第1節(jié) 抗生素及其合理使用
一、 學(xué)習(xí)目標(biāo) 1.說明抗生素在控制感染性疾病等方面所起的重要作用。 2.簡述常用抗生素的作用機(jī)制。 3.列舉生活中不合理使用抗生素的實(shí)例，討論、分析濫用抗生素的危害。 4.認(rèn)同應(yīng)合理使用抗生素。 二、學(xué)習(xí)重點(diǎn)和難點(diǎn) 1.學(xué)習(xí)重點(diǎn) 生活中濫用抗生素的實(shí)例及濫用抗生素的危害。 合理使用抗生素。 2.教學(xué)難點(diǎn) 濫用抗生素的實(shí)例及濫用抗生素的危害。 三、學(xué)習(xí)策略 在日常生活中，抗生素的使用很普遍，因此這一節(jié)的內(nèi)容比較貼近學(xué)生的現(xiàn)實(shí)生活。教學(xué)中尤其要突出“從社會(huì)中來，到社會(huì)中去”的教材設(shè)計(jì)思想。具體建議如下： 關(guān)于抗生素在人類控制感染性疾病等方面所起的重要作用，既要講“史話”，還要講現(xiàn)實(shí)。在現(xiàn)實(shí)生活中，當(dāng)我們發(fā)生各種炎癥時(shí)，通常要使用相應(yīng)的抗生素。正是抗生素幫助我們治愈了多種疾病。教學(xué)中可以從“史話”說到現(xiàn)實(shí)；也可以從現(xiàn)實(shí)說起，再回顧歷史。 關(guān)于抗生素的作用機(jī)制，以及日常生活中不合理使用抗生素的資料分析，一定要調(diào)動(dòng)學(xué)生已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，可以聯(lián)系諸如細(xì)菌的正常結(jié)構(gòu)、蛋白質(zhì)的合成、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、自然選擇、食物鏈等相關(guān)內(nèi)容，以幫助學(xué)生深入理解上述問題。 關(guān)于抗生素的合理使用，可以結(jié)合上述資料分析，讓學(xué)生利用教材中的討論，從現(xiàn)實(shí)中存在的問題出發(fā)，得出正確的使用方法，而不應(yīng)直接灌輸給學(xué)生幾個(gè)條目。 四、參考答案 （一）思考與探究 2.下列使用抗生素的事例有可能是你或你的家人所經(jīng)歷過的事情，請分析其合理性，如果不合理，你認(rèn)為該怎樣做。 （1）甲患了輕微的普通感冒就立即使用抗生素進(jìn)行治療，他認(rèn)為早用抗生素治療可以更早地痊愈。 提示：輕微的普通感冒，不必使用抗生素治療，可選用一般的中、西治感冒藥品即可。早用抗生素治療，不僅“大材小用”，還會(huì)干擾體內(nèi)正常菌群，或造成耐藥菌株的增多。 （2）醫(yī)生給乙開了5天的抗生素藥物，乙吃了3天病情就已經(jīng)好轉(zhuǎn)，乙認(rèn)為繼續(xù)服用會(huì)傷害身體，于是就停止服用，并將這些藥物保留下來以備下次患相同的疾病時(shí)再使用。 提示：治療藥量的不足，會(huì)使體內(nèi)的致病菌不能完全清除，從而有利于耐藥菌群的出現(xiàn)。把藥留下來供下次使用也不合適。因?yàn)橄麓位疾r(shí)，癥狀與這一次相似，也不一定就是相同的致病菌造成的，所以這次的藥不一定就能對癥下藥。即使是對癥下藥了，乙本人也難以把握合適的用藥量。 （3）丙每次上醫(yī)院都要求醫(yī)生開最好的抗生素藥物，他認(rèn)為好的抗生素藥物有利于自己的病情更快地緩解。 提示：最對癥的藥才是合適的藥。許多人誤認(rèn)為最新的藥就是最好的藥，本答案主要針對這種誤 解。如果一開始就使用最新的抗生素藥物，會(huì)加快病菌出現(xiàn)對新藥的抗藥性，使得病菌在與人類研制新藥的斗爭中處于領(lǐng)先位置。等到機(jī)體遇到用一般抗生素難以對 抗的病菌感染時(shí)，即使使用最新的抗生素也難以達(dá)到治療的目的。 （4）丁每次生病都是上藥店購買認(rèn)為適合病情的抗生素藥物，而且每次都是選擇廣譜抗生素藥物，因?yàn)樗J(rèn)為這有利于殺死更多的病菌。 提示：應(yīng)該首選針對本病的抗生素。從使細(xì)菌產(chǎn)生抗藥性來說，廣譜抗生素影響更廣。 3.有一個(gè)乳制品生產(chǎn)廠在制作酸奶的過程中，發(fā)現(xiàn)有一批從某地收購的牛奶，幾乎無法發(fā)酵。請分析其原因。 提示：在飼養(yǎng)過程中，奶牛比較容易出現(xiàn)乳房炎癥。生產(chǎn)這批牛奶的奶牛，很可能使用了用以治療或者預(yù)防炎癥的抗生素，它殘留于牛奶中，影響了乳酸菌發(fā)酵生成酸奶。 （二）資料分析 1.病還沒好就停止用藥，體內(nèi)還有一部分病菌沒有被殺死。保留下來的病菌可能會(huì)有什么特點(diǎn)？如果以后由這樣的病菌引起類似的疾病，再用同樣的藥還那么有效嗎？ 答：保留下來的病菌可能會(huì)產(chǎn)生抗藥性。因此當(dāng)由這些具有抗藥性的病菌引起類似的疾病時(shí)，再用同樣的藥來治療就不會(huì)那么有效了。 2.即使不考慮是否能對癥下藥，自己直接去藥店購買抗生素使用，可能還會(huì)留下哪些隱患？ 答：可能會(huì)出現(xiàn)藥量不足或藥量過大，從而有利于耐藥菌群出現(xiàn)；或影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、造成體內(nèi)正常菌群失調(diào)，導(dǎo)致其他疾病發(fā)生。 3.資料3、4所列舉的現(xiàn)象，在日常生活中并不少見。這些做法對人類健康會(huì)有哪些危害？ 答：濫用抗生素會(huì)造成環(huán)境中耐藥菌株增多。此外，農(nóng)作物和禽畜體內(nèi)殘留的抗生素還有可能通過食物鏈進(jìn)入人體，影響人體健康。 （三）討論 1.說明書上主要有哪幾項(xiàng)內(nèi)容？ 答：一般應(yīng)包括成分、適應(yīng)癥、用法、用量、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、禁忌、產(chǎn)品批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠家等項(xiàng)目。 3.該種抗生素有哪些使用注意事項(xiàng)？你認(rèn)為最重要的注意事項(xiàng)是什么？ 提示：最重要的使用注意事項(xiàng)應(yīng)該是遵醫(yī)囑用藥。 （四）旁欄思考題 有人說：抗生素的濫用，可能意味著抗生素時(shí)代的結(jié)束。你以為如何？ 提示：可以這么說。 （五）到社會(huì)中去 3.只要自己合理使用抗生素就可以保障健康嗎？社會(huì)中還有哪些濫用抗生素的現(xiàn)象？你能為此做些什么呢？ 提示：只是自己做到合理使用抗生素并不一定能保障健康。我們生活的社會(huì)，是由許多相互聯(lián)系的人構(gòu)成的，我們每一個(gè)人都與其他人息息相關(guān)。如果周圍的人不能合理使用抗生素，也會(huì)影響我們自己的健康。 社會(huì)中其他的濫用抗生素的現(xiàn)象，可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況舉例。 我們應(yīng)該積極向親友、周圍的人宣傳合理使用抗生素的基本原則。 五、參考資料 1.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)模式──循證醫(yī)學(xué)簡介 司法部門打擊犯罪需要依靠可靠的證據(jù)。與此相似，在現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，如何獲得最好的證據(jù)也至關(guān)重要。 20世紀(jì)80年代以前，臨床醫(yī)學(xué)基本上是一種經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)。在實(shí)踐中，醫(yī)生是根據(jù)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)，以高年資醫(yī)生的指導(dǎo)，以及教科書與醫(yī)學(xué)刊物上零星的研究報(bào)告為依據(jù)處理病人的，而往往忽略最新的臨床研究結(jié)果，即忽略知識(shí)的更新而輕信權(quán)威專家的意見，因而往往會(huì)作出錯(cuò)誤的臨床決策。對某一療法的評(píng)價(jià)，往往是重視短期效果，而對其后有可能產(chǎn)生的重大疾病（如中風(fēng)、心肌梗死等）的發(fā)生率及死亡率等遠(yuǎn)期效果則關(guān)心不夠。 1992年，一種與此不同的醫(yī)學(xué)模式──循證醫(yī)學(xué)，在經(jīng)過十幾年的探索后誕生了。在此后幾年中，循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速、日趨成熟。 循證醫(yī)學(xué)就是以現(xiàn)有最好的臨床研究結(jié)果為依據(jù)，制定診斷和治療方案，以取得最佳治療效果。其本質(zhì)是醫(yī)生在采集病史和對病人進(jìn)行詳細(xì)的身體檢查的基礎(chǔ)上，根據(jù)診治中的具體問題，進(jìn)行有效的文獻(xiàn)查詢，找到正確可行的方案，作出診治決策。當(dāng)然，醫(yī)生的 臨床決策還需被病人接受，并進(jìn)行合作才能發(fā)揮最佳效果。因此，醫(yī)生和患者間平等友好的合作關(guān)系也是成功實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵因素。簡言之，循證醫(yī)學(xué)是將最好的臨床研究證據(jù)，醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和病人的合作三者緊密結(jié)合，從而產(chǎn)生最好的治療效果。治療過程結(jié)束后，還要進(jìn)行追蹤和再評(píng)估，以修正錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)更好的治療方法。 看來，找到最佳證據(jù)是重要的一環(huán)。那么，什么是最佳證據(jù)呢？ 假如要檢測某一藥物或療法對某一疾病的治療效果，就需要幾千，甚至幾萬名患者的參與和多家醫(yī)院的協(xié)作。研究中，需要將參與者隨機(jī)地分配至實(shí)驗(yàn)組和對照組，參與研究的醫(yī)生并不了解某個(gè)具體病人究竟屬于實(shí)驗(yàn)組還是對照組，患者也不知道服用的是某藥物 還是對照藥物。研究中，既要觀察近期臨床指標(biāo)，還要以壽命，總死亡率、致殘率，嚴(yán)重腦、心、肺和腎疾病的發(fā)生率，生活質(zhì)量和效益成本比作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此，此種研究大多需要持續(xù)數(shù)年，甚至十幾年。由于研究組和對照組是在同一時(shí)期比較，而且實(shí)驗(yàn)研究的條件和環(huán)境都保持一致，這就增加了實(shí)驗(yàn)的可比性，排除了干擾因素，得出的結(jié)論可靠和具有說服力。最后，還需將這些合格的單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行分類、歸納，經(jīng)過綜合分析后可成為更為可靠的證據(jù)。 十幾年來，利用類似這樣的研究發(fā)現(xiàn)，一些理論上應(yīng)該有效的療法，實(shí)際上卻無效或弊大于利。例如，研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多年的治療心衰的洋地黃類藥物，并不能延長心衰病人的壽命；常用的i類抗心律失常藥，雖然可暫時(shí)恢復(fù)正常心率，卻可導(dǎo)致死亡率的上升。 相反，另一些以前被認(rèn)為是無效的治療方法卻被證明效果極佳。例如，藥理上已證明了某種β受體阻斷劑對血糖代謝有不良作用，但研究發(fā)現(xiàn)，此藥卻能明顯降低糖尿病并發(fā)心梗病人的總死亡率和再度梗死率。 1993年開通的世界范圍內(nèi)循證醫(yī)學(xué)協(xié)作網(wǎng)，可以幫助人們查閱到可靠的臨床研究證據(jù)，已在發(fā)達(dá)國家發(fā)揮出多方面的作用。例如，英國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就是根據(jù)這一系統(tǒng)，改變了 對急性哮喘病的治療，使每位病人一年可節(jié)省數(shù)千英鎊費(fèi)用；在丹麥，一份關(guān)于孕婦例行超聲檢查的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，使丹麥衛(wèi)生委員取消了對孕婦進(jìn)行例行超聲波檢查的決定，為個(gè)人和國家節(jié)省了不必要的開支。 循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)并非偶然，它是社會(huì)發(fā)展和科技進(jìn)步的必然結(jié)果，充分體現(xiàn)了以病人的利益為核心的人文精神。循證醫(yī)學(xué)可對醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定，以及應(yīng)對重大疾病發(fā)生時(shí)的策略起關(guān)鍵性的作用，能產(chǎn)生重大的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益。事實(shí)上，循證醫(yī)學(xué)模式的采用，并不需要對醫(yī)療資源作過大的調(diào)整，投入少量經(jīng)費(fèi)就可獲得明顯的臨床實(shí)用效果。循證醫(yī)學(xué)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)，可以與人類基因組計(jì)劃相當(dāng)，因而它與疫苗、 醫(yī)學(xué)影像學(xué)并列為20世紀(jì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最偉大的成就。 目前，我國臨床醫(yī)學(xué)還多以傳統(tǒng)模式的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，循證醫(yī)學(xué)在臨床診治中的應(yīng)用和科研等方面非常薄弱。要趕上國際先進(jìn)水平，縮小與發(fā)達(dá)國家的差距，提高循證醫(yī)學(xué)的水平，尚需國內(nèi)醫(yī)學(xué)界和行政管理部門共同努力。 2.細(xì)菌致病的機(jī)理是什么？ 主要從以下兩點(diǎn)進(jìn)行說明。 （1）毒力因子（toxic factor），即細(xì)菌的致病物質(zhì)細(xì)菌通過菌毛（pili,fimbriae）和非菌毛黏附物質(zhì)（afimbrial adhesin）,如脂磷壁酸等實(shí)現(xiàn)細(xì)菌與宿主的接觸，完成感染的第一步。然后依靠莢膜和微莢膜抗吞噬細(xì)胞吞噬、抗體液中殺菌物質(zhì)的破壞，抵抗并突破宿主的免疫防御功能，再通過釋放侵襲性胞外酶的協(xié)助，實(shí)現(xiàn)其在體內(nèi)的迅速繁殖。最后細(xì)菌在立足、定居、生長繁殖過程中，合成并釋放多種毒性物質(zhì)──毒素，引起某種疾病。菌體表面結(jié)構(gòu)和毒素都是重要的毒力因子。 （2）細(xì)菌侵入機(jī)體的數(shù)量和途徑 引起感染的細(xì)菌數(shù)量取決于病原菌的毒力強(qiáng)弱和機(jī)體免疫力的高低。一般情況下，細(xì)菌毒力越強(qiáng)，機(jī)體免疫力越低，引起感染需要的細(xì)菌越少。另外，有一定毒力和足夠數(shù)量的細(xì)菌，還需從適當(dāng)?shù)牟课磺秩霗C(jī)體才可引起感染。 細(xì)菌就是憑借這些有利于自身繁殖并與宿主免疫系統(tǒng)抗衡的特殊結(jié)構(gòu)，借助外部有利的條件，例如足夠數(shù)量、機(jī)體免疫力低下等，最后通過分泌毒素等方式，引起相應(yīng)的病理變化而導(dǎo)致疾病的。 3.常用的抗生素是什么化學(xué)物質(zhì)？ 目前常用抗生素可以根據(jù)其化學(xué)結(jié)構(gòu)分為以下幾類： β內(nèi)酰胺類抗生素：分子中含有β內(nèi)酰胺環(huán)，如青霉素類。 氨基糖甙類抗生素：具有氨基糖以甙鍵與氨基環(huán)乙醇相結(jié)合，如鏈霉素。 四環(huán)類抗生素：含四環(huán)稠環(huán)基本結(jié)構(gòu)，如四環(huán)素。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：以大環(huán)內(nèi)酯為基本骨架，如紅霉素。 抗癌抗生素 （蒽環(huán)類抗生素）： 為7，8，9，10-四氫-5，12丁省醌衍生物為配基，并在7位或10位通過甙鍵與一個(gè)或幾個(gè)糖或氨基糖結(jié)合，如柔紅霉素。 多肽類：含肽鍵，如桿菌肽。 其他：結(jié)構(gòu)不同但尚未形成系列的抗生素，如新生霉素。 4.真菌產(chǎn)生抗生素對其本身的意義是什么？ 抗生素是真菌正常代謝過程中產(chǎn)生的一種次級(jí)代謝產(chǎn)物。產(chǎn)生抗生素是真菌的一種自身防御性反應(yīng)。真菌產(chǎn)生的抗生素可以抑制或殺死對其敏感的細(xì)菌，從而使外界的生存環(huán)境更有利于自身的生長和繁殖。 5.人體內(nèi)的共生菌群能否產(chǎn)生抗生素？ 在人體內(nèi)定居有正常共生菌群。一般情況下，它們對人體有益無害。正常菌群各成員之間彼此相互依賴，又相互制約，處于一種相對平衡的狀態(tài)。抗生素是微生物的次級(jí)代謝產(chǎn)物，多為小分子化合物，對產(chǎn)生菌自身生長沒有明顯的需要，而對其敏感的微生物則有抑制或殺滅作用。在人體內(nèi)的共生菌群不產(chǎn)生針對共生菌群中其他微生物具有抑制或殺滅作用的抗生素。 6.目前抗生素的工業(yè)生產(chǎn)有哪些方式？ 抗生素的工業(yè)生產(chǎn)方式主要分為以下幾種。 （1）微生物發(fā)酵工藝：抗生素的工業(yè)生產(chǎn)主要是微生物發(fā)酵法。即由微生物產(chǎn)生并從代謝產(chǎn)物中分離獲得。 （2）基因工程菌發(fā)酵工藝:利用基因重組技術(shù)構(gòu)建基因工程菌，通過基因工程菌，將所帶外源基因進(jìn)行高效表達(dá)，獲得大量的外源基因產(chǎn)物，以此獲得大量的抗生素。 （3）對抗生素產(chǎn)生菌進(jìn)行誘變處理后，產(chǎn)生新的抗生素。這種方法得到的抗生素發(fā)酵水平遠(yuǎn)高于野生菌株，更易于工業(yè)生產(chǎn)。 （4）利用結(jié)構(gòu)改造的方法，改變抗生素分子中某些基團(tuán)，以獲得較高抗菌活性和較低副反應(yīng)的新衍生物，即半合成抗生素。 （5）化學(xué)合成法：了解抗生素的化學(xué)結(jié)構(gòu)后，用化學(xué)合成的辦法合成抗生素。如氯霉素就可以化學(xué)合成。w.w.w.k.s.5.u.c.o.m