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私人醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書(shū)

發(fā)布時(shí)間:2024-06-10

私人醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書(shū)(精選3篇)

私人醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書(shū) 篇1

  甲方:_________________________________ (醫(yī)療機(jī)構(gòu))

  乙方:___________________________________ (患方)

  關(guān)于乙方患病的有關(guān)問(wèn)題,甲乙雙方根據(jù)法律法規(guī)之規(guī)定,本著平等、誠(chéng)實(shí)信用的原則,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

  第一條、患者基本情況:

  姓名:______________

  住 址:____________________________

  身份證號(hào): ____________________________

  電話:____________________________

  第二條、 乙方已經(jīng)充分了解了甲方本次醫(yī)療行為,對(duì)醫(yī)療程度認(rèn)知已經(jīng)非常清晰,乙方自愿不再提起醫(yī)療事故鑒定,主動(dòng)提出一次性解決此爭(zhēng)議。

  第三條、甲方一次性支付乙方人民幣_(tái)________元,該費(fèi)用包含醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、精神損害撫慰金等一切可能因本次診療發(fā)生的所有費(fèi)用。

  第四條、付款時(shí)間為本協(xié)議簽訂之日起_________日內(nèi),乙方收到款項(xiàng)后另行出具收據(jù)。

  第五條、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。

  第六條、乙方義務(wù):乙方應(yīng)保證對(duì)本協(xié)議內(nèi)容保密,不得向第三方泄露,并保證收到本款項(xiàng)后不再到甲方處鬧事,維護(hù)甲方聲譽(yù)。乙方保證對(duì)簽訂本協(xié)議不存在脅迫、重大誤解、顯失公平等情況。

  第七條 違約責(zé)任:如乙方違反本協(xié)議約定,將協(xié)議內(nèi)容泄露給第三方或者再次向甲方鬧事或另行提出賠償請(qǐng)求的,視為違約,乙方應(yīng)雙倍返還甲方所支付的款項(xiàng),并賠償甲方因之造成的一切損失,包括因之所發(fā)生的名譽(yù)損失、訴訟費(fèi)用追償損失、律師費(fèi)用損失等。

  甲方: 乙方:

  日期: 日期:

私人醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書(shū) 篇2

  原告:______________,女,28歲,漢族,現(xiàn)住:______________省______________縣______________

  被告:______________縣____________中心衛(wèi)生院

  所在地址:______________縣______________街道

  法定代表人:_______________職務(wù):_______________

  訴訟請(qǐng)求

  1、判決賠償原告各項(xiàng)損失___________萬(wàn)元(具體數(shù)額見(jiàn)附表)。

  2、判決本案訴訟費(fèi)用由被告方承擔(dān)。

  事實(shí)與理由

  ____________年_______月_______日,原告騎電動(dòng)車(chē)時(shí)不慎摔傷,導(dǎo)致右肱骨中段骨折,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行肱骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù),術(shù)后傷口愈合后出院。原告于____________年_______月______日在____________縣____________中心衛(wèi)生院進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù),術(shù)后原告右上臂至右手活動(dòng)受限、麻木。而原告在做右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)之前,右手臂及右手活動(dòng)均正常。

  被告在對(duì)原告進(jìn)行右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)時(shí),由于操作不當(dāng),造成原告橈神經(jīng)斷裂。原告在被告處出院時(shí),原告右手背麻木,虎口處麻木非常明顯,握拳尚可,肌力較對(duì)側(cè)偏弱,手指外展不靈活,拇指翹起困難,手腕抬起困難,經(jīng)會(huì)診確定為橈神經(jīng)損傷。經(jīng)被告與原告方協(xié)商,要求原告轉(zhuǎn)院治療,后來(lái)原告同意轉(zhuǎn)院,轉(zhuǎn)至中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院治療。經(jīng)中國(guó)人民解放軍第一零五醫(yī)院診斷為“右上臂術(shù)后橈神經(jīng)斷裂”。____________縣____________中心衛(wèi)生院的診療行為直接造成原告組織器官損傷及右手功能障礙。

  原告認(rèn)為被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),同時(shí)存在手術(shù)操作上的不當(dāng),損害了原告的身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,侵害了原告的合法權(quán)益。

  原告認(rèn)為,被告的診療行為嚴(yán)重的違反診療常規(guī),損害了原告身體健康,且給原告造成了相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)損失,損害了原告的合法權(quán)益。按照《民事訴訟法》第119條、第120條、第121條之規(guī)定,特向貴院提起訴訟,訴請(qǐng)貴院依法秉公裁決,保護(hù)原告的合法權(quán)益。

  此致

  ____________縣人民法院

  原告:________________

  __________年_______月______日

私人醫(yī)療事故糾紛協(xié)議書(shū) 篇3

  甲方:_______________(醫(yī)療機(jī)構(gòu))

  乙方:___________________(患方)

  甲乙雙方根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之規(guī)定,經(jīng)協(xié)商,在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議:

  1、患者基本情況:

  姓名:_________ 年齡:______ 性別:_____ 籍貫:_________________ 住 址:_______________

  身份證號(hào):______________________ 住院號(hào):_____________________

  疾病診斷:________________________________________________________

  治療結(jié)果:________________________________________________________

  2、支付數(shù)額:合計(jì):*元

  3、付款時(shí)間:*年*月*日

  4、在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后,甲乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有事情即告終結(jié)。雙方勞動(dòng)關(guān)系同時(shí)解除,雙方互不承擔(dān)任何責(zé)任。

  5、本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各執(zhí)一份。

  甲方: 乙方:

  代理人: 代理人: 患者

  日期: 日期:

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    申請(qǐng)人姓名:________________身份證號(hào):________________與患者關(guān)系:________________性別:________________住址:________________年齡:________________單位:________________聯(lián)系電話:________________申請(qǐng)時(shí)間:______________...

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