓名：_____身份證號(hào)碼：______
外文譯名(漢語(yǔ)拼音)：____性別：____
出生日期__年__月__日 出生地_____
籍貫_____民族____婚姻狀況______
文化程度_____政治面貌_________
單位和職務(wù)_________________________
住址(戶口所在地)_____________________
本人簡(jiǎn)歷__________________________
出境后前往__________出境事由___________
自費(fèi)留學(xué)就讀學(xué)校 留學(xué)類別(大學(xué)或研究生)
______________________________
所讀專業(yè)_____所讀學(xué)位______學(xué)生______開(kāi)學(xué)日期______
在境外期間的經(jīng)濟(jì)擔(dān)保和經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人的情況
_____________________________
_______________________________
偕行不滿16歲的兒童：
稱謂 姓名 外文譯名 (漢語(yǔ)拼音)出生年月 出生地
_______________________________
_______________________________
國(guó)內(nèi)外主要親友(包括父母、祖父母、岳父母、外祖父母)：
稱謂 姓名 年齡 國(guó)籍 單位和職務(wù)(無(wú)單位填寫(xiě)住址)
_______________________________
_______________________________
備注(注明持有何種外國(guó)人境證件或者經(jīng)濟(jì)擔(dān)保證明)
_______________________________
_______________________________
申請(qǐng)人簽名
填表日期 年 月 日
聯(lián)系電話
_______________________________
(以下發(fā)證機(jī)關(guān)填寫(xiě))
發(fā)證機(jī)關(guān) 發(fā)證日期 年 月 日
證件名稱 證件號(hào)碼
說(shuō)明：1.申請(qǐng)出國(guó)或者前往香港、澳門(mén)的，填寫(xiě)本表;
2.必須如實(shí)填寫(xiě)本表，否則責(zé)任自負(fù);
3.出境后不得有危害祖國(guó)安全、榮譽(yù)和利益的行為;
4.出境后應(yīng)當(dāng)遵守所在國(guó)家和地區(qū)的法律和規(guī)定。
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇3
人口信息查詢申請(qǐng)表
申請(qǐng)單位（蓋章）： 申請(qǐng)日期： 年 月 日
申
請(qǐng)
人
信
息
申請(qǐng)人姓名
性別
公民身份號(hào)碼
查詢事由
律師執(zhí)業(yè)證號(hào)
通訊地址、聯(lián)系電話
申
請(qǐng)
人
查
詢
事
項(xiàng)
申
請(qǐng)
查
詢
人
承
諾
本人所提供的證件證明真實(shí)有效，申請(qǐng)內(nèi)容真實(shí)，若有填報(bào)不實(shí)或?qū)⒉樵冃畔⒂糜谄渌猛净蛐孤┕駛�(gè)人信息行為，本人愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。
承諾人簽名：
年 月 日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇4
京籍人員（外省市購(gòu)房）房屋登記信息查詢申請(qǐng)表
查詢申請(qǐng)人姓名名名
證件名稱
證件號(hào)碼
家庭成員
姓 名
與購(gòu)房人的關(guān)系
證件名稱
證件號(hào)碼
申 請(qǐng) 書(shū)
北京市 ：
現(xiàn)申請(qǐng)辦理上述人員房屋登記信息查詢。申請(qǐng)人保證申請(qǐng)內(nèi)容正確真實(shí)，提交材料真實(shí)有效，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名：
聯(lián)系電話：
年 月 日
查詢申請(qǐng)人因在購(gòu)房，因 （用途）需出具房屋登記信息查詢結(jié)果。
聯(lián)系人： 聯(lián)系電話：
需出具查詢結(jié)果（單位蓋章）：
年 月 日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇5
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
首先感謝您數(shù)年來(lái)對(duì)我的關(guān)心和照顧，同時(shí)感謝領(lǐng)導(dǎo)在百忙中審閱我的調(diào)崗申請(qǐng)!
我系在市場(chǎng)部工作的_______________，在領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷下我非常熱愛(ài)本職工作，在工作中學(xué)到了很多策劃、渠道推擴(kuò)等知識(shí);我服從領(lǐng)導(dǎo)的安排，工作中兢兢業(yè)業(yè)，與同事和睦相處，并且積極參加各類活動(dòng)，自身也得到了較好的發(fā)展。
幾年的工作經(jīng)歷，使得我迫切希望進(jìn)一步拓寬知識(shí)面，同時(shí)希望有一個(gè)直接到一線去將推廣等理念轉(zhuǎn)化為實(shí)際成果的機(jī)會(huì)，所以，我希望能夠?qū)ぷ鲘徫贿M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，調(diào)往銷售部，給自己一個(gè)鍛煉的機(jī)會(huì)，也爭(zhēng)取為本單位多做一些貢獻(xiàn)。
因此，請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的上述善意的出發(fā)點(diǎn)，同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：______________
_____________年_____月_____日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇6
編號(hào)：
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期： 年 月 日
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3 、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。
4 、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě)；受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
5 、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6 、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證；醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書(shū)，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在人事、勞動(dòng)關(guān)系的證明。
有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
(一)職工死亡的，提交死亡證明；
(二)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門(mén)的證明或者其他相關(guān)證明；
(三)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門(mén)的證明或者相關(guān)部門(mén)的證明；
(四)在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
(五)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；
(六)在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門(mén)或者其他相關(guān)部門(mén)的證明；
(七)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的確認(rèn)。
7 .申請(qǐng)事項(xiàng)欄，應(yīng)寫(xiě)明受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)并簽字。
8 .用人單位意見(jiàn)欄，應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，經(jīng)辦人簽字并加蓋單位公章。
9 .社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄，應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料或是否受理的意見(jiàn)。
10.表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人各留存一份。
職工姓名
性別
出生日期
年 月 日
身份證號(hào)碼
聯(lián)系電話
家庭住址
郵政編碼
工作單位
聯(lián)系電話
單位地址
郵政編碼
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因
診斷時(shí)間
受傷害部位
職業(yè)病名稱
接觸職業(yè)病危害崗位
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字：
（公章）
年 月 日
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)
經(jīng)辦人簽字：
年 月 日
負(fù)責(zé)人簽字：
（公章）
年 月 日
備注：
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇7
__________市公安局：
本人_______________，__________歲，__________省__________市__________縣__________鎮(zhèn)__________村人，__________年__________月__________日在貴轄區(qū)__________大道__________號(hào)__________小區(qū)購(gòu)買了一套_______________m2的商品房(房產(chǎn)證編號(hào)：__________________),并于__________年__________月__________日實(shí)際入住。根據(jù)__________市戶籍管理相關(guān)規(guī)定和本人需要，特申請(qǐng)將在__________鎮(zhèn)__________村處的本人及妻子_______________和孩子__________的戶口遷移到貴轄區(qū)__________大道__________號(hào)__________小區(qū)__________棟_______________室。
申請(qǐng)人：________________
___________年_______月_____日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇8
1、單位名稱：_________________
2、組織機(jī)構(gòu) 統(tǒng)一代碼：_________________
3、失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：_________________
4、繳費(fèi)單位專管員姓名：_________________
5、登記證編碼：_________________
6、繳費(fèi)單位公章：_________________
7、申請(qǐng)日期：_________________
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇9
長(zhǎng)沙市工傷認(rèn)定申請(qǐng)表
（個(gè)人申請(qǐng)）
NO.( ) 號(hào)
申請(qǐng)人
與受傷職工關(guān)系
受傷職工姓名
性別
年齡
身份證號(hào)碼
聯(lián)系方式
送達(dá)地址
郵箱
單位名稱
聯(lián)系人
聯(lián)系電話
送達(dá)地址
郵編
工作崗位
入職時(shí)間
受傷時(shí)間
診斷時(shí)間
受傷部位
（以下由職業(yè)病人填寫(xiě)）
職業(yè)病名稱
崗位
接觸時(shí)間
受傷
經(jīng)過(guò)
簡(jiǎn)述
申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字（捺印）：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
經(jīng)辦人簽字（公章）
年 月 日
說(shuō)明：此表一式二份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)、申請(qǐng)人（職工）各留存一份。
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇10
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為_(kāi)_______________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
__________人民法院
申請(qǐng)人：________________
_____年_____月_____日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇11
編號(hào)：__________________
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表(范本)
申請(qǐng)人：____________________
受傷害職工：_______________
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：_____
申請(qǐng)人地址：_______________
郵政編號(hào)：____________________
聯(lián)系電話：____________________
填表日期：____________________
勞動(dòng)和社會(huì)保障部制
填表說(shuō)明
1.鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。
2.申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的，在名稱處加蓋公章。
3.事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類別。
4.傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。
5.診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。
6.職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。
7.受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
職業(yè)病患者應(yīng)寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料：
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的，提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動(dòng)車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責(zé)任認(rèn)定書(shū)或其他有效證明。
(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認(rèn)定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規(guī)規(guī)定，提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人，舊傷復(fù)發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)舊傷復(fù)發(fā)的診斷證明。
對(duì)因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應(yīng)書(shū)面說(shuō)明情況。
8.受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫(xiě)明是否同意申請(qǐng)工傷認(rèn)定，以上所填內(nèi)容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責(zé)任。
9.用人單位意見(jiàn)欄，單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。
10.勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應(yīng)填寫(xiě)補(bǔ)正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。
職工姓名
性別
出生日期
年月日
身份證號(hào)碼
工作單位
聯(lián)系電話
職業(yè)、工種或工作崗位
參加工作時(shí)間
申請(qǐng)工傷或視 同工 傷
事故時(shí)間
診斷時(shí)間
傷 害部 位
或疾病名稱
接觸職業(yè)病危害時(shí)間
接觸職業(yè)病
危害崗位
職業(yè)病名稱
家庭詳細(xì) 地 址
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）
受傷害職工或親屬意見(jiàn)：
簽字
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
法定代表人簽字
印章
年 月 日
勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查資料情況和受理意見(jiàn)：
年 月 日
備注：
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇12
申請(qǐng)人：_____________
申請(qǐng)事項(xiàng)： 對(duì)犯罪嫌疑人_____________申請(qǐng)取保候?qū)彙?/p>
理由： 犯罪嫌疑人_____________因涉嫌_______________一案，于_____________年_______________月_______________日經(jīng)________________人民檢察院批準(zhǔn)(或決定)逮捕羈押。根據(jù)___________________案的犯罪嫌疑人_____________(或其法定代理人、近親屬_____________)的要求，本人為犯罪嫌疑人提出申請(qǐng)取保候?qū)彙Ｆ浔ＷC人是_____________(或保證金為_(kāi)________________)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法第》第51條、第96條的規(guī)定，特為其提出申請(qǐng)，請(qǐng)予批準(zhǔn)。
此致
_____________公安局或(人民檢察院、人民法院)
申請(qǐng)人：_________________(簽名)
_______________律師事務(wù)所(章)
____ 年 _____ 月 _____ 日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇13
申報(bào)人：_____________公司
地址：________________
法定代表人：_________________
被申報(bào)人：_____________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)________________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
___________年______月______日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂_____________合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行。至________________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金_____________萬(wàn)元，利息_____________萬(wàn)元，共計(jì)_________________萬(wàn)元。其中，被申報(bào)人于________________年_____月_____日的還款已經(jīng)扣除。
申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院判決書(shū)、調(diào)解書(shū))。
申報(bào)人計(jì)息公式是：_____________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_____________人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_________________公司
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是關(guān)于法院裁定破產(chǎn)債權(quán)申請(qǐng)表問(wèn)題的解答。
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇14
申請(qǐng)人：_________________，性別：_________，民族：_________，生于__________年__________月__________日，住址：______________路_______________號(hào)__________室
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________
請(qǐng)求人民法院依職權(quán)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
事實(shí)和理由：_________________
申請(qǐng)人與_____________交通事故索賠一案已訴于人民法院，現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人為治療事故造成的傷害，花費(fèi)了大量的費(fèi)用，至今還經(jīng)常感到胸悶、頭暈，需要進(jìn)一步的治療。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》和《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向人民法院申請(qǐng)指定醫(yī)院或相關(guān)機(jī)構(gòu)確定申請(qǐng)人的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和后續(xù)醫(yī)療費(fèi)。
此致
___________________區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
__________年__________月__________日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇15
昆明市職工因工（病）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表
工傷（因 病）職 工 信 息
姓名：
性別：
年齡：
一寸近期免冠彩色照片
身份證件號(hào)碼
認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)：
診治醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
醫(yī)療機(jī)構(gòu)傷病診斷結(jié)論：
聯(lián)系電話（必填）：（手機(jī)一） （手機(jī)二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名確認(rèn)： □不同意
用人 單 位 信 息
單位名稱：
單位聯(lián)系人（法人）：
聯(lián)系電話（必填）：（電話一） （電話二）
聯(lián)系地址：
我委提供鑒定結(jié)論免費(fèi)郵寄服務(wù)，請(qǐng)確認(rèn)聯(lián)系地址為郵寄送達(dá)地址，您單位是否同意以填寫(xiě)的地址為郵寄送達(dá)地址并同意以郵寄方式送達(dá)鑒定結(jié)論。
□同意 簽名(印章)確認(rèn)： □不同意
申報(bào) 事 項(xiàng)
申請(qǐng)類型（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）：□初次鑒定 □復(fù)查鑒定
申請(qǐng)事項(xiàng)（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□工傷職工勞動(dòng)能力等級(jí)鑒定 □延長(zhǎng)停工留薪期確認(rèn)
□輔助器具配置確認(rèn) □工傷康復(fù)確認(rèn)
□疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn) □工傷復(fù)發(fā)確認(rèn)
□因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定 □其他受委托的勞動(dòng)能力鑒定
申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√，單項(xiàng)選擇）
□用人單位 □工傷職工或其近親屬 □社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu) □其他委托鑒定機(jī)構(gòu)
申報(bào) 事 項(xiàng) 確 認(rèn)
個(gè)人意見(jiàn)：
本人承諾：（請(qǐng)手寫(xiě)描黑）以上內(nèi)容及所附其他材料均真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。
申請(qǐng)人簽名（手印）：
年 月 日
用人單位意見(jiàn)：
（蓋章）
年 年 月 日
自謀職業(yè)（靈活就業(yè)人員）參保機(jī)構(gòu)意見(jiàn)：
（蓋章）
年 月 日
委托鑒定單位意見(jiàn)：
（蓋章）
年 月 日
溫馨 提 示
提出勞動(dòng)能力確認(rèn)申請(qǐng)，需提交以下材料：
1.初次鑒定提交《認(rèn)定工傷決定書(shū)》原件；
2.本人居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件；
3.有效的診斷證明、按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料，申報(bào)前兩個(gè)月內(nèi)的復(fù)查報(bào)告；工傷康復(fù)申請(qǐng)需提供協(xié)議機(jī)構(gòu)康復(fù)
方案，輔助器具配置需提供配置輔具編號(hào)。
填表 說(shuō) 明
1.工傷（因病）職工信息一欄：工傷職工按《認(rèn)定工傷決定書(shū)》填寫(xiě)，因病職工不需填寫(xiě)“認(rèn)定工傷決定書(shū)編號(hào)”。
2.申請(qǐng)“疾病與事故傷害關(guān)聯(lián)確認(rèn)”時(shí)，需將具體申請(qǐng)的關(guān)聯(lián)內(nèi)容填寫(xiě)職工個(gè)人意見(jiàn)一欄中。
3.職工個(gè)人意見(jiàn)一欄：如職工本人不能填寫(xiě)由親屬代寫(xiě)時(shí)，應(yīng)寫(xiě)明與傷（病）者的關(guān)系，并加按代寫(xiě)者和傷（病）者的手印確認(rèn)。
4.申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的職工，需用人單位意見(jiàn)一欄加蓋公章確認(rèn)，申請(qǐng)“因病（非因工）勞動(dòng)能力鑒定”的自謀職業(yè)及靈活就業(yè)人員由參保機(jī)構(gòu)加蓋公章確認(rèn)。
注：本表一式兩份，由申請(qǐng)人填寫(xiě)，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫(xiě)各項(xiàng)信息。
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇16
申報(bào)人：______________公司
地址：__________________
法定代表人：______________
被申報(bào)人：______________公司(破產(chǎn)企業(yè))
申報(bào)債權(quán)數(shù)額：人民幣_(tái)_________萬(wàn)元
申報(bào)的事實(shí)和理由：
__________年_____月_____日，申報(bào)人與被申報(bào)人簽訂了借款合同。申報(bào)人依約完全履行了合同，但被申報(bào)人至今沒(méi)有履行還款義務(wù)(但被申報(bào)人嚴(yán)重違約，至今只履行一部分，絕大部分沒(méi)有履行)。至__________年_____月_____日，共欠申報(bào)人人民幣本金__________萬(wàn)元，利息__________萬(wàn)元，共計(jì)__________萬(wàn)元(其中，被申報(bào)人于年月日的還款已經(jīng)扣除)。申報(bào)人計(jì)息依據(jù)為雙方簽訂的合同(或人民法院的判決書(shū)、調(diào)解書(shū))。
申報(bào)人計(jì)息公式是：________________。如果被申報(bào)人破產(chǎn)，申報(bào)人將追加申報(bào)日至破產(chǎn)宣告日期間的利息。
特此申報(bào)。
此致
_______________管理人或人民法院(受理破產(chǎn)案件人民法院)
申報(bào)人：_____________
___ 年 ___ 月 ___ 日
補(bǔ)工資申請(qǐng)表格 篇17
加班申請(qǐng)表
填寫(xiě)日期： 年 月 日
姓名
崗位
部門(mén)
加班時(shí)間
□法定假日加班 □周休日加班 □工作日加班
預(yù)定加班時(shí)間
年 月 日 時(shí) 分至 月 日 時(shí) 分
加班事由
完成程度
□已完成預(yù)定加班工作 □未完成
加班人簽字
經(jīng)理簽字
人事專員簽字
備注：?jiǎn)T工填寫(xiě)加班信息后交由經(jīng)理簽字審批，經(jīng)理填寫(xiě)完畢后人事專員保管備案。預(yù)定加班時(shí)間與考勤不符的以考勤記錄為準(zhǔn)。