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醫療事故賠償文書格式

發布時間:2024-03-22

醫療事故賠償文書格式(精選3篇)

醫療事故賠償文書格式 篇1

  醫療事故賠償文書格式

  甲方:_______________(醫療機構)

  乙方:______________(患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________

  身份證號:_______________住院號:_______________

  疾病診斷:_______________

  治療結果:_______________

  二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:_______________

  三、醫療事故原因

  四、賠償數額

  1、醫療費:_______________元;

  2、誤工費:_______________元;

  3、住院伙食補助費:_______________元;

  4、陪護費:_______________元;

  5、殘疾生活補助費:_______________元;

  6、殘疾用具費:_______________元;

  7、喪葬費:_______________元;

  8、被撫養人生活費:_______________元;

  9、交通費:_______________元;

  10、住宿費:_______________元;

  甲方 ___________

  乙方 ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

醫療事故賠償文書格式 篇2

  甲方:_______________ (醫療機構)

  乙方:_________________ (患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

  一、患者基本情況: 姓名: 年齡: 性別: 籍貫: 住址: 身份證號: 住院號: 疾病診斷: 治療結果:

  二、方共同認定的醫療事故等級:

  三、醫療事故原因

  四、賠償數額

  1、醫療費:元;

  2、誤工費:元;

  3、住院伙食補助費:元;

  4、陪護費:元;

  5、殘疾生活補助費:元;

  6、殘疾用具費:元;

  7、喪葬費:元;

  8、被撫養人生活費:元;

  9、交通費:元;

  10、住宿費:元;

  11、精神損害撫慰金:元;

  12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費:元(不超過2人) 合計:元

  五、償款給付時間:

  六、違約責任

  七、其他

  1、出院處理:

  2、如為死亡患者,尸體處理

  3、其他 八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

  甲方: 乙方:

  見證人:

  年 月 日

醫療事故賠償文書格式 篇3

  甲方:_______________(醫療機構)

  乙方:______________(患方)

  甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

  一、患者基本情況:

  姓名:_______________年齡:_______________性別:_______________籍貫:_______________住址:_______________

  身份證號:_______________住院號:_______________

  疾病診斷:_______________

  治療結果:_______________

  二、甲乙雙方共同認定的醫療事故等級:_______________

  三、醫療事故原因

  四、賠償數額

  1、醫療費:_______________元;

  2、誤工費:_______________元;

  3、住院伙食補助費:_______________元;

  4、陪護費:_______________元;

  5、殘疾生活補助費:_______________元;

  6、殘疾用具費:_______________元;

  7、喪葬費:_______________元;

  8、被撫養人生活費:_______________元;

  9、交通費:_______________元;

  10、住宿費:_______________元;

  甲方 ___________

  乙方 ___________

  ____ 年 _____ 月 _____ 日

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